Физическая реабилитация при ишемической болезнью сердца

2

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сочинский государственный университет»

Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сочинский государственный университет» в г. Нижний Новгород Нижегородской области

Факультет Туризма и физической культуры

Кафедра Адаптивной физической культуры

НАЗАРЫЧЕВА ИРИНА КОНСТАНТИНОВНА

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ  ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Выпускная квалификационная работа

По специальности 032102

«Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья

(Адаптивная физическая культура)»

Студентка

64-08 группы очно-заочной

формы обучения              __________________              Назарычева Ирина Константиновна

Научный руководитель:

к.м.н., доцент                                          ___________________              Судонина Маргарита Леонидовна

Работа допущена к защите:

зав. кафедрой АФК

к.м.н., доцент                                          ___________________              Каулина Елена Михайловна

«____» _______ 20       г.

Нижний Новгород

2011

Список сокращений

АТФ                            –               аденозин-трифосфорная кислота

ВЭП                            –               велоэргометрическая проба

ГНИЦ              –               государственный научно-исследовательский центр

И.п.                            –               исходное положение

ИБС                            –              ишемическая болезнь сердца

ЛГ                            –               лечебная гимнастика

ЛФ                            –               лечебная физкультура

ЛФК                             –               лечебная физическая культура

ПД                             –              пульсовое давление

ССЗ                            –              сердечно сосудистое заболевание

ССС                             –               сердечно-сосудистая система

ФК                             –               функциональный класс

ФН                             –               физическая нагрузка

ФР                            –               физическая реабилитация

Введение

Актуальность: Ишемическая болезнь сердца (ИБС)  – это хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы, вследствие поражения коронарных артерий [8].

Ишемия сердца развивается при несоответствии потребностей сердечной мышцы в кислороде и возможностями его доставки по измененным сосудам сердца – коронарным артериям [17].

ИБС является основной причиной смерти во всех индустриально развитых странах. В структуре смертности от сердечно ­- сосудистых заболеваний доминируют ИБС и мозговой инсульт, на долю кото­рых приходится 90% смертей.

По данным ГНИЦ профилактической медицины в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Как показало международное исследование, проведенное в 2002 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Данные ГНИЦ профилактической медицины свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует [10].

В популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным [8,10].

ИБС остается одной из важнейших проблем современной медицины и общество несет большие потери, связанные с инвалидностью и смертностью от этого заболевания.

В последние годы кардиология достигла значи­тельных успехов в совершенствовании научных исследова­ний, разработке принципиально новых методов диагности­ки, создании медикаментозных препаратов, в развитии сердечной хирургии, внедрении эпидемиологи­ческих методов исследования. Разработка мероприятий по снижению последствий хронических заболеваний сердца и сосудов является одной из задач реабилитации, призван­ной уменьшить физиологические, социальные и психоло­гические последствия сердечно - сосудистых заболеваний [25, 30].

Реабилитация при ишемической болезни сердца предполагает неукоснительное соблюдение всех предписаний лечащего врача. Реабилитация при ишемической болезни сердца  направлена на достижение оптимальных условий качества жизни пациента. Наиболее  важной частью кардиореабилитации является лечебная гимнастика, занятия физическими упражнениями, которые тренируют сердечную мышцу, сосуды сердца. Занятия лечебной физической культурой ведут к снижению в крови уровня холестерина, снижению высокого артериального давления, избыточной массы тела и уменьшают риск возникновения стресса [21].

Гипотеза. Предполагается, что использование комплекса средств лечебной физической культуры (физические упражнения, физиотерапия, массаж) способствует повышению уровня физической работоспособности организма человека, страдающих ишемической болезнью сердца.

Объектами исследования являются больные ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II функционального класса в возрасте 45-55 лет.

Предметом исследования является процесс влияния средств лечебной физической культуре (физические упражнения, физиотерапия, массаж) на уровень физической работоспособности организма больных ишемической болезнью сердца.

Цель исследования: показать эффективность средств лечебной физической культуры для повышения физической работоспособности организма больных ишемической болезнью сердца.

Задачи, поставленные в исследовании, можно представить как:

1.      Изучение состояния вопроса о проблеме реабилитации больных ишемической болезнью сердца, стенокардией II функционального класса.

2.      Подобрать и применить комплекс средств лечебной физической культуры в реабилитации больных ишемической болезнью сердца.

3.      Оценить эффективность комплекса средств лечебной физической культуры в повышении физической работоспособности.

Практическая значимость. Подобранный и апробированный комплекс средств лечебной физической культуры может быть использован в стационарах, амбулаториях, санаториях.

Положение, выносимое на защиту: Применение комплекса средств лечебной физической культуры (физические упражнения, физиотерапия, массаж) способствует повышению физической работоспособности организма больного ишемической болезнью сердца.

              Структура работы. Выпускная квалификационная работа состоит из введения; основной части, состоящей из 3-х глав; заключения; выводов; списка литературы, приложений.

Во введении рассматривается актуальность выбранной темы исследования и важность научных исследований в этом направлении. Определены гипотеза, объект, предмет, цели, задачи исследования, практическая значимость и положение, выносимое на защиту.

В первой главе рассматриваются причины возникновения заболевания и методы реабилитации. Раскрывает взгляды различных авторов научных книг и трудов на проблему развития и реабилитации при ИБС.

Во второй главе представлены: характеристика группы исследования, дифференцированные программы тренирующей терапии больных ИБС, методик проведения тренировок и дозирование нагрузок на различных этапах реабилитации для разных групп пациентов. Определены методы оценки эффективности проведенного исследования. Описан метод статистической обработки результатов, полученных в ходе исследования.

В третьей главе представлены результаты исследования и проведено их обсуждение. Проведена статистическая обработка полученных результатов для определения их достоверности.

В заключении подведен общий итог проведенного исследования и сделаны выводы о его эффективности.

В приложениях представлены комплексы ЛГ, использованные в исследовании.

Работа изложена на   50 страницах, содержащая: введение, основную часть, которая состоит и з 2-х глав, заключения и приложений, а так же  содержит  8  таблиц и  7   рисунков, список литературы содержит  35 отечественных источников.

Глава 1. Обзор литературы по проблеме исследования: физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца

1.1.      Ишемическая болезнь сердца - этиология, патогенез, классификация, клиническая картина

ИБС представляет собой острое  или хроническое заболевание сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах. Однако не всякую патологию венечных сосудов сердца, дающую типичную картину коронарной недостаточности (стенокар­дия, инфаркт миокарда), считают ИБС. ИБС – это нарушение доставки крови к миокарду в связи с атеросклерозом венечных сосудов сердца [10, 17].

ИБС имеет следующие формы:

        Стенокардию;

        Инфаркт миокарда;

        Острую коронарную недостаточность, одним из типичных признаков которой является внезапная смерть на фоне коронарного атеросклероза;

        Безболевая форма, которая проявляется недостаточностью крово­обращения или нарушения ритма сердца [10, 32].

В основе этого заболевания находятся нарушения снабжения сердечной мышцы кислородом и другими питательными веществами вследствие недостаточного кровотока. Наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз. Отложение атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах приводит к их частичной закупорке, а следовательно, к тому, что в сердечную мышцу не может поступить достаточное количество крови. Гипер­тоническая болезнь способствует более быстрому развитию атероскле­роза и спазма коронарных артерий сердца и поэтому является основной причиной развития ИБС. Предрасполагающим факто­ром к возникновению ИБС является также сахарный диабет, который способствует развитие атеросклероза, в следствие нарушение обмена белков и липидов.

Курение также играет рожь в развитии ИБС. При курении развивается спазм венечных сосудов, а так же повышается свертываемость крови, что способствует  возникновение тромбоза измененных коронарных сосудов. Определенное значение имеет генетические факторы. Установлено, что если родители страдают ИБС, то у их де­тей она встречается в 4 раза чаще, чем у лиц, родители которых здоровы. Гиперхолестеринемия в значительной мере  повышают вероят­ность возникновения  ИБС, поскольку является  одним из важных  факторов, способствующих развитию атеросклероза вообще и коронарных сосудов в частности. При ожирении ИБС встречается в несколько раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. У больных с ожирением по­вышено количество холестерина в крови, кроме того эти больные ведут малоподвижный образ жизни, что также способствует развитию атеросклероза и ИБС [28, 32].

Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение в виду особенностей клинических проявлений, прогноза и элементов терапевтической тактики.

На сегодняшний день существует современная классификация. Это — классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ. [14].

        Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

        Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

        Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

        Стенокардия

        Стенокардия напряжения

        Впервые возникшая стенокардия напряжения

        Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса от I  до IV

        Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)

        Вазоспастическая стенокардия

        Инфаркт миокарда

        Постинфарктный кардиосклероз

        Нарушения сердечного ритма

        Сердечная недостаточность

Распознание стенокардии является надежным путем диагностики ИБС, а оценка частоты и тяжести приступов стенокардии и их зависимости от уровня физической активности позволяет оценить функциональное состояние коронарного кровообращения и миокарда. Уже на амбулаторном этапе обследования больного, опираясь лишь на детальный расспрос о жалобах больного и анамнез, не прибегая к сложным и дорогостоящим методам исследования, 60% больных можно правильно поставить диагноз ИБС [14].

Приступ стенокардии может проявляться в разнообразных формах.

Характер болевых ощущений заслуживает специального рассмотрения. Больные описывают приступ стенокардии как боль режущую, давящую, как бы обжигающую сердце, сжимающую горло. Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще начинается за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она начинается слева около грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известна иррадиация ангинозных болей в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказываться зона иррадиации боли [8, 10].

Хотя иррадиация болевых ощущений - важный признак стенокардии, ее наличие не обязательно для установления диагноза.

Важное значение имеет жест больного, который иногда может сказать врачу больше, чем словесное описание болевых ощущений в грудной клетке.

Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь.

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Чаще приступ стенокардии продолжается 2-5 минут и реже длится до 10 минут. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин.

Важнейший признак стенокардии - появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1– 2 минуты после уменьшения нагрузки [8, 27].

Таким образом, связь возникновения болей с физической нагрузкой является одним из важнейших признаков классической стенокардии напряжения. Для ангинозного приступа характерно провоцирование его на морозе или на холодном ветру, что особенно часто наблюдается утром при выходе из дома.

Приступ стенокардии обычно облегчается нитроглицерином. Под его влиянием ощущения загрудинного дискомфорта проходят полностью или частично [32].

Стенокардия – клинический синдром, обусловленный кратковременной недостаточностью кровоснабжения сердца, провоцируется чаще эмоциональным стрессом или физическим напряжением и устраняется в покое или после приема нитроглицерина. Основной признак стенокардии – боль, которая локализуется за грудиной, носит сжимающий характер, а также характерна своеобразная иррадиация боли – боль отдает в левую руку, левое плечо, в нижнюю челюсть, в шею, правое плече, левую лопатку, в верхнюю часть живота. Боль может сопровождаться чувством страха смерти. Впервые возникший приступ стенокардии у человека, который был здоров и не ощущал болевых ощущений в области сердца, является показанием к госпитализации. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей возникают при физической нагрузке, и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например во время сна [27].

Выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов и нестабильную стенокардию.

Стабильная стенокардия – относительно одинаковые болевые приступы возникают в более или менее идентичных условиях. Стабильная стенокардия напряжения подразделяется на IV клинико-функционального класса.

К I функциональному классу относят больных с редкими приступами стенокардии, возникающие при чрезмерных физических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения.

Ко  II функциональному классу – с редкими приступами стенокардии напряжения (при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе.

К III функциональному классу – с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках, недостаточностью кровообращения II-а  степени, нарушениями сердечного ритма.

К IV функциональному классу – с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения II-б степени. Больные IV ФК не подлежат реабилитации в поликлинике, им показано лечение и реабилитация в больнице [14].

Нестабильная стенокардия объединяет синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти. Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда.

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов [14].

Классификация нестабильной стенокардии Браунвальда

Стенокардия напряжения делится на функциональные классы в зависимости от нагрузки, при которой возникает боль в груди:

I функциональный класс – боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, т.е. для возникновения боли требуются не привычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей и т.д.

II функциональный класс – боль возникает при повышенной физической нагрузке, т.е. привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба и т.д.

III функциональный класс – боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.

IV функциональный класс – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.

Впервые возникшая стенокардия в течение 4-8 недель с момента первого болевого приступа.

Прогрессирующая стенокардия – болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается устойчивость к нагрузке и стенокардия переходит в более высокий ФК, вплоть до появления стенокардии покоя.

Постинфарктная стенокардия – появление вновь или усиление ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель после перенесенного инфаркта миокарда.

Спонтанная, вариантная (стенокардия Принцметала) – чаще наблюдается в молодом возрасте. Приступы возникают в покое, нередко во время сна. Исчезновению боли может помочь переход в вертикальное положение или определенная физическая активность. Болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает сильной и продолжительной (до 20 минут и более) [10, 14].

Стенокардию необходимо отличать от болей в области сердца другого происхождения. Они могут наблюдаться при других заболеваниях сердца        (порках сердца), при невротических реакциях, шейном остеохондрозе, межреберной невралгии.

Для идентификации стенокардической  боли используются следующие принципы: боль носит характер приступа, имеет отчетливое начало и конец, возникает при определенных обстоятельствах, чаще – после физических и психоэмоциональных нагрузок, боль прекращается через 1– 3 мин. после приема нитроглицерина под язык.

Прогноз при стенокардии в случае отсутствия осложнений благоприятный.

1.2. Использование  средств лечебной физической культуры в реабилитации при ишемической болезни сердца

Отличительная особенность ЛФК по сравнению с другими методами лечения и реабилитации заключается в том, что она использует в качестве основного средства физические упражнения – мощный стимулятор жизненных функций организма [13].

1.2.1. Применение физических упражнений при ишемической болезни сердца

Физические упражнения основное средство ЛФК. При правильном использовании физических упражнений достигается положительный эффект. Но физические упражнения не безразличный фактор для больного человека, и неправильное применение их может вызвать отрицательную реакцию. Для более целесообразного использования физических упражнений необходим всесторонний учёт динамики клинической картины заболевания и приспособленности больного к физической нагрузке[13].

При реабилитации больных ИБС наряду с урегулированием режима труда, отдыха и питания, применением различных медикаментозных и других средств используют и лечебную физкультуру. Из форм лечебной физкультуры наибольшее применение имеют ЛГ и дозированные прогулки.

Применение физических упражнений при ССЗ позволяет использовать  все 4 механизма их лечебного действия: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций. При многих заболеваниях ССС ограничивается двигательный режим больного. Больной угнетен, «погружен в болезнь», в центральной нервной системе преобладают тормозные процессы. Физические упражнения при ИБС нормализуют состояние функции нервной системы, сдвиги в которой являются основной причиной развития приступа; они ликвидируют преобладание тормозного процесса в коре головного мозга, боязнь движений, уменьшают реактивность нервной системы и способствуют выработке ценных качеств — самообладания, выдержки, играющих важную роль в профилактике приступа [1, 34].

Физические упражнения имеют важное значение для оказания общего тонизирующего воздействия. Улучшение функций всех органов и систем под воздействием физических упражнений предупреждает осложнения, активизирует защитные силы организма и ускоряет выздоровление. Улучшается психоэмоциональное состояние больного [34].

Физические упражнения улучшают трофические процессы в сердце и во всем организме. Они увеличивают кровоснабжение сердца за счет усиления венечного кровотока, раскрытия резервных капилляров и развития коллатералей, активизируют обмен веществ. Все это стимулирует восстановительные процессы в миокарде, повышает его сократительную способность. Физические упражнения улучшают и общий обмен в организме, снижают содержание холестерина в крови, задерживая развитие атеросклероза.

Физические упражнения влияют и на состояние сердечной мышцы, улучшая использование глюкозы и кислорода, что приводит к укреплению миокарда. Физические упражнения, при которых повышается утилизация кислорода тканями, способствуют и уменьшению запроса сердечной мышцы в кислороде, что важно при стенокардии покоя, когда из-за коронаросклероза  кровоснабжение сердца уменьшено. Кроме того, физические упражнения способствуют расширению венечных сосудов, предупреждают дальнейшее прогрессирование коронаросклероза, что предохраняет больного от раннего появления инфаркта миокарда [9, 25].

Физические упражнения имеют большое значение для профилактики заболеваний ССС, так как восполняют недостаток двигательной активности современного человека.  Физические упражнения повышают приспособительные возможности организма, его сопротивляемость к различным стрессовым воздействиям, давая психическую разрядку и улучшая эмоциональное состояние. Занятия физическими упражнениями развивают  физиологические функции и двигательные способности, повышая умственную и физическую работоспособность [25].

В первые 7—10 дней после приступа стенокардии больному должен быть предоставлен покой. При исключении инфаркта миокарда можно начинать ЛГ. При стенокардии напряжения лечебную гимнастику можно применять при ослаблении и урежении приступов. При стенокардии покоя ЛГ целесообразнее вводить в лечебный комплекс после прекращения приступов [16].

При рефлекторной форме стенокардии ЛГ наиболее эффективна после излечения основного заболевания. Появление при первых занятиях лечебной гимнастикой легких болевых ощущений в области сердца, по– видимому, связанных с незначительным сужением венечных сосудов, не требует прекращения занятий; следует только уменьшить физическую нагрузку [8, 19, 34].

Утренняя гигиеническая гимнастика способствует включению организма в активную деятельность после сна, повышает его сопротивляемость к неблагоприятным факторам окружающей среды, расширяет функциональные возможности жизненных функций организма, улучшает деятельность многих систем и органов (Приложение 5).

              У больных ИБС утренняя гигиеническая гимнастика проводится в любом исходном положении, чаще стоя, и начинается с ходьбы по комнате или на месте. Продолжительность гимнастики 12– 15 минут, количество упражнений 15-18, число повторений 6-8 [2, 22].