Когнитивно -бихевиоральное направление в психологическом консультировании

Департамент образования и науки

Ханты-Мансийского Автономного Округа-Югры

Сургутский Государственный Педагогический

Университет

 

 

 

Когнитивно -бихевиоральное направление в психологическом консультировании.

      

 

 

 

 

                                                          Выполнили: Кишмахова А.М., Абдалиева М.И

                                                          Проверил:  к.пс.н.,доцент  Майстренко В.И.

                                                        

 

 

 

 

 

 

Сургут

2014

Содержание

1. Положения когнитивного подхода в консультировании.

2. Иррациональные убеждения.

3. Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики.

4. Нервно-мышечная (прогрессивная) релаксация по Джекобсону.

5.Различия деффензивного, агрессивного и уверенного поведения.

6.Роль и позиция психотерапевта.

7.Рационально-эмоциональная  психотерапия.

8.Основные направления поведенческой психотерапии.

9.Приобретение позитивных  навыков.

10.Спектр применения поведенческой  психотерапии при работе с  детьми, подростками и юношеством.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Слайд 3.

Когнитивно-бихевиоральное направление изучает, как воспринимает ситуацию и мыслит человек, помогает выработать человеку более реалистичный взгляд на происходящее и отсюда более адекватное поведение. Человек строит свое поведение на основании своих представлений о происходящем. То, как человек видит себя, людей и жизнь, зависит от его способа мышления, а его мышление - от того, как человека научили мыслить. Когда человек использует негативное, неэфективное или неадекватное мышление, он имеет ошибочные или неэффективные представления и отсюда - ошибочное или неэффективное поведение и вытекающие из этого проблемы. В когнитивно-бихевиоральном направлении человека не лечат, а учат лучшему мышлению, которое дает лучшую жизнь.

Слайд 4.

Когнитивно-бихевиоральное направление сложилось из двух, ранее отличных друг от друга, подходов. Коротко о них:

Поведенческий подход (бихевиоральная терапия).

Суть этого подхода, восходящего к теориям И. П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации.

Когнитивный подход (рациональная терапия).

Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному - к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает "негативные познавательные схемы", что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ.

Слайд 5.

Положения когнитивного подхода в консультировании.

1. Способ структурирования  индивидом ситуаций определяет  его поведение и чувства, и  центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, которая реализуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это влечет девиации в поведении, усиливая расстройства вплоть до психической патологии.

2. Причиной аффективной  патологии является сильное преувеличение  нормальной эмоции, возникающее  вследствие неверной интерпретации, что может быть мотивировано  различными факторами. Например:

Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.

Эйфория – ощущение или ожидание приобретения.

Тревога – угроза физическому, физиологическому или психологическому благополучию.

Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.

3. Индивидуальные различия, зависимые от прошлого травматического  опыта, как к примеру, ситуация  длительного пребывания в замкнутом  пространстве и/или биологической  предрасположенности (конституциональный  фактор).

4. Нормальная деятельность  когнитивной организации тормозится  под влиянием стресса. Возникают  экстремистские суждения, проблемное  мышление, нарушается концентрация  внимания и проч.

5. Психопатологические синдромы (депрессия, тревожные расстройства  и проч.) состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующим тот или иной синдром. Примеры: депрессия – утрата, тревожное расстройство – угроза или опасность и т. п.

6. Напряженное взаимодействие  с другими людьми порождает  замкнутый круг неадаптивных когниций.

Слайд 6.

Иррациональные убеждения ведут к возникновению эмоциональных проблем. Наиболее важные из них — это убеждения в том, что человеку необходимы одобрение и любовь со стороны всех, с кем ему так или иначе приходится считаться, и убеждение в том, что человек, состоявшийся как личность, должен всегда вести себя адекватно, быть со всеми компетентным, а также быть способным всегда добиваться решения любых стоящих перед ним задач.

Слайд 7

Признаки иррационального суждения:

• Неистинность. Например: «Я не переживу, если не сдам экзамен».
• Категоричность. Например: «Я должен...», «Мне должны...», «Мир должен...».
• Связь с сильными эмоциональными проявлениями: бурные слезы или смех, яростный гнев и т. п.
• Неэффективность (не помогает достичь цели).

Иначе говоря, иррациональные суждения:

1. Развиваются до катастрофических размеров, например: «Я не переживу...»
2. Включают элемент долженствования: «Я должен», «Я обязан», «Мне должны».
3. Включают элемент оценки: хорошо — плохо; правильно — неправильно.

А. Эллис представил связь между нашим мышлением, эмоциями и поведением следующим образом:

• Во-первых, мышление и эмоции связаны.
• Во-вторых, они связаны так тесно, что обычно сопровождают друг друга, действуя в круговороте отношений «причина и следствие», так что мышление превращается в эмоцию, а эмоция становится мыслью.
• В-третьих, и мышление, и эмоции имеют тенденцию принимать форму саморазговора или внутренних предложений, проговариваемых людьми про себя, которые, в свою очередь, являются или становятся их мыслями и эмоциями.

 

распространенные иррациональные суждения.

1. Меня должны любить и поддерживать те, кто мне небезразличен, а если нет — то это ужасно. (Ошибочность этого утверждения мы подробно обсудили выше.)
2. Когда люди поступают нечестно и плохо, они — омерзительные личности. (Здесь мы переносим оценку поступка на личность, в результате портим отношения с людьми, вместо того чтобы обсуждать возникшую проблему, говорить конкретно о ней, а не о качествах личности человека.)
3. Это ужасно, когда дела идут не так, как я хотел(а) бы. (Речь идет о непринятии человеком произошедшей с ним жизненной ситуации, о желании сразу получать удовольствие, о непереносимости отсрочки достижения желаемого результата.)
4. Мне следует быть осторожным и избегать в отношениях неопределенных ситуаций. (В основе суждения — страх познания нового, личных изменений и связанного с этим дискомфорта.)
5. Я ничего не стою, если не добиваюсь успехов всегда, когда мне этого хочется, или не всегда компетентен(а). (В основе лежат убеждения: «Я должен быть совершенным», «Я должен полностью контролировать ситуацию», что, конечно же, невозможно и ведет к повышению тревожности, возникновению у человека невроза.)
6. Мир должен быть честным и справедливым. (Претензии к миру обычно сопровождаются обидой или агрессией, которые разрушительно действуют на самого человека. Необходимо научиться принимать создавшиеся ситуации как потенциальные уроки и делать выводы, изменяясь внутренне.)
7. У меня не должно быть дискомфорта и боли. (Это суждение уже анализировалось нами.)
8. Я нуждаюсь в ком-то более сильном, чем я, чтобы на него положиться. (В основе лежит нежелание брать ответственность за свою жизнь на себя, несамостоятельность.)
9. Прошлое — причина моих сегодняшних проблем. (Раз проблема есть сегодня, значит, и причину нужно искать в настоящем и находить способы и возможность ее решить).

Слайд 8

Основные техники, используемые в подходе:

Диагностические (направленные на выявление иррациональных убеждений):

- Техника заполнения пустоты;

- Техника падающей стрелы.

Коррекционные (направленные на замену выявленных иррациональных убеждений рациональными):

- Техника Сократовский диалог;

- Техника "за" и "против";

- Когнитивный континуум;

- Поведенческий эксперимент;

- Техника десенсибилизации;

- Техника атаки стыда;

- Техника на принятие  риска;

- Техника использования  наград и наказаний;

- Декатастрофизация;

- Реструктурирование ранних  воспоминаний.

Слайд 9

Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение.

Название метода
Угашение	Отказ в подкреплении, следующий за несоответствующим поведением
Смена стимула	Изменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего поведение предшествующего стимула)
Наказание	Предоставление мягкого аверсивного стимула (aversio - отвращение), следующего после неадекватного поведения
Выключение позитивного подкрепления (тайм-аут)	Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного поведения
Сверхкоррекция	Пациент восполняет потерю и вносит дополнительную плату
Дифференцированное положительное подкрепление	Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемым
Постепенная подготовка к аверсивному стимулу (десенсибилизация)	Постепенное погружение в психотравмирующую ситуацию в состоянии безопасности и релаксации
Скрытое моделирование, реципрокная ингибиция	Представление в воображении избегаемого объекта и противоположного по вызываемой эмоции
Моделирование	Демонстрация поведения для копирования
Ролевая игра	Проигрывание соответствующего поведения, ситуации, конфликта с альтернативными вариантами

 

 

 

 

Методы, усиливающие поведение

Название метода	Описание
Позитивное подкрепление	Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением
Негативное подкрепление	Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением
Планируемое игнорирование	Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения
Жетонная система	Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штрафуется
Моделирование	Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверенного поведения	Уверенность обладает противообусловливающим характером пассивному поведению
Когнитивные методы	Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

Слайд 10

Нервно-мышечная (прогрессивная) релаксация по Джекобсону

Нервно - мышечная (прогрессивная) релаксация - это техника снижения нервно-мышечного напряжения, которая была разработана в 30-х годах прошлого столетия  чикагским врачом Эдмундом Джекобсоном (в другой транскрипции Якобсоном) и описана в его книге «Прогрессивная релаксация» (1929). Эта техника первоначально предназначалась для пациентов больниц, испытывавших напряжение. Джекобсон обратил внимание на то, что напряженные пациенты не могут быстро и в полной мере расслабиться. Это заметно, например, по таким признакам, как наморщенный лоб. Пытаясь избавиться от подобного остаточного мышечного напряжения, Джекобсон стал обучать своих пациентов упражнениям, в которых требовалось сначала напрячь определенную группу мышц, а затем расслабить ее, переходя от одной группы мышц к другой.

Таким образом, основной идеей здесь является получение более полного и конкретного ощущения напряжения и способность расслабить мышцы в случае возникновения этого напряжения. «Тот, кто сможет научиться расслабляться, при столкновении со стрессором получит возможность избрать наиболее верный способ реагирования. То есть вместо рефлексивной реакции можно просто остановиться, изучить природу угрозы, взвесить последствия возможных реакций и выбрать наиболее подходящую» (Э. Джекобсон).

Нервно-мышечная релаксация, начинается с одной группы мышц, затем к ней присоединяется другая, в то время как первая уже расслаблена, и так продолжается до тех пор, пока не достигается полного расслабления тела (именно поэтому эту технику еще иногда называют прогрессивной). Начинается она с мышц конечностей - рук и ног, постепенно продвигается к центру - голове и туловищу. Расслабление сознания в данном случае достигается через расслабление тела.

Как и всеми другими техниками релаксации, нервно – мышечной релаксацией необходимо заниматься регулярно. Результаты нервно – мышечной релаксации проявятся ярче после того, как вы приобретете достаточное количество опыта применения этой техники.

 

Слайд 11

Различие неуверенного, агрессивного и уверенного поведения 

Поведение	Действие	Невербальное поведение
Неуверенное	Не показывать другим, в чем состоят Ваши права. Выглядеть нервным. Выполнять желания каждого. Позволить другим делать вещи, которые Вам не нравятся	Демонстрация неуверенной позы, отсутствие контакта глазами
Агрессивное	Игнорировать права других. Заставлять других чувствовать себя напряженно. Перекладывать на других ответственность. Громко говорить	Демонстрировать напряженную позу. Выдвигаться вперед. Таращить глаза. Трясти кулаками или топать ногами. Интонации голоса злые или саркастические
Уверенное	Заявлять свои права. Говорить четко, голос уверенный и спокойный. Уважать права других. Не позволять другим заставлять Вас делать то, чего Вы не хотите	Поза прямая. Хороший контакт глазами. Свободно выражаются все эмоции, их невербальное сопровождение свободно

 

Слайд 12

Роль и позиция психотерапевта

Позиция психотерапевта – ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с клиентом. 
Ведущие параметры: 
– авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии; 
– директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта. 
Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родительские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок клиента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых, определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» – для медитативных техник, «директивного брата» – позитивной психотерапии, «зеркала» – психодинамических методов. 
Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении клиента в качестве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта. 
В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером (R. Schindler) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

Слайд 13

Рационально-эмоциональная психотерапия

Вероятно, одной из наиболее известных и ранних попыток привнести в психотерапию логику и рассуждение является подход Альберта Эллиса, впервые изложенный в нескольких журнальных статьях. Первоначально названный рациональной психотерапией, он с 1962 г. получил наименование рационально-эмотивной терапии (РЭТ) (rational-emotive therapy, RET).

В этом методе выделяется 3 ведущих психологических аспекта психического функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение. Эллис подчеркивал необходимость дифференцировать 2 типа когниции. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире; их можно было бы назвать чистой информацией о реальности. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности; для их обозначения Эллис использовал термин belief – убеждение, вера (В). Предполагается, что дескриптивные когниции соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. Не объективные события сами по себе вызывают позитивные или негативные эмоции, а оценка, наше внутреннее восприятие их. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого.

Слайд 14

Расстройства в эмоциональной сфере являются результатом нарушений в когнитивной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками. Эллис выделяет 4 группы таких установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов.

1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в  том, что в мире существуют  некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны  быть реализованы. Например, «мир  должен быть справедливым», «люди  должны быть честными». Такие  установки часто выявляются в  подростковом возрасте.

2. Установки преувеличения (драматизация, катастрофизация). При этих установках отдельные события, происходящие в жизни, оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета. Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов в виде оценок, выраженных в самой крайней степени: «ужасно», «невыносимо» и т.п. Например: «Ужасно остаться одному на старости лет».

3. Установка обязательной  реализации своих потребностей. В основе этой установки лежит  иррациональное убеждение в том, что, для того чтобы осуществиться  и стать счастливым, человек должен  обладать определенными качествами. Например: «Я должен быть на  высоте в моей профессии, иначе  я ничего не стою».

4. Оценочная установка. При этой установке оценивается  личность человека в целом, а  не отдельные его черты, качества, поступки и т.д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека  отождествляется с человеком  в целом.

Слайд 15

Основные направления поведенческой психотерапии

Поведенческое направление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных, преимущественно, на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).

Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма.

Бихевиоризм. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм по сути отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул — реакция». При этом поведение человека, так же как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул — реакция» (S—R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма по сути игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул — реакция».

Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта или проблема научения (обучения) как приобретения различных умений и навыков. Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии. 

 

Научение. Научение — это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Научение рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).

Концепция патологии (концепция невроза). Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность — это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Невроз при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку здесь по сути отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения.

Психотерапия. С точки зрения представителей поведенческого направления здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился. Неадаптивное поведение и клинические симптомы рассматриваются как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно, как усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения. В соответствии с этими представлениями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как собственно терапевтической системы — в редукции или устранении симптома.

В клинической практике бихевиоризм не только является теоретической основой поведенческой психотерапии, но и оказал существенное влияние на развитие такого направления, как терапия средой.

Слайд 16

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни. 

Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. 

Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. 

Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная.

 
Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту. 

Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как "искаженного", так и "поврежденного" развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. 

Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь. 

Слайд 17

Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход. К.-п. п. (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров. Моделирование поведения — метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм