Экономическая природа медицинского страхования и его цели

Министерство образования  и науки Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное  учреждение высшего

профессионального образования

 «Хабаровская государственная академия  экономики и права»

Факультет «Финансист»

Кафедра страхования

Контрольная работа 
по дисциплине «Медицинское страхование»

Тема: «Экономическая природа медицинского страхования и его цели»

Вариант №1

    Студент группы  СБс-11      ______      Важнина Анна Юрьевна

                 подпись, дата                   Ф.И.О.

Номер зачётной книжки _1120048-(бс)__

Дата «____»______ 20__г.

подпись ________________  «____» _____ 20__г.

Хабаровск 2013 г.

Оглавление

Введение2

Экономическое содержание медицинского страхования3

Классификация медицинского страхования5

Характеристика форм организации  медицинского страхования7

Заключение11

Список использованной литературы12

Введение

Многогранные перемены современного российского общества кардинальным образом изменяли жизненную стратегию людей. Показатели здоровья стали рассматриваться в качестве кумулятивных индикаторов уровня благополучия, качества жизни в целом. Здоровье - реальный человеческий ресурс. Медицинское страхование содействует человеку в преодолении проблем охраны здоровья.

В настоящее время медицинское  страхование находится на этапе  развития всех форм: обязательной и  добровольной. Механизмы реализации форм медицинского страхования должны в полной мере осуществляться в рыночных условиях хозяйствования и реально  гарантировать гражданам Российской Федерации доступную медицинскую  помощь.

В большинстве стран мира, и Россия в этом смысле - не исключение, расходы граждан, связанные с  получением медицинской помощи, возмещаются  за счет средств обязательного или/и  добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющая своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Экономическое содержание медицинского страхования

Рассмотрим систему медицинского страхования с точки зрения деятельности ее участников и субъектов. Согласно Закону РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» субъектами ОМС являются юридические  лица, обязанные в соответствии с  законом заключать договор ОМС  и уплачивать страховые взносы. При  страховании неработающих граждан  в качестве страхователей выступают  государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для  работающих граждан являются работодатели — предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской  деятельностью без образования  юридического лица.

Страховщиками являются юридические  лица — страховые медицинские  организации (СМО), имеющие государственную  лицензию на осуществление ОМС. Кроме  того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал  стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.

Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых  заключен договор ОМС.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские  центры), научно-исследовательские  медицинские институты, другие медицинские  учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС  и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

Добровольное медицинское  страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.

Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или  заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские  учреждения за получением медицинской  помощи.

Объектом ДМС являются имущественные интересы застрахованного  лица, связанные с дополнительными  затратами на получение медицинской  помощи в связи с обращением в  медицинские учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором  при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской  помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями при ДМС  могут быть в отличие от ОМС  дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального  медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в  пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного  медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи — юридические  лица могут уплачивать страховую  премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых  фондов для проведения различных  видов страховой защиты путем  отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование  прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут  быть не только СМО, но и страховые  компании, проводящие другие виды личного  и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут  быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование  в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование  граждане, состоящие на учете в  психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а  также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве  случаев) заключается на основании  письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме  и прилаженной к нему «Анкеты  здоровья» подлежащего страхованию  физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в  заявлении и «Анкете здоровья»  данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования  состояния здоровья застрахованного.

Медицинские учреждения, оказывающие  медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать  тем же требованиям, что и при  ОМС. Они предоставляют медицинские  услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Проект Федерального закона "О бюджете Федерального фонда  обязательного медицинского страхования  на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" подготовлен в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации.

Законопроектом предлагается утвердить доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) на 2013 год  в сумме 1 059,3 млрд. рублей и на плановый период: 2014 год в сумме 1 208,8 млрд. рублей и 2015 год в сумме 1 442,5 млрд. рублей.

Доходы бюджета ФОМС от поступления страховых взносов  на обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) планируются на 2013 год  в сумме 1 008,8 млрд. рублей (95,2% к общей  сумме доходов), на 2014 год - 1 190,0 млрд. рублей (98,4%), на 2015 год - 1 441,5 млрд. рублей (99,9%), в том числе страховые  взносы на ОМС работающего населения  составят соответственно 631,8 млрд. рублей, 727,5 млрд. рублей и 812,5 млрд. рублей.

Суммы бюджетных ассигнований, получаемых из федерального бюджета, учтены в бюджете ФОМС на 2013 год в сумме 50,43 млрд. рублей, на 2014 год - 18,81 млрд. рублей, на 2015 год - 1,0 млрд. рублей.

Законопроектом предлагается утвердить общий объем расходов бюджета ФОМС на 2013 год в сумме 1 059,3 млрд. рублей, на 2014 год - 1 208,8 млрд. рублей и 2015 год - 1 442,5 млрд. рублей.

Объем бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение расходных  обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении  переданных полномочий по организации  обязательного медицинского страхования  на территориях субъектов Российской Федерации, предусмотрен на 2013 год в  сумме 985,4 млрд. рублей.

На финансирование расходов бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации по оплате родовых сертификатов законопроектом на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов предусмотрено ежегодно 19,03 млрд. рублей.

Показатели проекта Закона "О бюджете Федерального фонда  обязательного медицинского страхования  на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" сбалансированы.

Классификация медицинского страхования

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское  страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских  услуг, который гарантируется каждому  человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая  медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.

Добровольное медицинское  страхование является дополнением  к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Основные отличия обязательного  и добровольного медицинского страхования  друг от друга состоят в следующем:

а) по классификации отраслей:

1)       обязательное  медицинское страхование — один  из видов социального страхования; 

2)       добровольное  медицинское страхование - один  из видов личного страхования  (по законодательству Российской  Федерации) ;

б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):

1)       для  обязательного медицинского страхования  характерен всеобщий,

2)       массовый  охват; 

3)       для  добровольного медицинского страхования  - в силу принципа добровольности  заключения договора носит выборочный  характер .и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;

в) по признаку инструментов правового регулирования: обязательное медицинское страхование регламентируется в основном законом об

1)       обязательном  страховании;

2)       добровольное  медицинское страхование регулируется  действующим

3)       гражданским  законодательством и специальным  страховым законодательством (например, законом о договоре страхования,  как в Германии, или законом  об организации страхового дела  в РФ, как в России);

г) по субъектному составу:

1)       обязательное  медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной  организацией и страхователями  выступают работодатели;

2)       добровольное  медицинское страхование осуществляется  частными страховыми организациями  и страхователями выступают юридические  лица и граждане по собственному  волеизъявлению;

д) по порядку установления условий страхования: в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;

1)       в добровольном  медицинском страховании условия  страхования, 

2)       полисные  условия, тарифы и т.п., определяются  коммерческими страховыми компаниями  по согласованию с органом  по надзору за страховой деятельностью; 

е) по источнику финансирования:

1)       в обязательном  медицинском страховании - это  взносы работодателей, государственный  бюджет;

2)       в добровольном  медицинском страховании - источник  формируется из личных доходов  граждан, прибыли работодателей,  и по природе своей это добровольные  расходы страхователей; 

ж) по объему страхового покрытия:

1)       обязательное  медицинское страхование гарантирует  стандартный минимальный объем  услуг, при этом программа,  как правило, утверждается компетентным  органом государственной власти;

2)       в добровольном  медицинском страховании программа  страхования и объем услуг  устанавливаются правилами страхования  и договором страхования; 

з) по применяемым принципам  контроля качества медицинских услуг:

1)        в  обязательном медицинском страховании  система контроля качества определяется  компетентным органом государственной  власти;

2)        в  добровольном медицинском страховании  система контроля качества устанавливается  договором страхования. 

Характеристика  форм организации медицинского страхования

Органы государственной  власти субъектов Российской Федерации  в соответствии с Программой госгарантии разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании).

Бюджетный источник финансирования участия государства в обязательном медицинском страховании при  уплате взносов за определенные категории  населения (неработающее население: пенсионеры, дети и некоторые другие) формируется  за счет налогов. Средства по этой статье бюджетных расходов аккумулируются в специальном государственном  фонде, который распределяет средства среди тех страховых компаний, которые обладают правом на осуществление  обязательного медицинского страхования. Страховые компании, в свою очередь, являясь посредниками между государством и медицинским учреждением, занимаются экономической экспертизой медицинских  услуг учреждений и решают проблему эффективности использования выделенных средств.

Добровольное медицинское  страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному  страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный  вид страхования безотносительно  к тому, существует ли в той или  иной стране система обязательного  медицинского страхования.

- в случаях выявления  нарушений организацией обязательного  медицинского страхования лицензионных  требований или порядка расходования  средств обязательного медицинского  страхования, установленного Правительством  Российской Федерации, обращаться  в уполномоченный федеральный  орган исполнительной власти, с  требованием о приостановлении  или аннулировании лицензии организации  обязательного медицинского страхования  на осуществление деятельности  по обязательному медицинскому  страхованию; 

-осуществлять иные полномочия, отнесенные к компетенции территориального  фонда обязательного медицинского  страхования федеральными законами  и нормативными правовыми актами.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования обязан:

- принимать меры по  обеспечению финансовой устойчивости  системы обязательного медицинского  страхования; 

- обеспечивать выравнивание  уровня финансирования базовой  программы обязательного медицинского  страхования между субъектами  Российской Федерации; 

- обеспечивать защиту  персональной информации о гражданах,  имеющейся в его распоряжении  в соответствии с настоящим  Федеральным законом и другими  федеральными законами;

- представлять в федеральный  орган исполнительной власти, осуществляющий  государственное управление здравоохранением  информацию необходимую для подготовки  итогового отчета о реализации  базовой программы обязательного  медицинского страхования. 

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования обязан:

- принимать меры по  обеспечению финансовой устойчивости  системы обязательного медицинского  страхования на территории субъекта  Российской Федерации; 

- обеспечивать защиту  персональной информации о гражданах,  имеющейся в его распоряжении  в соответствии с настоящим  Федеральным законом и другими  федеральными законами;

- исполнять обязанности  организации обязательного медицинского  страхования на территории субъекта  Российской Федерации на период  отсутствия в соответствующем  субъекте Российской Федерации  организаций обязательного медицинского  страхования (их филиалов), имеющих  лицензию на осуществление деятельности  по обязательному медицинскому  страхованию; 

- предоставлять Пенсионному  фонду Российской Федерации информацию, необходимую для ведения индивидуальных  лицевых счетов застрахованных  лиц по обязательному медицинскому  страхованию на период исполнения  территориальным фондом обязательного  медицинского страхования функций  страховщика в субъекте Российской  Федерации в соответствии с  законодательством Российской Федерации  об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе государственного пенсионного страхования;

- перечислять организациям  обязательного медицинского страхования  финансовые средства в порядке  и на условиях, определяемых Правительством  Российской Федерации; 

- возмещать медицинским  организациям расходы на оказание  медицинской помощи лицам, застрахованным  в организациях обязательного  медицинского страхования, с которыми  данные медицинские организации  не имеют до-говорных отношений,  в порядке, определяемом Правительством  Российской Федерации, в случаях  нахождения застрахованных лиц  вне местах постоянного проживания  и при отсутствии, с учетом  всех обстоятельств, возможности  для застрахованных лиц обратиться  в медицинские организации, с  которыми организация обязательного  медицинского страхования имеет договорные отношения;

- согласовывать операционные  планы организаций обязательного  медицинского страхования в порядке,  установленном Правительством Российской  Федерации; 

- формировать отчет о  реализации территориальной программы  обязательного медицинского страхования,  объемах и стоимости оказанной  медицинской помощи для представления  в Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и орган  исполнительной власти субъекта  Российской Федерации, осуществляющий  государственное управление здравоохранением;

- обращаться в случае  необходимости в уполномоченные  федеральные органы исполнительной  власти с предложением о провёдении проверок деятельности организаций обязательного медицинского страхования, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

- осуществлять иные обязанности, отнесенные к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования законами и нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с федеральными законами.

Определяются права Пенсионного  фонда Российской Федерации в  системе обязательного медицинского страхования. Пенсионный фонд Российской Федерации в системе обязательного  медицинского страхования имеет  право:

- получать информацию, необходимую  для ведения индивидуальных лицевых  счетов застрахованных лиц в  части обязательного медицинского  страхования от страхователей,  страховщиков, фондов обязательного  медицинского страхования и иных организаций и учреждений в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

- в пределах своих полномочий  проводить проверку информации, представленной субъектами обязательного  медицинского страхования в соответствии  с законодательством Российской  Федерации об индивидуальном (персонифицированном)  учете в системе государственного  пенсионного страхования. 

Организация обязательного  медицинского страхования имеет  право:

- выбирать медицинские  организации для оказания медицинской  помощи в системе обязательного  медицинского страхования; 

- принимать участие в  разработке базовой программы  обязательного медицинского страхования  через ассоциации организаций  обязательного медицинского страхования; 

- принимать участие через  ассоциации организаций обязательного  медицинского страхования в разработке  порядка проведения контроля качества медицинской помощи;

- принимать участие в  определении базовых тарифов  на медицинскую помощь по обязательному  медицинскому страхованию через  ассоциации организаций обязательного  медицинского страхования; 

- предъявлять в установленном  порядке требование к медицинской  организации о возмещении вреда,  причиненного застрахованному лицу  при оказании медицинской помощи  в рамках обязательного медицинского  страхования; 

- предъявлять в установленном  порядке требование к лицам,  причинившим вред жизни и здоровью  застрахованных лиц, о возмещении  расходов на оказание медицинской  помощи застрахованным лицам  вследствие вреда, причиненного  их здоровью по вине указанных  лиц; 

- получать от территориального  фонда обязательного медицинского  страхования средства на осуществление  деятельности по обязательному  медицинскому страхованию в объеме  и на условиях в порядке,  определяемом Правительством Российской  Федерации в соответствии с  настоящим Федеральным законом; 

- получать от Пенсионного  фонда Российской Федерации сведения  о регистрации застрахованных  лиц в системе индивидуального  (персонифицированного) учета по  обязательному медицинскому страхованию; 

- предъявлять в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования в судебном порядке соответствующий иск в случае нарушения условий направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования средств на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, включающих объемы и сроки перечисления средств;

- получать от медицинских  организаций информацию о действующих  лицензиях на осуществление медицинской  деятельности, данные персонифицированного  учета медицинской помощи, первичную  медицинскую документацию, выписки  из нее, а также данные статистической  и бухгалтерской отчетности о  получении и расходовании средств  обязательного медицинского страхования,  иные виды информации в соответствии  с законодательством Российской  Федерации; 

- в целях осуществления  контроля качества и объемов  медицинской помощи привлекать  экспертов из числа неограниченного  круга лиц; 

- вносить предложения  в органы исполнительной власти, осуществляющие государственное  управление здравоохранением, о  совершенствовании организации  медицинской помощи, предоставляемой  в системе обязательного медицинского  страхования; 

- участвовать в рассмотрении  судом или арбитражным судом  дел, связанных с применением  и обжалованием нормативных правовых  актов, регулирующих обязательное  медицинское страхование Российской  Федерации. 

Контроль качества медицинской  помощи в системе обязательного  медицинского страхования осуществляется на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке  федеральным органом исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими  государственное управление здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования, профессиональных медицинских  ассоциаций, ассоциаций организаций  обязательного медицинского страхования.

Контроль качества и объемов  медицинской помощи проводится страховщиком. Порядок осуществления контроля качества и объемов медицинской  помощи устанавливается федеральным  органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением, и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.