Фетоплацентарная недостаточность
Введение
Для многих супружеских пар беременность - это волнующее и счастливое событие. Других же опыт собственной семьи или друзей заставляет беспокоиться по поводу возможных серьезных физических или умственных отклонений у будущего малыша. Фактически каждый сороковой ребенок имеет врожденные пороки развития (Эткинс и Хей, 1991). Последние достижения в области медицины позволяют беременной женщине получить массу информации о своем ребенке еще до его рождения. В большинстве случаев внутриутробное (предродовое) исследование (ВУИ) не обнаруживает аномалий, но в некоторых случаях оно все же выявляет возможные проблемы в развитии плода или будущем росте малыша.
Доктора
С. и Н. Уайт
Постановка проблемы.
**Каждые 16 минут в России умирает грудной ребенок. Высокая смертность грудных детей , мертворождения ,гибель плодов при поздних выкидышах (27-28 недель). Каждую минуту выполняется 5-6 абортов. Самая главная задача акушерства - способствовать рождению здорового ребенка.
Лишь 20-30 лет назад началось изучение развития плода в окружающей его среде, что позволило применять ряд диагностических и лечебных мероприятий для наблюдения за плодом. Перинатальная смертность во многих странах снизилась:
Япония 0.6%
Россия 1.8%
Финляндия 0.8%
Европа 1.2%
Каждая женщина до беременности нуждается в решении ряда вопросов:
консультация акушера гинеколога для решения вопроса о том, может ли женщина беременеть вообще и может ли она выносить эту беременность и родить здорового ребенка. При выявлении непосредственных заболеваний встает вопрос может ли женщина рожать ребенка с наследственной патологией или не рисковать.
Генетический скрининг до беременности используют медико-генетическое консультирование, которое может дать прогноз, есть ли вероятность рождения потомства с генетическими заболеваниями. Особенно должны подвергаться скринингу:
женщины с отягощенным акушерским анамнезом (например у женщины родился ребенок с болезнью Дауна, или пороками развития).
Женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (пороки развития гениталий, нарушение менструального цикла, диэнцефальные нарушения).
Родственные браки. Часто дают мертворождение.
Наследственная патология может быть с высоким риском ( более 1/10) и с умеренным риском (менее 1/10).**
*Существует много причин, по которым развивающийся в утробе матери плод может иметь врожденные отклонения. Неблагоприятное воздействие ряда факторов, например, инфекции, прием алкоголя, наркотиков и других вредных веществ, хромосомные отклонения и врожденные наследственные болезни, нарушает нормальное развитие плода.
Внутриутробное исследование и его результаты могут быть достаточно впечатляющими для родителей. Именно поэтому очень важно, чтобы все тесты проводились лишь после полного объяснения вовлеченных в них процедур и их возможных последствий. Цель подобных исследований - проинформировать родителей и подготовить их к возможному рождению неполноценного ребенка, чтобы они могли выбрать различные варианты действия. Они могут:
• начать внутриутробное лечение;
• проводить роды в специальном центре, где
ребенка стали бы лечить сразу же после его рождения;
• прервать беременность, т.е. сделать аборт.
В
последние годы появились
новые профессиональные
стандарты и законы,
которые регулируют
применение внутриутробного
тестирования в клинических
условиях и помогают
решить связанные с
этим многие сложные
этические проблемы.
Практически нет сомнений
в том, что многие методы
исследований, первоочередной
целью которых станет
выявление излечимых
нарушений и их дальнейшее
лечение до или после
родов, вряд ли будут
тепло встречены обществом,
и особенно родителями.
Дело в том, что на практике
внутриутробное тестирование
чаще всего проводится
с целью прерывания
беременности в случае
выявления отклонений.
Реальность состоит
в том, что за внутриутробными
исследованиями редко
следует лечение плода.*
Теоретические сведения.
**Пренатальная диагностика различных аномалий развития и наследственных заболеваний включает:
медико-генетическое консультирование
УЗИ-диагностика
Биопсия хориона очень важна в плане выявления внутриутробной инфекции плода ( особенно при токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции).
Биопсия кожи плода ( больше в научных целях).
Хордоцентез (хорда - пуповина) - взятие крови из пуповины плода. Можено сделать анализ на резус фактор, инфекцию и т.п. можно провести и лечебную процедуру: при изосенсбилизации плода резус-конфликте , когда есть гемолитическая болезнь то можно произвести эксфузию крови и замену резус фактора без антител. Можно изучить альфа-фетопротеин - дает возможность определить наличие порока развития плода. Все они имеют положительное и отрицательное значение. Например при хордоцентезе нужно пунктировать брюшную стенку, матку и попасть в сосуды пуповины, делается все это под контролем УЗИ.
наблюдение женщин высокого риска и выявление беременных высокого риска. В начале нужно уточнить срок, соответствует ли срок состоянию плода, в каком он состоянии. Определение срока по формуле Негеля - первый день последней менструации прибавить 7 дней и отнять 3 месяца получится день родов. Средняя продолжительность беременности 284 дня +/- 14.6 дня.
Срок беременности сопоставляется с данными физикального обследования - связь между размерами матки и предполагаемым сроком беременности. Физикальное исследование:
- выслушивание сердцебиения плода которое начинается с 22-24 недель.
Ультразвуковое исследование - является объективным методом оценки состояния плода и соответствия размером плода и срока беременности. Биометрия плода по бипариетальному размеру, длина бедренных костей. По таблицам делают заключение. УЗИ используется для выявления аномалий развития, так как появление порок развития должно быть выявлено рано (20-21 нед) для того чтобы решить вопрос о продолжении беременности. Выявление задержки развития плода , гестационный возраст плода, выявление многоплодия, локализация и степень зрелости плаценты ,объем амниотической жидкости. Определить плод можно в 4-5 недель, в 7-8 недель. Первые движения в 11 недель (дыхательные движения), 19 недель - глотательные движения, 12-16 недель постоянные движения головой, туловищем, конечностями. На 25 неделе можно видеть сочетание всех видов двигательной активности. Пик движения плода наблюдается между 28 и 34 неделями. К концу беременности активная двигательная функция снижается. Отсутствие или значительное снижение двигательной активности является угрожающим признаком (антенатальная гибель плода). Изучение биофизического профиля плода ( по данным УЗИ, доплерографии - определение кровотока в сосудах плода, маточной артерии. Метод заключается в изменении частоты испускаемых УЗ волн при их отражении от движущейся крови. Разница между испускаемыми и отраженными частотами называется доплеровский частотный сдвиг. Имеется важное клиническое значение - замедление кровотока говорит о хронической гипоксии плода.
Кардиотокография. Тесты: нестрессовый тест, контрактильный стрессовый тест. Нестрессовый тест - мы наблюдаем реакцию сердечно-сосудистой деятельности плода в ответ на его движение. В норме каждое движение плода сопровождается некоторым ускорением его сердцебиения (акселерация сердцебиения). Мы наблюдаем за плодом в течение 20 минут, за это время в норме он совершает 2 движения и эти движения сопровождаются акселерацией сердцебиения на 15-20 ударов на кардиотокограмме, у 99% женщин тест является достоверным и является критерием благополучного состояния плода. Если акселерации не происходят, то этот тест является либо сомнительным либо отрицательным. Требуется повторить тест. Если опять признаков нет и нет признаков вызывающих неблагополучное состояние плода (отслойка плаценты и т.п). тест повторяют на следующий день, если опять нет акселерации то тест отрицательный. Решается вопрос о лечении, досрочном родоразрешении. Контрактильный тест (окситоциновый тест). Проводится у тех женщин, которые имели отрицательный стрессовый тест. Внутривенно вводится 0.5 мл окситоцина на глюкозе, одномоментно в ответ на введение всегда возникает сокращение матки и должно происходить ускорение сердцебиения. Если есть ускорение - это норма, если нет, то тест считается положительным и требует мер.
Исследование биохимического профиля плода. - исследование функции плаценты, исследование состояния плода. Наиболее распространенными методами являются определение уровня гормонов и белков беременных - прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин.
Прогестерон - женский половой гормон, стероидный. Синтезируется в яичнике желтым телом. Когда формируется плацента она берет на себя функцию выработки прогестерона до конца беременности. Это гормон является протектором беременности, так как главное биологическое свойство его - поддержание нормотонуса маточной мускулатуры. Дефицит прогестерона наблюдается довольно часто, особенно в ранних сроках беременности (можно определить с помощью мазка с задней стенки влагалища). Можно определить уровень прогестерона в сыворотке крови, или определить прегнандиол в моче ( метаболит прогестерона). Уровень прогестерона в течение всей беременности должен возрастать. Например, при ранних сроках уровень прогестерона 6-7 нг/мл, к концу беременности до 190 нг/мл.
Прогестероновая недостаточность на ранних сроках беременности указывает на угрозу прерыания беременности (тонус матки повышен, матка начинает сокращаться, плод отслаивается). Лечение - введение прогестерона.
Количество
прогестерона снижено
при плацентарной
недостаточности. При
этом уменьшена функция
плаценты, уменьшен
стероидный генез прогестерона.
Если снижение от 30 до 80%
это говорит о плацентарной
недостаточности.
Высокий
уровень прогестерона
при большой плаценте,
которая может быть
при сахарном диабете,
при многоплодии.
Эстриол. Определяется в моче или плазме. Синтезируется плацентой, главным образом из предшественников. Уровень зависти от состояния плода и целости всего фетоплацентарного комплекса. В течение беременности эстриол так же нарастает. В 5-8 недели - 0.3- 0.4 нг/мл, в 39-40 неделиь 65 нг/мл.
Плацентарный лактоген (открыт в 1961 году) (хорионический соматотропин). Белковой природы, синтезируется синцитиотрофобластом. Продукция гормона повышается с увеличением срока беременности, что отражает увеличение массы плаценты. В норме ранние сроки 3 ммоль/л, в конце беременности 300-320 ммоль/л. Клиническую значимость представляет резкое снижение гормона. При снижении на 50% - прогностически угроза для плода, если уменьшена на 80% - антенатальная гибель плода.
АФП (альфа-фетопротеин) - гликопротеин, синтезируется в желточном мешке и печени плода и специфичен для плода. Определение этого белка важно одля определения пороков. АФП повышается при:
патологии ЦНС
при незаращении невральной трубки ( spina bifida), через этоо дефект АФП поступает в амниотическую жидкость
при аномалии развития почек увеличивается прямой переход АФП в амниотическую жидкость.
Атрезия
ЖКТ - нарушение обратного
захватывания эмбриональноо
бека из околоплодных
вод.
В
норме менее 10 нг/мл.
В ранние сроки
около 20 нг/мл, в середине
до 50 нг/мл, 34-35 нед - до 180
нг/мл, в середине снижается
до 100/110 нг/мл. Выраженное
нарастание в 30 недель
до 250, а в 35 недель до 300 -
надо искать патологию
плода.
Изучение
АФП и плацентарного
лактогена выполняется
у всех и во всех
женских консультациях
обязательно. Определение
прогестерона у женщин
с угрозой или отягощенным
анамнезом.
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Весь
комплекс исследований
позволяет установить
диагноз. Страдает мать,
плацента и плод.
Если мать курит, принимает
большие дозы лекарств,
алкоголь, наркотики -
плацента гибнет - плод
страдает.
Фетоплацентарная
недостаточность - синдром
обусловленый морфофункциональными
изменениями в
плаценте и прдеставляющий
собой реакцию
плода и плаценты
на различные патологические
состояния материнского
организма. Степень
определяется сроком
беременности, длительностью
воздействия факторов,
состоянием компенсаторно-
ФПН:
первичная (ранняя) до 16 недель. Связана с эмбриогенезом, имплантацией, генетическими особенностями , инфекционными факторами, ферментативной недостаточностью и др.
Вторичная
после 16 недель, в
основном обусловлена
влиянием факторов на
мать.
ФПН
может наступить
остро или развиваться
хронически.
Остро ФПН возникает при:
обширных дефектах плаценты
при
преждевременной
отслойке
При
этом быстро наступает
гибель плода. Хроническая
ФПН является следствием
осложненного течения
берменности например
длительная угроза прерывания
беременности, поздний
токсикоз ( тяжелые дегенеративные
изменения в плаценте,
перенашивание (некрозы
в плаценте, кальцификация),
экстрагенитальная
патология (сахарный
диабет, тиреотоксикоз),
сердечно-сосудистые
заболевания, заболевания
крови и т.п.) хронический
эндометрит, генитальный
инфантилизм.
Основные клинические проявления хронической ФПН:
задержка роста плода
задержка развития плода
появление внутриутробной хронической гипоксии
сочетания
выше изложенных признаков
Методы диагностики:
определение гормональной активности
определение ферментативной активности крови (окситоциназа, термостабильная щелочная фосфатаза, печеночные ферменты).
Кардиомониторное исследование плода и проведение тестов.
УЗИ.
ФПН чаще всего встречается при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях:
сердечно-сосудистые заболевания
заболевания печени и почек
заболевания легких
заболевания
крови
Синдром
задержки роста и
развития плода. Встречается
от 5 до 18%. Определяется -
масса тела плода
ниже той определенной
массы на 5%. У 1/3 детей
имеется отставание
в физическом и психомоторном
развитии, гипотрофия ,
дистрофия. Частые причины
- внутриутробная инфекция,
недостаточное питание,
курение, прием алкоголя
матерью. Очень часто
умственное надоразвитие.
ЛЕЧЕНИЕ ФПН.
Исключение вредных факторов
лечение
основного заболевания.
Профилактические
мероприятия у
женщины в группе
риска следует
проводить 3 раза в
течение беременности -
первый триместр до 12
недель, в 20-23 недель, 30-33
недели - госпитализация
с 2-х недельным
курсом лечения.
Препараты:
вазоактивные средства улучшающие маточное кровообращение - эуфиллин, скополамин, трентал снижают периферическое сопротивление, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию - токолитики - бета-адреномиметики (партусистен, алупент), сигетин внутривенно капельно медленно.
Коррекция коагуляционных расстройств: низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил). Сочетание реополиглюкина и гепарина капельно внутривенно.
Для улучшения газообмена и метаболизма плаценты - оксигенотерапия, кокарбоксилаза, витамины, железо, глюкоза внутривенно, оротат калия.
УФО
околопупочной области,
ГБО.
Отсутствие
эффекта от терапии
ставит вопрос о досрочном
родоразрешении. Метод
выбора в данном случае -
плановое кесарево сечение.**
*Внутриутробные диагностические тесты
Внутриутробные
диагностические
тесты могут быть
разделены на два
типа: инвазивные и
неинвазивные. Неинвазивные
тесты включают анализ
крови у беременной
женщины или УЗИ (ультразвуковое
исследование плода).
Инвазивные тесты намного
сложнее и включают
взятие образца клеток
или тканей у эмбриона
путем амниоцентеза (пункция
амниотической оболочки)
или биопсии хориона
(биопсия хориальной
ворсинки). Образцы,
полученные путем инвазивных
тестов, могут быть использованы
специально для доступа
к хромосомной карте
генов зародыша - ради
выявления наличия определенных
генетических мутаций
либо с целью полного
биохимического исследования
эмбриона.
7.1. Неинвазивные тесты
а) Анализ крови матери
Между 15-й и 19-й неделями беременности любой женщине, посещающей дородовую клинику, предлагается сдать кровь на анализ. В ходе анализа оценивается уровень содержания в крови трех белков: бета-субъединицы хорионического гонадотропина, неконъюгированного эстриола и альфа-фетопротеина. Три возможных уровня данных протеинов в сочетании с возрастом матери могут быть использованы для определения степени риска возникновения у ребенка хромосомных проблем, в особенности синдрома Дауна. Если результаты теста свидетельствуют о высоком риске, то будущей матери предлагают пройти дальнейшее обследование для определения состояния и развития ее малыша.
б) Ультразвуковое исследование
Ультразвук
использует для формирования
“картинки” высокочастотные
волны, поскольку
те по-разному отражаются
тканями различной
плотности. Развивающийся
плод растет в плодном
пузыре, наполненном
жидкостью (амнион).
Так как на экране жидкость
отображается черным
цветом, это обеспечивает
хороший контраст с
тканями эмбриона и
позволяет получить
высокое качество изображения.
В первые три месяца
беременности ультразвук
может быть использован
для определения жизнеспособности
плода и стадий его развития.
Большинству женщин
предлагают пройти высокоуровневое
ультразвуковое исследование
приблизительно между
16-й и 19-й неделями беременности.
Изображение на экране
является для матери
первой возможностью
увидеть свое дитя. Для
многих - это счастливое
событие, но для некоторых
оно может быть омрачено
результатами, свидетельствующими
об определенных отклонениях.
7.2. Инвазивные тесты
а) Амниоцентез
Этот
анализ, проводимый
между пятнадцатой
и двадцатой неделями
беременности, осуществляется
полностью под
контролем УЗИ. В
ходе него очень тонкая
игла вводится в живот
матери, минует плод
и берет образец
амниотической оболочки,
содержащей зародышевые
клетки. Этот образец
используется для дальнейшего
выращивания культуры
клеток, после чего на
их примере изучается
хромосомная карта генов
зародыша или проводится
генетический анализ
ДНК. Весь процесс занимает
три недели, во время
которых родителям приходится
поволноваться. Следует
признать, что существует
небольшой риск выкидыша
после проведения амниоцентеза.
б) Анализ хориальной ворсинки (хориона)
Этот
анализ проводится так
же, как и аминоцентез,
но на пять недель раньше;
в ходе него берется
образец ткани
плаценты. На основе
этого образца можно
провести как хромосомный,
так и генетический
анализ, причем результаты
можно получить значительно
быстрее и на более раннем
сроке беременности,
чем при амниоцентезе.
Но при этом риск выкидыша
значительно выше, чем
после амниоцентеза.
в) Анализ крови зародыша
Иногда,
когда существует
опасность того, что
на ранней стадии беременности
мать перенесла инфекцию,
очень тонкой иглой
и под контролем
УЗИ кровь для
анализа берут
из пуповины. По ней
определяют, был ли плод
инфицирован, а также
уровень риска последующих
проблем его развития.
7.3. Последние достижения внутриутробной диагностики
Технологические улучшения ультразвукового оборудования, усовершенствование существующих методик и появление новых тестов привели к быстрому развитию внутриутробной диагностики. Целью исследований в этой области является получение самой ранней и точной информации о здоровье развивающегося плода, при этом без вреда как для матери, так и для ребенка. Если полученная информация обнадеживает, то родительская пара может наслаждаться ожиданием рождения ребенка в полной уверенности, что все пройдет нормально. Если же результат неутешителен и есть данные о существовании отклонений, то это позволяет начать лечение с самых ранних сроков развития плода или прервать беременность, что несколько смягчает психологическую травму родителей.
а) Естественная флуоресцентная гибридизация (FISH)
Это весьма перспективная технология, которая в качестве датчика использует особую последовательность ДНК для определения существования определенных отклонений в хромосоме. К “датчику” присоединяется флуоресцентная метка, которая начинает светиться при присоединении к определенному хромосомному сегменту. В последнее время эта технология используется при проведении амниоцентеза для определения наличия или отсутствия двадцать одной хромосомы в клетках. Так как для проведения исследования нет необходимости в дополнительном выращивании клеток, то результаты теста можно получить значительно быстрее, чем при проведении стандартного амниоцентеза.
б) Эмбриональные кровяные клетки в материнском Кровообращении
Через шесть месяцев в крови матери уже можно обнаружить клетки крови зародыша, правда, в незначительном количестве. Последние исследования показывают, что если их извлечь и очистить, то по ним можно будет определить хромосомную карту генов плода и установить, есть ли у эмбриона какие-либо генетические изменения. Несмотря на “молодость” этой технологии, в будущем она может заменить инвазивные методы и позволит получать необходимые результаты уже на самых ранних сроках беременности.
в) Предимплантационный диагноз
Эта
процедура связана
с использованием
технологий по искусственному
оплодотворению (IVF).
Ооцит из организма
матери приводится в
контакт с семенной
нитью ее партнера в
искусственных условиях.
Один из сперматозоидов
приводит к оплодотворению
и формированию зиготы.
После трех стадий деления
клетки (эта восьмиклеточная
фаза, называется бластоциста)
одна клетка может быть
взята для анализа. Последовательность
ДНК этой клетки можно
использовать для определения
существования или отсутствия
генной мутации, которая
имеется у одного из
родителей. Если мутации
в клетке не обнаружено,
то бластоциста может
быть имплантирована
в матку женщины для
развития здорового
ребенка без опасения
отклонений, существующих
у одного из членов семьи.
8. Этические вопросы
Очень
важно понять цель
внутриутробной диагностики.
Она проводится для
того, чтобы обеспечить
родителей достоверной
информацией о здоровье
и развитии их ребенка,
а не для того, чтобы
дать им повод прервать
беременность. Каждый
год в Великобритании 180 000
женщин делают аборт,
из них 5000 из-за отклонений
в развитии зародыша,
установленных внутриутробными
диагностическими исследованиями.
Аборт сам по себе является
серьезной этической
проблемой во всем мире.
Когда
проведенные тесты
показывают, что у
плода есть проблемы,
связанные со здоровьем,
перед родителями
встает целый ряд сложных
вопросов: Возможно
ли лечение? Каковы шансы
ребенка выжить? Каким
он будет, если выживет?
Некоторые болезни могут
быть излечены во время
беременности или сразу
после рождения ребенка.
Одной из основных задач
медицины, занимающейся
заботой о ребенке еще
в утробе матери, является
развитие терапии для
лечения плода и увеличения
его шансов на выживание.
Однако некоторые случаи,
несмотря на проводимое
решение, приобретают
фатальный характер.
В этих условиях родители
иногда вынуждены идти
на тяжелый для себя
шаг - искусственное
прерывание беременности.
