Характеристика системы обязательного медицинского страхования в РФ: значение, страхователи, страховщики

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение  
высшего профессионального образования

«Южно-Уральский государственный университет»

Институт  открытого и дистанционного образования

Контрольная работа по курсу: «Страхование»

На тему: «Характеристика системы обязательного медицинского страхования в РФ: значение, страхователи, страховщики».

Вариант №  10

                                  Выполнил:

                                  Студент группы 472

                                  Пилипчук Н.И.

                                  Проверил:

                                  Никифорова М.В.

Челябинск

2011

Содержание

История обязательного медицинского страхования ………………..3

Обязательное медицинское страхование  в современной России…..7

Законодательная база обязательного  медицинского страхования….8

Объекты и субъекты обязательного  медицинского страхования….13

Финансовый механизм обязательного  медицинского страхования…..16

Фонды обязательного медицинского страхования…..19

Базовая и территориальная программа  Обязательного Медицинского Страхования…..22

Литература………………………26

             История обязательного медицинского страхования

Организация медицины в  дореволюционной России

     История развития здравоохранения в России насчитывает не одно столетие, охватывают лишь XIX-XXIвв., основы были заложены на много раньше.

     Исторический путь  российского медицинского страхования  поделен на четыре условных  периода.

     Первый период медико-социальное  обеспечение со времен Древней  Руси до реформ Петра I. Финансирование оказания помощи больным и неимущим осуществлялось путем взимания с церкви и богатых слоев населения широко известной ныне «десятины», или одной десятой доходов, урожая или домашнего скота.

     Первые больницы на  Руси появились в Киеве при  великокняжеском дворе и Печерском  монастыре. Известно, что первая гражданская больница была построена в Великом Новгороде в 1417 г. на средства купцов и ремесленников. В дальнейшем гражданские больницы существовали за счет народных пожертвований и средств городской казны, а управление ими отходило церкви. В 1551 г. на Стоглавом соборе при Иване Грозном, по одному из решений которого в каждом городе должны были существовать больницы и богоугодные заведения для нищих, престарелых и увечных. Строительство и открытие больниц и богаделен предусматривалось за счет государства, а их содержание и дальнейшее развитие – за счет населения, церкви и опять же государства через городскую казну.

     С 1581 г. была учреждена  Аптекарская палата, позднее переименованная  в Аптекарский приказ.

     Петр I, проводя реформу государственного управления 1714-1716 гг., преобразовал Аптекарский приказ в Медицинскую канцелярию, которую впервые возглавил врач.

     Первый нормативный  акт в области социальной защиты  населения – «Работные регулы  на суконных и каразейных фабриках»  - появился в России в 1741 г.  Согласно регулам владельцы фабрик  были обязаны устраивать госпитали  для больных рабочих, обеспечивать  их питанием, лечением и уходом.

     Екатерина II, правившая с 1762-1796 гг., в процессе собственной реформы местного самоуправления в 1775 г.преобразовала Медицинскую канцелярию в Приказ общественного призрения и народного образования. В губерниях приказы общественного призрения находились под началом губернаторов, под управление приказов перешли губернские больницы, богадельни, сиротские и смирительные дома. Порядок финансирования расходов приказов в целом не изменился: им полагалась субсидия, а в дальнейшем они переходили на самофинансирование. Приказы имели право вести торговые, транспортные и другие хозяйственные операции.

     До 1860 г. основная  часть больниц и лечебниц подчинялась  приказом общественного призрения.  Собственные медицинские учреждения  были у Министерства внутренних  дел, Военного и Морского министерства, Министерства торговли и промышленности, Министерства народного просвещения.  Однако огромная часть населения  России – крестьяне – медицинской  помощью охвачены не были. В те годы в селах и деревнях больниц практически не встречаются.

     В первом периоде  страхования как такового не  было, без государственных, общественных  и административных основ, заложенных  в те времена, представить современную  систему медицинского страхования  невозможно.

    Второй период развития медицинского страхования начался с объявления вольной крестьянами и продолжался вплоть до революции 1917 г.

     Отмена крепостного права в России, произошедшая в результате Манифеста Александра II от 19 февраля 1861 г., послужила толчком для дальнейшего развития государственного устройства здравоохранения и привела к началу формирования механизма обязательного медицинского страхования в России. Приказы общественного призрения прекратили свое существование, их функции перешли ко вновь образованным земским и городским учреждениям, а капиталы- к Министерству финансов. Отныне финансирование медицинской помощи осуществлялось за счет государства.

     К концу XIX в. повысился охват населения социальной помощью, появились новые формы социального обеспечения: санатории, бюро по поиску работы, производство общественных работ, заведения по профессиональному обучению. Наряду с государственной системой общественного призрения, сохранялась церковная и общественная благотворительность.

     Факторами появления  обязательного медицинского страхования  в результате реформ 60-х гг. XIX в. стали развивающиеся капиталистические отношения, переход от мануфактурного к фабричному производству, концентрация посредством развития финансовых институтов промышленного и торгового каптала, бурный рост рынка труда.

     Самыми чертами второго  этапа стали разработка и принятие  прогрессивных законодательных  актов, широкое использование  механизма страхования при минимизации  последствий наступления социальных  рисков, наличие нескольких форм медицинского обслуживания – государственной, промышленной и страховой.

     Третий период развития медицинского страхования в России начался с октябрьским большевистским переворотом. Главное, что нужно отметить – многовековая традиция российской государственности по организации, финансированию и развитию медицинского и социального обеспечения была продолжена с приходом к власти в России партии большевиков. Роль государства в медицинском обслуживании была доведена до абсолютной, хотя на начальном этапе существования советского государства страховая медицина продолжала успешно функционировать. 

     Четвертый период медицинского страхования начался одновременно с появлением новой России и продолжается в настоящее время.

Обязательное медицинское страхование  в современной России

     Право граждан на  охрану здоровья и бесплатную  медицинскую помощь гарантирует  статья 41 Конституции РФ. В пункте 1 данной статьи говорится: «Каждый  имеет право на охрану здоровья  и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

     Одной из основных  причин разрушения советской  системы здравоохранения стало  недостаточное финансирование отрасли,  обязательного медицинского страхования  всех граждан РФ стало весомым подспорьем в деле увеличения финансовой базы российской медицины.

     Обязательное медицинское  страхование имеет несколько  отличий от других отраслей  обязательного социального страхования.

     Во – первых, в  системе обязательного медицинского страхования не предусмотрены денежные выплаты гражданам. Все средства направляются на оплату медицинских услуг и профилактику. Учреждения, получающие средства на оказание медицинских услуг, должны иметь государственную лицензию и аккредитацию. При обязательном пенсионном или социальном страховании средства страховых фондов могут расходоваться как на денежные выплаты страхователям и застрахованным, так и на оказание гражданам необходимых услуг.

     Во – вторых, в  системе обязательного медицинского  страхования принимают участие  страховые медицинские организации  – коммерческие организации,  осуществляющие функции страховщика. В других отраслях обязательного социального страхования страховщиками выступают только государственные внебюджетные фонды.

     В – третьих, в  системе обязательного медицинского  страхования принимают участие  органы исполнительной власти  субъектов РФ – страхователи  неработающего населения. При  рассмотрении других страховых  систем можно заменить, что в  них осуществляется обязательное  страхование только работающего  населения. 

Законодательная база обязательного  медицинского страхования

     Основополагающим законом  в системе обязательного медицинского страхования является Закон РФ от 28 июня   1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», один из немногих законов, принятых во времена Советского Союза и действующих в настоящее время. Принятие этого закона должно было сформировать систему обязательного медицинского страхования в рамках государственного социального страхования, обеспечить социальную защиту конституционных прав граждан на охрану здоровья, повысить качество медицинской и лекарственной помощи, создать дополнительный источник финансирования здравоохранения в рамках программы медицинского страхования.

     В первоначальном  варианте Закон должен был  вступить в силу с 1 января 1993 г. Однако в связи с острой  нехваткой средств на здравоохранение  реализация закона началась досрочно. В качестве «опытных» регионов  были выбраны Ленинград, Алтайский  край, Волгоградская, Кемеровская области, республика Марий Эл, Новосибирская и Самарская области. Размер страхового взносов на работающее население колебался по регионам от 6 до 13% от фонда оплаты труда.

     Законом предусматривалось создание двух фондов:

    1. Фонда обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации, образующегося за средств, получаемых от страховых взносов страхователей.

    2. Государственного внебюджетного Фонда здравоохранения органов государственной исполнительной власти, формируемого за счет поступления прочих средств.

     В соответствии с первым вариантом закона страхователи (работодатели и территориальные органы государственного управления) должны были вносить страховые взносы напрямую в страховые медицинские организации, а те должны были возмещать медицинским учреждениям стоимость оказанных застрахованным медицинских услуг. Программа обязательного страхования могла различаться для работающего и неработающего населения в связи с тем, что страхование неработающего населения должно было осуществлять государство, у которого на эти цели попросту не хватало средств.   

         25 декабря 1992 г. был принят Закон РФ № 4230-1 «О страховых тарифах взносов в Фонд социального страхования РФ, в Государственный фонд занятости населения РФ и на обязательное медицинское страхование граждан на первый квартал 1993 года», который установил размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование в 3,6% от фонда оплаты труда. Однако в данном Законе не был определен тариф за неработающее население, что не позволило до конца запустить механизм обязательного медицинского страхования.

     Этот и другие недостатки, такие как законодательная и  нормативная неопределенность страховщика по обязательному медицинскому страхованию, отсутствие гарантий поступления денежных средств, непроработанность механизма финансовых отношений, были исправлены постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», определившим государственные структуры, ответственные за финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования, и Законом РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-1 «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», которым вносились поправки, закрепляющие положения постановления.

     В постановлении ВС  РФ «О порядке финансирования  обязательного медицинского страхования  граждан на 1993 год» содержались:

• положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС);
• положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС);
• положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный (0,2%) и территориальные (3,4%) фонды обязательного медицинского страхования;
• разрешение временно в 1993 г. осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, если на данной территории еще нет страховых медицинских организаций.

       27 мая 1993 г. Распоряжением Правительства РФ № 927-р                                                                                                 создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а в субъектах Федерации – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Основные функции ФФОМС и  ТФОМС:

• аккумулирование финансовых средств граждан, собранных на обязательное медицинское страхование;
• финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого имеющим лицензии и заключившими соответствующие договора страховщиками - страховые медицинские организации;
• выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования, по территориям;
• предоставление кредитов страховым медицинским организациям;
• создание финансовых резервов;
• осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов;
• разработка и согласование тарифной политики;
• организация банка данных по всем категориям страхователей – плательщиков страховых взносов.

Постановлением Правительства  РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР» определен список страхователей по обязательному медицинскому страхованию:

• организации, учреждения, предприятия не зависимо от форм собственности и организационно – правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями;
• крестьянские (фермерские) хозяйства;
• родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;
• граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью);
• адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;
• граждане, использующие труд наемных работников;
• лица творческих профессий, не объединенные творческие союзы;
• советы министров республик, органы государственного управления краев, областей, автономных образований.

     В Постановлении был дан перечень неработающего населения: дети, учащиеся и студенты дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные безработные. Страхователями неработающего населения отныне становились органы исполнительной власти субъектов Федерации и администрации муниципальных образований.

     С 1993 г. система  обязательного медицинского страхования  существует практически в неизменном  виде.

     Обязательное медицинское страхование – это система правовых, организационных и экономических мер обязательного страхования, направленная на обеспечение конституционных гарантий получения гражданами РФ медицинской помощи за счет страховых взносов, бюджетных и иных поступлений в страховые фонды.

Объекты и субъекты обязательного  медицинского страхования

     Объектом обязательного медицинского страхования являются затраты на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая, а также на финансирование профилактических мероприятий (в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» риск, на случай наступления которого проводится обязательное медицинское страхование, обозначен как «необходимость получения медицинской помощи»).

     Субъектами обязательного  медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

     Страхователями в системе обязательного медицинского страхования являются:

• для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ, которые обязаны заключать договоры обязательного медицинского страхования при наличии двух условий: граждане, в пользу которых заключаются договоры, недолжны работать; граждане должны постоянно проживать на территории, подведомственной органу управления;
• для работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

     Страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями, не входят в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть их учредителями. Деятельность страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию является некоммерческой, однако помимо обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации могут осуществлять добровольное медицинское страхование.

     Основами деятельности  страховые медицинские организации являются:

• проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам;
• обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами;
• осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг;
• защита интересов застрахованных лиц.

     Источниками финансирования  деятельности страховых медицинских организаций в части обязательного медицинского страхования являются территориальный фонд обязательного медицинского страхования и их филиалы. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляют финансирование страховые медицинские организации на подушевой основе по числу застрахованных. Кроме того, страховые медицинские организации ежемесячно представляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования отчеты об оказанных лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услугах и их стоимости, а территориальный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет необходимые средства на оплату этих услуг. Поскольку деятельность страховые медицинские организации по обязательного медицинского страхования является некоммерческой, расходы на ведение дела страховые медицинские организации составляют фиксированную величину (от 1,5 до 3% в зависимости от региона) от суммы оказанных медицинских услуг.

     Медицинские учреждения  – это имеющие лицензии лечебно-профилактическими  учреждениями, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие  учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие  медицинскую деятельность как  индивидуально, так и коллективно.

Финансовый механизм обязательного  медицинского страхования

     В настоящее время  источниками финансирования здравоохранения  являются:

• средства федерального, региональных и местных бюджетов;
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан; безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от размещения ценных бумаг;
• банковские и коммерческие кредиты;
• средства, взыскиваемые со страхователей в результате регрессных требований;
• иные источники, не запрещенные российским законодательством.

Финансовые средства обязательного  медицинского страхования формируются  прежде всего за счет обязательных взносов страхователей и только затем за счет дотаций из федерального и региональных бюджетов.

                              Страховые взносы уплачиваются  со всех выплат,         начисленных работникам в денежной и натуральной формах. От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются страхователи, работающие по специальным налоговым режимам: единому сельскохозяйственному налогу, упрощенной системе налогообложения, единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности, а также организации и индивидуальные предприниматели, имеющие статус резидентов технико-внедренческих особых экономических зон (последние уплачивают ЕСН по ставке 14% в федеральный бюджет без разбивки платежа по фондам).

     От уплаты страховых  взносов освобождаются общественные  организации инвалидов и находящиеся в собственности предприятия, объединения, учреждения созданные для осуществления их уставных целей.    

     Расчет платежей за  неработающих граждан производится  по формуле:,

где Пн – средняя величина платежа  за неработающего гражданина, проживающего на территории субъекта РФ;

     Стп – стоимость  выполненной базовой программы  обязательного медицинского страхования  на данной территории;

     Св – сумма страховых  взносов хозяйствующих субъектов  за работающее население; 

     Пп- прочие поступления;

     Чн – среднегодовая  численность неработающего населения. 

     Военнослужащие министерств и ведомств, а также уволенные с военной службы и члены их семей обеспечиваются медицинским обслуживанием ведомственными медицинскими учреждениями.

     В настоящее время  в России не существует единого  организационного и финансового  механизма проведения обязательного  медицинского страхования. Более  10 лет в различных субъектах  Федерации функционируют четыре  схемы обязательного медицинского  страхования.

     Первая схема действует в 23 субъектах РФ и сочетает и фондовые, и страховые принципы обязательного медицинского страхования. В данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы обязательного медицинского страхования: территориальный фонд обязательного медицинского страхования, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, филиалы с правами страховщиков, страховые медицинские организации и филиалы страховых медицинских организаций.

     Вторая схема используется в 24 субъектах РФ и основана на страховом принципе обязательного медицинского страхования. В этой же схеме функционируют: территориальный фонд обязательного медицинского страхования, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, что очень важно, без прав страховщика, а также страховые медицинские организации и филиалы страховых медицинских организаций.

     Третья схема внедрена в 23 субъектах РФ и , так же как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по обязательному медицинскому страхованию. В ней используются территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и филиалы страховых медицинских организаций.

    Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как фондовую или бюджетную, действует в 21 субъекте РФ. По такой схеме участие страховых медицинских организаций не требуется. В 8 из 21-го субъектах РФ действуют территориальный фонд обязательного медицинского страхования, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования с правами страховщиков и без прав страховщиков; в 3 субъектах РФ – территориальный фонд и филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования; на территориях 10 субъектов РФ – только территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

     Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории России, а также на территориях государств, с которыми у Российской Федерации заключены соглашения о медицинском страховании. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством РФ.

Фонды обязательного медицинского страхования

     Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное регулирование системой ОМС. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава, и подотчетен Федеральному Собранию и Правительству РФ.

     Руководство деятельностью  ФФОМС осуществляется правлением  и постоянно действующей исполнительной  дирекцией. В состав правления  входят представители Федерального  Собрания РФ, Министерства здравоохранения  и социального развития РФ, Министерства  финансов РФ, территориальных фондов ОМС, Банка России, объединений страхователей и медицинских работников.