Медицинское страхование. 38

 

ВВЕДЕНИЕ

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

1.1 Зарождение медицинского  страхования в России

1.2 Развитие добровольного  медицинского страхования в России

1.3 Добровольное  медицинское страхование в России

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

2.1 Сущность и  особенности добровольного медицинского  страхования

2.2 Договор и страховой  полис добровольного медицинского  страхования

2.3 Программы добровольного  медицинского страхования

3. ГОСУДАРСТВЕННОЕ  РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ  СТРАХОВАНИЯ

3.1 Государственный  надзор за деятельностью субъектов  страхового дела

3.2 Лицензирование  деятельности субъектов страхового  дела

4. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ  ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В РОССИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

Введение.

      Страхование представляет собой систему экономических отношений, включающую образование специального фонда средств  и его использования для преодоления и возмещения разного рода потерь, ущерба, вызванных неблагоприятными событиями путем выплаты страхового возмещения и страховых сумм.

      Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

      В России на настоящий момент существует два основных вида медицинского страхования: обязательное и добровольное страхование.

      Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, "иным, чем страхование жизни". В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. Страхование - это экономическая категория, система экономических отношений, которые включают совокупность форм и методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба, обусловленного различными непредвиденными неблагоприятными явлениями.

      Страхование - это способ возмещения убытков, которые потерпело физическое или юридическое лицо. Возмещение убытков производится из средств страхового фонда, который находится в ведении страховой организации.

     Страхование выполняет ряд функций, среди которых можно выделить следующие:

- формирование специализированного  страхового фонда денежных средств  как платы за риски, которые  берут на свою ответственность  страховые компании. Этот фонд  может формироваться как в  обязательном, так и в добровольном  порядке. Государство, исходя  из экономической и социальной  обстановки, регулирует развитие  страхового дела в стране.

- возмещение ущерба и личное материальное обеспечение граждан. Порядок возмещения ущерба определяется страховыми компаниями исходя из условий договоров страхования и регулируется государством.

- предупреждение  страхового случая и минимизация  ущерба — предполагает широкий  комплекс мер, в том числе  финансирование мероприятий по  недопущению или уменьшению негативных  последствий несчастных случаев.

      Медицинское  страхование - особая организационная форма страховой деятельности. В Российской Федерации выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Главная цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 

 

 

1.Добровольное медицинское страхование.

1.1. Сущность и особенности добровольного медицинского страхования.

      Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

      Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан.

      Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

      Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь и страховые медицинские организации имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на:

- участие во всех  видах медицинского страхования;

- свободный выбор  страховой организации;

- осуществление  контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части  страховых взносов от страховой  медицинской организации при  добровольном медицинском страховании  в соответствии с условиями  договора.

Страхователь обязан:

- заключать договор  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые  взносы в порядке, установленном  договором медицинского страхования  и Законом РФ "О медицинском  страховании граждан в РФ";

- в пределах своей  компетенции принимать меры по  устранению неблагоприятных факторов  воздействия на здоровье граждан  и т.д.

      Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать  медицинские учреждения для оказания  медицинской помощи и услуг  по договорам медицинского страхования;

- участвовать в  аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать  размер страховых взносов по  добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие  в определении тарифов на медицинские  услуги;

- предъявлять в  судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

      Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность  по обязательному медицинскому  страхованию на некоммерческой  основе;

- заключать договоры  с медицинскими учреждениями  на оказание медицинской помощи  застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры  на оказание медицинских, оздоровительных  и социальных услуг гражданам  по добровольному медицинскому  страхованию с любыми медицинскими  и иными учреждениями;

- с момента заключения  договора медицинского страхования  выдавать страхователю или застрахованному  страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность  части страховых взносов страхователю  или застрахованному, если это  предусмотрено договором медицинского  страхования;

- контролировать  объем, сроки и качество медицинской  помощи в соответствии с условиями  договора;

- защищать интересы  застрахованных.

      Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

      Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

      Особенности ДМС заключаются в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

Главное различие между  ОМС и ДМС лежит в сфере  отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской  помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения  социальных интересов граждан, работодателей  и интересов государства, то ДМС  реализуется лишь в целях обеспечения  социальных интересов граждан и работодателей.

      Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

ОМС и ДМС существенно  различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные  организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

      ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

 

 

 

1.2. Договор и  страховой полис добровольного  медицинского страхования.

      Согласно ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

      Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия  договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и  порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских  услуг, соответствующих программам  обязательного или добровольного  медицинского страхования;

- права, обязанности,  ответственность сторон и иные  не противоречащие законодательству  Российской Федерации условия.

      Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

      В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

      Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

      Со времени принятия закона "О страховании" страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.

      Первыми страховыми продуктами стали так называемые "полисы прикрепления". Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. "Полис прикрепления" на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

      Следующим этапом развития услуг ДМС после "полиса прикрепления" стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. "Комплексный полис" дает право страхователю или застрахованному выбирать поликлинику для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

      Стандартный полис ДМС включает в себя три набора услуг: амбулаторное обслуживание, стационары и "скорую помощь". С полисом на амбулаторное обслуживание застрахованный, как правило, имеет возможность выбора поликлиники из предложенного перечня. Иногда страховые компании предлагают полисы на амбулаторное обслуживание с прикреплением застрахованного к конкретной поликлинике.

      Амбулаторные программы могут варьироваться по набору предоставляемых медицинских услуг и перечню доступных медицинских учреждений. Аналогичным образом организована работа по полисам, предусматривающим медицинское обслуживание в стационарах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2. Программы добровольного медицинского страхования.

      По полису добровольного медицинского страхования страхователи имеют возможность получать высококлассное медицинское обслуживание в поликлиниках с современным оборудованием, квалифицированным персоналом, где не придется стоять в долгих очередях на прием к конкретному специалисту.

      Существуют следующие основные программы добровольного медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое  обслуживание - это предоставление  медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах  города. Данная программа предусматривает  получение следующих медицинских  услуг:

- вызов врача  и медицинская помощь на дому;

- оформление листков  нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов  на приобретение лекарственных  препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое  обслуживание при обострении  и лечении хронических заболеваний  с использованием современных  клинических методов;

- приём врачами  терапевтами и ведущими специалистами  в различных областях медицины  и т.д.;

2. Стационарное  лечение - данная программа добровольного  медицинского страхования представляет  экстренную и плановую госпитализацию  с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического  лечения. Программа включает следующий  набор услуг:

- организация и  оплата медицинской помощи в  условиях стационара в плановом  порядке (плановая госпитализация);

- организация и  оплата медицинской помощи в  условиях стационара по экстренным  показаниям (экстренная госпитализация);

- услуги бригады  скорой (неотложной) медицинской помощи  при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых  действий.

3. Услуги скорой  и неотложной медицинской помощи - оказание медицинской помощи  по экстренным показаниям к  месту проживания или работы  застрахованного в пределах административной  территории города.        Программа предусматривает оказание следующих услуг:

- круглосуточного  неограниченного количества вызовов  бригады скорой (неотложной) медицинской  помощи;

- выезд бригады  скорой (неотложной) медицинской помощи  за пределы города в пределах  области или края;

- экстренная госпитализация  в стационары, предусмотренные договором  страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный  врач" - прикрепление врача-терапевта  ко всей семье, который будет  знать историю болезни каждого  члена семьи и рассмотрит каждый  случай заболевания более тщательно,  учитывая индивидуальные особенности  каждого пациента. В соответствии  с данной программой страхователь  имеет право в любое время  дня и ночи вызвать врача  на дом или получить у него  консультацию по телефону.

5. Стоматологическая  помощь - получение стоматологических  услуг европейского уровня качества, как в специализированных стоматологических  клиниках и центрах, так и  в стоматологических отделениях  амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного  оборудования, высококачественного  материала и квалифицированного  медицинского персонала. В соответствии  с данной программой предоставляется  следующий перечень услуг:

- консультации, диагностика  и рекомендации по лечению;

- услуги экстренной  стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба  с использованием самых эффективных  средств обезболивания;

- хирургическая  стоматологическая помощь;

- гарантии на  проведенное лечение и т.д.

6. Комплексное медицинское  обслуживание - получение комплексного  набора медицинских услуг в  полном объеме, решение проблем  защиты здоровья и профилактики  заболеваний. Данная программа  представляет собой совокупность  амбулаторно-поликлинического и  стационарного лечения в выбранных  страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы по  ведению беременности и родам  - предусматривают получение страхователем  как комплексного набора по  ведению беременности, так и получение  медицинских услуг в любой  его части. В рамках данной  программы предоставляются услуги:

- наблюдение у  высококвалифицированного врача  акушера-гинеколога;

- занятия лечебной  физкультурой;

- психологическая  подготовка к родам;

- диагностика возможных  нарушений в развитии плода;

- экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);

- наблюдение личного  врача до и после родов;

- всевозможные виды  обезболивания родов;

- предоставление  палат с улучшенными условиями;

- возможность присутствия  мужа при родах и посещения  родственниками после родов и  т.д.

8. Детские программы  - предусматривают обслуживание  на дому и в амбулаторных  условиях высококвалифицированными  врачами-педиатрами. Данная программа  предполагает предоставление следующих  видов услуг:

- плановые визиты  личного врача (профилактический  осмотр, консультации на дому);

- вызов врача  на дом с выдачей больничного  листа лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего  медицинского персонала (взятие  анализов на дому по медицинским  показаниям; выполнение назначений  личного врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность проведения  плановых и экстренных прививок  и вакцинации;

- возможность получения  качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная  экстренная и плановая госпитализация.

9. Программы реабилитации  и санитарно-курортного лечения  - представляют собой полный перечень  медицинских услуг на курортах  и в санаториях России, а также  за рубежом по назначению врача.  Данный вид медицинских услуг  предоставляется как отдельным  гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы  для своих сотрудников. Продолжительность  данных программ от 7 до 24 дней, в  зависимости от места расположения  баз санитарно-курортного лечения.

Объем предоставляемой  помощи по программе реабилитации и  санитарно-курортного лечения:

- доступность любых  видов медицинских услуг в  условиях санитарно-курортного комплекса;

- разрешение конфликтных  или спорных ситуаций с санаторными  учреждениями и т.д.;

      Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

3. Государственное  регулирование деятельности субъектов страхования.

      Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела

Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела.

      Страховой надзор осуществляется органом страхового надзора и его территориальными органами. Страховой надзор включает в себя:

- контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;

- разработку и  утверждение нормативных и методических  документов по вопросам деятельности  субъектов страхового дела;

- обеспечение в  установленном порядке реализации  единой государственной политики  в сфере страхового дела и  т.д.

      Субъекты страхового дела обязаны:

- представлять установленную  отчетность о своей деятельности, информацию о своем финансовом  положении;

- соблюдать требования  страхового законодательства и  исполнять предписания органа  страхового надзора об устранении  нарушений страхового законодательства;

- представлять по  запросам органа страхового надзора  информацию, необходимую для осуществления  им страхового надзора.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Лицензирование деятельности субъектов страхового дела.

Лицензирование  деятельности субъектов страхового дела осуществляется на основании их заявлений и документов.

      Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности выдается субъектам страхового дела. Право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

      Для получения лицензии на осуществление добровольного и (или) обязательного страхования, взаимного страхования соискатель лицензии представляет в орган страхового надзора:

- заявление о  предоставлении лицензии;

- учредительные  документы соискателя лицензии;

- документ о государственной  регистрации соискателя лицензии  в качестве юридического лица;

- документы, подтверждающие  оплату уставного капитала в  полном размере;

- правила страхования  по видам страхования с приложением  образцов используемых документов;

- положение о  формировании страховых резервов;

- расчеты страховых  тарифов с приложением используемой  методики актуарных расчетов  и указанием источника исходных  данных, а также структуры тарифных  ставок;