Насилие над престарелыми в семье

МОСКОВСКАЯ  ВЫСШАЯ ШКОЛА 

СОЦИАЛЬНЫХ  И ЭКОНОМИЧЕСКИХ НАУК

Насилие над  престарелыми в семье 

Выполнила: Бердникович Наталия

Москва 

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Хотя проблема пренебрежительного обращения и насилия в отношении  пожилых в семье стара как  сам мир, тем не менее, долгое время  она не рассматривалась как актуальная и, следовательно, не привлекала особого  внимания со стороны профессионалов не только в России, но и за рубежом. Исследования, проводимые в западных странах в 1970 годах с целью изучения домашнего насилия, не проливали свет в отношении данной категории, и только с середины 80-тых – начала 90-тых годов при работе со случаями насилия в семье над детьми и женщинами взгляд специалистов был обращен и на этот аспект проблемы и о ней заговорили как об одной из самых серьезных, особенно в связи с теми демографическими изменениями и тенденциями «к старению стран», которые отмечаются в мире в последнее время.

В целом на сегодняшний  день в экономически развитых странах  доля лиц старше 60 лет составляет от 12 до 20% от общей численности населения  и по оценкам специалистов в ближайшие  несколько лет это соотношение  будет только расти¹. В Великобритании, например, в 1901 году в возрасте свыше 75 лет было зафиксировано 557 тыс. человек, тогда как в 1981 году эта цифра составила уже 3,5 млн. человек, а в США за период с 1901 по 1988 годы количество пожилых людей возросло от 1 до 15 млн. человек². В России более 14% всего населения относится к категории пожилых³.

Между тем, по мнению Hudson and Johnson⁴ и Hocking⁵ от четырех до десяти процентов пожилого населения в США и каждый тысячный пожилой человек в Великобритании соответственно регулярно подвергаются насилию со стороны других членов семей (насилие со стороны родственников отмечено в 81—90% всех случаев насилия над стариками⁶) и как отмечают исследователи, количество (но не пропорция) таких случаев постоянно и неукоснительно растет, особенно в связи с сокращением бюджета и снижением сервисных услуг для пожилых людей, что повышает количество «домашних сиделок» среди родственников. Россия в этом отношении вряд ли является более благополучной.

Вместе с тем, показателем  уровня цивилизованности общества является отношение этого общества к пожилым людям и, следовательно, до тех пор, пока насилие в семье не только по отношению к детям и женщинам, но и по отношению к старикам не будет остановлено, говорить о том, что человек преодолел в себе варвара, еще рано.

Именно поэтому целью настоящей  работы стало изучить проблему насилия  в семье в отношении престарелых, а также рассмотреть стратегию  и тактику социальной работы в  ситуации насилия в отношении  данной категорией людей, разработанную  и применяемую за рубежом.

Глава 1. Характеристика насилия и пренебрежения по отношению

 к пожилым людям  в семье как социальной проблемы

На Западе (и ситуация повторяется в России) проблема пренебрежительного отношения и насилия в отношении  пожилых в семье не сразу обратила на себя внимание общества, осознание ее значимости и актуальности происходило постепенно. Исследования по проблеме насилия над детьми, развернувшиеся в 1960 годах, выявили необходимость изучения супружеского насилия, что в свою очередь в середине 1980 годов привело к обращению взгляда специалистов и к проблеме насилия в отношении стариков.

Хотя насилие над пожилыми, детьми и супружеское насилие в семье  порой бывают взаимосвязаны и  даже могут стать причиной развития один другого, тем не менее, проводить прямую параллель и тем более -- знак равенства между этими формами было бы не корректно, поскольку для каждого случая характерна своя особая структура взаимоотношений агрессора и жертвы.

Страдающий от пренебрежения и  насилия пожилой человек не всегда является зависимым от преследователя (в данной ситуации насилие над пожилыми и насилие между супругами схожи, так как обе стороны являются взрослыми независимыми людьми, которые живут вместе по обоюдному желанию (по закону взрослые дети не обязаны ухаживать за своими пожилыми родителями), и даже если жертва экономически или эмоционально все же зависима от насильника, то конечно, не в такой степени как ребенок), а порой наоборот оказывает давление на опекающего его(ее) человека, что приводит к сопротивлению со стороны последних, которое и выражается в агрессивной форме. В случае насилия над детьми ситуация несколько отлична. Во -первых, ребенок всегда экономически, социально и эмоционально зависим от своих родителей, а во -вторых, родители несут юридическую ответственность за него.

Любопытно, что некоторые авторы (в частности, Linda George⁷) утверждают, что насилие над пожилыми в семье вообще нельзя рассматривать как часть проблемы домашнего насилия, поскольку, по их мнению, здесь не всегда очевидно, кто является жертвой, а кто –агрессором, однако нам данная точка зрения представляется спорной.

В настоящее время не существует общепринятого определения «насилия над пожилыми», поэтому разные авторы предлагают разные обозначения для  данного понятия.

По определению Cloke, «насилием над пожилыми является систематическое и продолжительное по длительности преследование этих людей со стороны ухаживающего за ними человека»⁸. O’Malley охарактеризовал такое насилие как «преднамеренное причинение пожилому лицу физической и психологической боли, страданий и травм, а также необоснованное ограничение или полное лишение необходимых ему ухода и лечения, которые поддерживали бы его душевное и физическое здоровье»⁹. Fulmer доработал это определение и представил его как «активные действия со стороны опекуна, приводящие к возникновению у пожилого лица физических и психических травм или экономических потерь, а также неспособность опекуна осуществлять должный уход даже при наличие всех необходимых ресурсов¹⁰».

Выделяют следующие виды пренебрежительного отношения и насилия в отношении пожилых:

1. Физическое насилие -- причинение физической боли, повреждений, или даже убийство, насильственное принуждение к чему-либо (в том числе и сексуальные домогательства), а также введение в отношении пожилого человека различного рода запретов, ограничений его прав и свободы. К данному типу относят также различные формы пренебрежения и медицинское насилие.

Сексуальное насилие -- любой  вид домогательства, выражаемого  как в форме навязанных сексуальных прикосновений, сексуального унижения, так и изнасилования, инцеста. В последнем случае, профессионалы указывают на трудности в определении реальной жертвы, поскольку большинство таких детей ранее подвергались сексуальному преследованию со стороны родителей, а теперь произошел «обмен ролями».

Медицинское насилие— халатность и  несвоевременность при выдаче лекарства, намеренная передозировка препарата  либо, наоборот, умышленный отказ больному в получении необходимого лекарства.

Пренебрежение – безответственность и невыполнение опекуном своих обязанностей по отношению к пожилому человеку, следствием чего становятся различного рода повреждения и нарушение его прав. Термин «пассивное пренебрежение в отношении престарелого человека» используется тогда, когда имеет место ситуация изоляции старика, оставление его в одиночестве или забывание об его существовании. Об активном пренебрежении говорят тогда, когда пожилого человека намеренно лишают вещей, жизненно необходимых ему для нормального существования (пищи, медикаментов, купания, общения и т.д.) или когда физически зависимого человека не обеспечивают в должной мере соответствующим уходом и заботой.

2.Психологическое (эмоциональное)  насилие -- причинение пожилому  человеку душевных страданий,  брань и оскорбления в его адрес, угрозы в определении его в приют для престарелых, причинения физической боли или изоляции, а также формирование и развитие у него чувства страха.

Другая его форма -- экономическое  насилие –выражается в форме  присвоения другими членами семьи  собственности либо средств пожилых людей без согласия с их стороны, незаконного или осуществляемого вне соответствия с желанием старика использования его сбережений, а также материальной зависимости пожилых от их опекунов.

Данные исследований Block and Sinnott (1979)¹¹ показывают, что в отношении пожилых психологическое насилие применяется чаще, чем физическое, и составляет от 46 до 58%, тогда как побои и другие более распространенные формы физического насилия были отмечены в 15% и 38% случаев соответственно.

Наиболее уязвимыми и чаще других подвергаемые насилию являются престарелые женщины старше 75 лет, белые, среднего класса, обнаруживающие серьезные функциональные и психологические расстройства (особенно дементию, паралич или болезнь Паркинсона), которые могут сопровождаться глухотой, недержанием либо отсутствием способности к самостоятельному передвижению, что затрудняет коммуникацию с ними и способствует накоплению у ухаживающего за ними человека напряжения и агрессии в отношении них.

Преследование чаще всего осуществляется со стороны тех родственников, которые уже в течении долгого времени опекают этого пожилого либо, наоборот, физически, психически или эмоционально зависимы от него, причем более, чем в половине случаев агрессором является дочь жертвы, далее по частотности –сын, правнучка, муж либо сестра.

Между тем, пока нет универсального определения понятия «насилие над  пожилыми» и единой классификационной  системы, нет твердой уверенности  в том, что изучаются и сравниваются одни и те же вещи и, следовательно, вышеприведенные цифры нельзя принимать как абсолютно достоверную информацию.

В настоящее время  существует несколько различных  подходов к объяснению причин возникновения  насилия в семье по отношению  к пожилым, основная часть из которых  первоначально была разработана для понимания истоков внутрисемейной жестокости и насилия в отношении женщин и детей. Одни из них акцентируют внимание на влиянии психологических (внутреннее напряжение, стресс, хронические психические проблемы опекуна) либо психо- социальных факторов (внутрисемейные взаимоотношения и семейная история (замечена связь между насилием со стороны родителей в отношении детей и последующим насилием взрослых детей в отношении своих престарелых родителей) и т.д.). Другие в первую отмечают воздействие таких ситуативных факторов, как наркотическое или алкогольное опьянение, материальные трудности, зависимость жертвы, провокационное поведение со стороны жертвы, дестабилизирующее влияние внешней среды (возраст, безработица, профессиональные и др. проблемы того, кто осуществляет уход за пожилым, его социальная изоляция) и др.

В более ранних теориях, объясняющих природу пренебрежительного отношение и насилия по отношению  к пожилым в семье, выделялось три подхода к данной проблеме:

1. ситуационная модель;
2. теория социальных изменений;
3. модель символического взаимодействия¹².

Ситуационная  теория исходит из того, что вероятность возникновения агрессии определяется длительностью и интенсивностью воздействия тех ситуативных и структурных переменных (к ним относятся а) факторы, обусловленные возрастом пожилых людей (физическая и эмоциональная зависимость, плохое состояние здоровья, наличие психического расстройства и в некоторых случаях коммуникативных трудностей, обусловленных происходящей у стариков деформацией личности), б) такие структурные факторы, как экономические трудности, социальная изоляция, проблемы внешней среды, в) факторы, соотносимые с личностью опекуна (жизненный кризис, синдром «сгорания» и переживание опустошенности и эмоционального истощения, подвергался ли насилию (особенно со стороны родителей) в прошлом)), которые воспринимаются как стрессовые, а пожилой человек в такой ситуации рассматривается как источник этого стресса и ассоциируется с ним.

В рамках этого подхода  объединено несколько концепций, которые все же другие авторы¹³ отмечают как самостоятельные. Поскольку нам они представляются заслуживающими внимания, то мы решили выделить их особо.

Теория семейного  развития (психо- социальный подход) рассматривает насилие как продукт социализации, воспроизведение той модели поведения, того жизненного опыта, который ребенок получил в семье, и в этой связи насилие в отношении пожилых и насилие в отношении детей взаимосвязаны. В данном случае говорят о внутрисемейной цикличности насилия. По статистике, например, каждый второй из тех детей, кто воспитывался «в жестких условиях», в последствии применяет насилие в отношении своих пожилых родителей, тогда как среди тех, кто не подвергался плохому обращению в детстве, только один из четырехсот ведет себя агрессивно в дальнейшем.

В соответствии с концепцией личностных черт (психобиологический подход), насильственное поведение наиболее характерно для лиц с патопсихологическими отклонениями и обуславливается наличием у индивида патологических и девиантных черт.

Не последнее место при объяснении причин насилия отводится и влиянию внутренних и особенно внешних стрессовых факторов. В результате исследований, проведенных O’Rourke (1981)¹⁴, было обнаружено, что 2/3 из тех, кто осуществлял уход за пожилыми родственниками, отмечали истощение, усталость, повышение раздражительности и злости. Среди наиболее стрессогенных внешних факторов указывалось на возраст, уровень доходов, безработицу и жизненный кризис, тогда как вероисповедание, место жительства и расовая принадлежность оказывали воздействие в меньшей степени.

В основе теории социальных изменений (некоторые авторы предлагают для обозначения данного подхода использовать термин «порождаемое зависимостью насилие») лежит идея о том, что поскольку процесс социального взаимодействия представляет собой последовательную смену поощрений и наказаний, и все люди в ходе общения с другими стараются увеличить долю получаемых ими наград и снизить количество выпадающих им наказаний, а пожилые люди более беспомощны, зависимы и уязвимы в сравнении с их опекунами, то, следовательно, они будут иметь меньше альтернатив при выборе модели последующего взаимодействия, что позволяет агрессору демонстрировать насильственное поведение, так как вероятность «получения сдачи» невысока. Зависимость усиливается, пожилой человек теряет контроль над своей жизнью и у него уже нет возможности сделать что- либо для изменения ситуации. Между тем, данная теория не может полностью объяснить возникновение насилия в отношении пожилых, поскольку особенно существенной разницы в степени зависимости среди тех пожилых людей, кто подвергаются насилию со стороны близких и тех, которые—нет, обнаружено не было.

Концепция модели символического взаимодействия базируется на утверждении, что общение между людьми представляет собой непрерывный процесс обмена информацией, в ходе которого каждая предыдущая реплика определяет последующую, в результате чего для понимания содержания сказанного необходимо установление единого шаблона декодировки символического смысла слов, ролей. Если же такого «согласия» не достигнуто, тогда возможны несовпадения в понимании и, как результат, повышение вероятности конфликтов и появление натянутости во взаимоотношениях. Исходя из этого, причиной насилия в отношении пожилого человека может стать отсутствие дифференциации между тем, как воспринимался человек в прошлом и его образом в настоящем. Хотя данная теория и обладает определенными достоинствами, однако как и две предыдущие она не является безукоризненной, в результате чего попытки найти объяснение насилию над пожилыми продолжаются.

В настоящее время  негативное отношение к пожилыми в семье является одной из самых  скрытых форм домашнего насилия, что приводит к трудностям в оценке масштаба проблемы, поскольку ввиду  родственных связей жертва отказывается предпринимать правовые меры по отношению к насильнику и старается уберечь его от наказания. Этим частично и объясняется тот факт, что подобные внутрисемейные отношения долгое время находились вне поля зрения специалистов. С другой стороны, в данной ситуации довольно трудно определить и степень виновности агрессора, так как в какой- то мере он также является жертвой обстоятельств. Кроме того, как уже отмечалось выше, отсутствие универсального определения создает опасность сравнения и оценки разных понятий, что также не способствует созданию реальной картины и внесению ясности в ситуацию.

Все это подчеркивает необходимость изучения данного  явления, поскольку это позволит оценить серьезность положения, актуальность проблемы, привлечь общественное внимание и обосновать вложение средств в решение этой проблемы.

Глава 2. Практика зарубежной социальной работы со случаем насилия и пренебрежительного отношения к пожилому человеку семье

Хотя в мире наблюдается  постепенное изменение отношения  к проблеме насилия над пожилыми в семье, и о ней уже говорят не только как о внутрисемейном конфликте, но как о социально-опасном явлении, требующем общественного внимания и полноценного государственного подхода, тем не менее даже на Западе (тем более в России) в данной области существует много проблем и нет глобальной государственной политики, направленной на предотвращение домашнего насилия в отношении пожилых, и работа ведется пока на уровне отдельных регионов и служб.

Вместе с тем, за рубежом  за 15 лет социальной практики в этой сфере был накоплен некоторый опыт работы с данной категорией клиентов, который ввиду необходимости организации социальной работы с пожилыми у нас в стране и оказания поддержки жертвам, страдающим от подобного отношения в семье, является особенно интересным и даже может стать полезным.

В Великобритании социальная работа с проблемой насилия над  пожилыми включает два уровня: уровень  макро социума(предупреждение развития насилия) и микро уровень (работа с агрессором и жертвой).

Первый уровень предполагает а)лоббирование изменений в законодательстве и создание системы advocacy для пожилых людей; б)проведение разъяснительной работы и изменение отношения к старости и пожилым людям в обществе в целом; в)организацию совместной эффективной деятельности всех, кто работает с проблемой насилия над пожилыми; а также г)развитие сети служб и услуг, которые бы обеспечивали для пожилых людей безопасность.

Второй уровень –  это непосредственная работа со случаем, в рамках которой оказывается  помощь и поддержка как пожилым  людям, так и тем, кто осуществляет за ними уход, и которая состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои собственные цели, задачи и методы работы:

1. идентификация проблемы (сведения могут быть собраны на основании данных полиции, личного подозрения или получены от врачей, медсестер и т.д.);
2. вмешательство в ситуацию (оценка ситуации и имеющихся в распоряжении ресурсов, определение стратегии их мобилизации);
3. коррекция и изменение ситуации (поддержка и активизация членов семьи, изменение межличностных отношений и формирование навыков правильного взаимодействия внутри семьи).

ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Деятельность социального  работника на этапе идентификации  предполагает сбор первичной информации, расследование и составление  заявления. Практика показывает, что  социальные службы, полиция или юридические лица редко бывают первыми вовлечены в ситуацию пренебрежительного отношения или насилия над пожилыми. Чаще признаки подобного обращения первоначально отмечаются медицинским персоналом -- врачами общей практики, медсестрами или сиделками. Поэтому для того, чтобы избежать путаницы и бездействия необходимо сразу же обозначать функции и роли каждой из служб.

Кентовское руководство  по насилию в семье отмечает, что  та информация, которая должна быть собрана по заявлению включает: основные сведения (имя, адрес, пол, возраст жертвы) и контактную информацию (язык, телефон и адрес). Эти данные могут быть получены как в результате прямого интервью, так и на основании наблюдений, или же обращения к другим агентствам или службам.

Хотя детальное физическое обследование проводится медицинским персоналом, тем не менее и социальный работник должен обращать внимание на синяки, ссадины, порезы и ожоги, особенно на лице, губах и руках, повреждения и переломы, отсутствие гигиены, должного ухода и лечения (признаки физического насилия и пренебрежения), нарушения сна, резкое повышение или понижение веса, необъяснимые страхи, растерянность, покорность и удрученность (могут свидетельствовать о психологическом насилии), а также на боли при ходьбе и в сидячем положении и нежелание проходить осмотр у гинеколога (сексуальное насилие). Кроме того, следует фиксировать отсутствие у пожилого человека денег на счете, несоответствие между возможными и реальными условиями жизни, подозрительный интерес со стороны членов семьи к принадлежащим пожилому лицу средствам, поскольку это может быть идентификатором финансового насилия, а также отмечать те условия, которые способствуют возникновению насилия либо свидетельствуют о его наличии.

Следует отметить, что  для сбора достоверной и точной информации социальный работник должен уметь отличать действительно подозрительные случаи (например, в ситуации с синяками, переломами, повреждением целостности кожных покровов) от тех, возникновение которых обусловлено возрастом клиента, что предполагает необходимость знания социальным работником особенностей физиологического и психологического развития стариков.

Для идентификации подобных ситуаций O’Malley предложил социальным работникам использовать специальную карту¹⁵, а для выявления потенциальных случаев насилия в помощь медицинским сестрам и сиделкам были разработаны протоколы изучения и оценки состояния пожилого человека и опекуна¹⁶ (поскольку в России социальные работники координируют их работу либо порой даже выполняют их функции, нам представляется уместным и полезным рассмотрение этого инструментария в рамках нашей работы).

Протоколы применяются  в ситуации подозреваемого насилия  и для идентификации стресса  и напряжения у опекуна и заполняются  в течении нескольких дней (желательно дневным и ночным штатом). При заполнении карточки следует избегать прямых вопросов, а опираться на такие методы как наблюдение, возможно даже интуицию. Кроме того, для получения более точной и детальной информации, каждый протокол обязательно должен включать подробное описание.

Иногда для определения  характера ситуации, причин и виновных социальному работнику необходимо провести интервью -расследование, в  силу чего ему следует владеть  определенными навыками и умениями (уметь начинать беседу, налаживать взаимоотношения, вести переговоры, заключать сделки и т.д.) Очень часто в силу ряда причин (гордости, страха, робости, зависимости от агрессора, кровного с ним родства и др.) возникают трудности при получении информации, подтверждающей наличие ситуации насилия (даже если фактически существование его уже не является тайной), и расследование становиться проблематичным. Для решения данной задачи и повышения эффективности деятельности социального работника была разработана тактика ведения подобного интервью, в соответствии с которой: а)посещение семьи осуществляется социальным работником вместе с его коллегой; б)подчеркивается обязательное объяснение социальным работником цели визита; в) интервьюирование опекуна и пожилого человека проводится с каждым из них в отдельности; г)отмечается необходимость создания во время беседы спокойной и расслабляющей атмосферы.

Несмотря на существование  в Великобритании значительного  количества различных моделей сбора  информации в ситуации насилия и  пренебрежения в отношении пожилых, следует все же отметить, что все они еще не достаточно разработаны и ни в одной из отраслей, работающих с данной проблемой, нет идеального прикладного инструментария.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО В СИТУАЦИЮ

Поскольку проблема домашнего  насилия и пренебрежения в  отношении пожилых членов семьи является сложной и предполагает пересечение областей деятельности специалистов различных профессий (сам по себе социальный работник не имеет ни четко определяемых статусом обязанностей по отношению к пожилому человеку, ни достаточной для обеспечения защиты жертвы власти, ни необходимых для оказания помощи ресурсов), то закономерно, что мультидисциплинарный подход стал одним из основных и наиболее часто употребляемых способов вмешательства и работы со случаем в данной ситуации.

Обычно мультидисциплинарная команда состоит из терапевта, медсестры, социального работника, консультирующего психиатра или геронтолога, психолога, адвоката, полицейского и координатора, который отвечает за обеспечение согласованной работы всех участников группы, и предполагает коллективное обсуждение серьезности ситуации в семье, надежности имеющихся в распоряжении сведений, оценку доступных ресурсов и определение модели работы со случаем и области ответственности каждого из специалистов. Последнее является одной из самых серьезных проблем в работе данной команды, так как реально очень трудно провести разделительную линию между пересекающимися сферами деятельности, поскольку обязанности каждого из профессионалов включают:

• терапевт --- а)обеспечение конфиденциальных взаимоотношений между доктором и пациентом; б)оценка степени необходимости медицинского лечения для опекуна или пожилого человека; в)обеспечение наилучшего среди возможного лечения; в)несет ответственность за здоровье пациента.
• консультант – а)консультирование по вопросам ухода за пациентом; б)обеспечение конфиденциальных взаимоотношений между доктором и пациентом; в)оценка степени необходимости медицинского лечения для опекуна или пожилого человека; г)обеспечение наилучшего среди возможного лечения; д)супервизорство и консультирование младшего медицинского персонала, врачей и других специалистов.
• медсестра – а) оценка степени необходимости медицинского ухода; б)планирование и обеспечение медицинского ухода; в)обучение больного самостоятельности при контроле расписания и дозы приема лекарств.
• психолог – а)выбор и планирование стратегии лечения (особенно в области консультирования и поведенческой терапии); б)психологическая диагностика, определение и формулировка проблемы клиента; в)просветительская работа среди членов команды по вопросам теоретической и практической психологии; г)проведение исследовательской работы.
• адвокат или полицейский – а)консультирование группы по юридическим вопросам либо в случае совершения преступления; б)помощь при сборе сведений и улик; в)консультирование по форме вынесения обвинения, определения степени ответственности и меры наказания.
• социальный работник – а)работа со случаем (выбор техник, направленных на формирование навыков правильного взаимодействия, обеспечение поддержки и проведение консультирования; б)координация и консультирование социальных, ведомственных и медицинских служб; в)может выполнять роль координатора работы мультидисциплинарной команды.

Существует два подхода  к решению ситуации: 1) оказание установленными законом службами подвергающемуся насилию и пренебрежительному отношению пожилому человеку помощи и поддержки в домашних условиях; 2) предоставление пожилому человеку возможности длительного проживания и содержания в специальном пансионате (т.е. удаление его от потенциальной или реальной опасности).

В идеале первая стратегия  предполагает организацию работы комплекса  сервисных служб, которые бы предоставляли  домашних сиделок, помощников по дому, помощников по уходу за здоровьем  членов семьи, разносчиков продуктов и пищи, обеспечивали при необходимости дневной и ночной уход за пожилыми людьми и оказывали семье помощь при транспортировке пожилого человека и др., проведение консультационной и тренинговой (групповой и индивидуальной) работы с опекуном и опекаемым, однако реально получается так, что предлагаются только те виды услуг, которые налажены в данном округе, а их спектр порой бывает весьма ограничен.