Общие понятия о психических заболеваниях

Судебная медицина и психиатрия

Вариант 5

Содержание

1. Общие понятия о психологических заболеваниях.
2. Осмотр, трупа на месте его обнаружения. Осмотр места происшествия.
3. Повреждения, причиняемые острыми предметами.

1. Общие понятия о психических заболеваниях

Психическое заболевание является результатом сложных и разнообразных нарушений деятельности органов и систем человека с преимущественным функциональным или органическим поражением головного мозга. В то же время психическое здоровье людей всегда следует оценивать с учетом не только биологических, но и социальных закономерностей, оказывающих опосредованное влияние на состояние психики. Психиатры отмечают, что в процессе развития человека существует определенная зависимость его психического состояния от ряда биологических и социальных факторов (внешней среды, наследственности, уровня интеллекта, типа личности, индивидуальных черт характера, вредных привычек). Именно поэтому, выясняя причины возникновения психических заболеваний, необходимо  усвоить, что наиболее серьезное значение в их развитии имеют:

- патологическая наследственность (например, при шизофрении, олигофрении,  эпилепсии);

- поражение головного мозга (например, при черепно-мозговой травме, заболеваниях головного мозга, мозговых опухолях различной этиологии, нарушениях мозгового кровообращения и кровоизлияниях в головной мозг, атеросклеротических изменениях сосудов головного мозга);

- психотравмирующие потрясения  в семье и обществе, значимые для человека, затрагивающие его личную честь, достоинство, социальный престиж, карьеру, связанные с угрозой личному благополучию, здоровью и жизни;

- острые и хронические  интоксикации спиртосодержащими  и наркотическими веществами  или их суррогатами, никотином, лекарственными препаратами, промышленными ядами;

- перенесенные острые  и хронические инфекционные заболевания;

- аутоинтоксикация (самоотравление) как результат нарушения обмена  веществ при острых и хронических  заболеваниях (например, диабете);

- нарушение генетического механизма (например, при облучении).

Возникновению и прогрессированию психических нарушений способствуют определенные условия, в которых  пребывает человек в семье, коллективе и обществе. Эти расстройства усиливаются  также при астенических состояниях после длительной умственной или физической работы, перенесенного заболевания, нервно-психического перенапряжения, вынужденной бессонницы, психического потрясения (стресса). Особенности внутренней и внешней среды в зависимости от конкретной ситуации и обстоятельств в значительной степени могут способствовать или, наоборот, затруднять патологическое развитие психических расстройств у человека (например, во время Великой Отечественной войны, когда в обществе преобладала идея победы над врагом, снизилось число психических заболеваний). Установлено, что элементы психических расстройств в зачаточной форме заложены в психике каждого, но они слабо выражены, не дифференцированы, только обозначены. Нужны определенные причины и условия, при которых эти нарушения проявились бы в виде душевного заболевания.

По течению  различают острые и хронические  психические заболевания. К острым психическим заболеваниям относят заболевания (расстройства, нарушения, психозы), развивающиеся быстро, скоротечно и обычно заканчивающиеся выздоровлением (например, алкогольные психозы, исключительные состояния); к хроническим – психические заболевания (расстройства, нарушения) с длительным течением, которые отличаются постепенным нарастанием клинических проявлений (прогредиентностью), а затем спадом остроты психопатологических симптомов и синдромов и появлением более или менее длительной и устойчивой ремиссии, то есть они характеризуются определенной динамикой (стадийностью) болезненного процесса.

При этом выделяют следующие стадии течения психического заболевания:

– предвестников (предманифестная), характеризующаяся появлением ряда симптомов (общих для разнообразных болезней): тревожности, раздражительности, головной боли, нарушения сна, недомогания, беспричинной слабости и др.;

– дебют (манифестная) – это острая фаза собственно заболевания или рецидива (обострения психической  болезни), которая развивается постепенно или, наоборот, быстро и остро. Дебют заболевания характеризуется такими симптомами, как бред, галлюцинации, речедвигательное возбуждение или торможение. В дальнейшем на этой стадии наблюдается развернутая клиническая картина болезни с определенной закономерностью течения и темпом нарастания болезненных симптомов, который может быть быстрым, злокачественным или медленным, длительным, хроническим с постепенным расширением патологических проявлений, обычно приводящих к психическому дефекту в виде слабоумия (например, это типично для шизофрении, эпилепсии и др.);

– исход (постманифестная), при котором возможны: выздоровление (характерно для острых психозов, исключительных состояний);   ремиссия (улучшение клинического состояния в виде различной по времени и степени компенсации болезни); дефектное состояние (преобладает вялотекущее течение болезни, она как бы останавливается, но стойкие необратимые  изменения личности и характера, явления нарастающего слабоумия остаются);  летальный исход (смерть пациента наступает в результате соматических осложнений).

Однако в некоторых случаях  развитие психического заболевания  останавливается, и психиатры констатируют у больных только изменения личности и характера. В то же время повторные приступы психических нарушений приводят к тому, что у больных становятся более заметными патологические признаки психического дефекта и психической инвалидизации. Следует отметить, что своевременно начатое лечение уменьшает число тяжелых исходов у психически больных.

От психических заболеваний  с прогрессирующим течением (например, шизофрении) необходимо отличать болезненные  нарушения психики, при которых  нет прогрессирования болезненного процесса и нарастания патологических расстройств. К таким заболеваниям относятся олигофрения, иногда последствия черепно-мозговой травмы. В то же время психиатры отмечают, что эти состояния у психически больных в течение жизни могут изменяться в основном в сторону ухудшения (как правило, под воздействием психогенно обусловленных коллизий, алкоголизации, наркотизации, соматических заболеваний).

Современная классификация психических  заболеваний создана Всемирной  организацией здравоохранения. Она учитывает причины возникновения психических расстройств, характер клинических проявлений, течение психического заболевания.

Единая классификация психических  заболеваний диктуется не только медицинскими требованиями (однообразием диагностики, учета, документации), но и социальными (единым подходом к реабилитации, оптимальным решением вопросов инвалидизации, пенсионным обеспечением).

Для определения формы и вида заболевания, то есть при постановке диагноза, учитывают: этиологию, симптоматику, клиническое течение, фазу процесса, прогноз и исход заболевания. Только совокупность этих данных позволяет установить нозологическую единицу психической болезни, сделать вывод о необходимости лечения, привлечения к уголовной, гражданской и иной ответственности за совершенное деяние, определить дееспособность, прогноз, трудовые возможности и инвалидизацию пациента.

Существует несколько групп  психических болезней, в возникновении  которых определенную роль играют внутренние  и внешние факторы; их клинические проявления различны (прогредиентность симптомов и синдромов в течении болезни, осложнения – психический дефект).

Разберем классификацию психических  заболеваний более подробно (хотя в этом присутствует определенная условность).

К группе эндогенных заболеваний относятся шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз. Они обусловлены внутренними причинами (чаще патологической наследственностью), при этом прогредиентность психических нарушений нарастает, психический дефект (сопровождающий эти заболевания) в большинстве случаев прогрессирует.

К группе экзогенных заболеваний, обусловленных внешними причинами  (при этом также прогредиентность психических расстройств нарастает, психический дефект в большинстве случаев прогрессирует), относятся: последствия черепно-мозговых травм, онкологических, инфекционных и соматических заболеваний, интоксикации, а также нарушения психики, возникающие вследствие психической травмы (так называемые психогенные расстройства). В последнем случае из-за их кратковременности заметной прогредиентности в психической патологии после этих состояний нет, психический дефект в виде слабоумия отсутствует, такие лица практически выздоравливают.

К группе психических расстройств, вызванных нарушениями развития психики, относятся: умственная отсталость (олигофрения), расстройства характера (психопатия). Вследствие особенностей их течения видимая прогредиентность клинической симптоматики отсутствует, а психический дефект остается стабильным.

В судебной психиатрии принята несколько  иная классификация психических заболеваний, которая исходит из медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК РФ). Согласно этой классификации нарушения психической деятельности подразделяются на хронические и временные психические расстройства, слабоумие и иные болезненные состояния психики.

При судебно-психиатрическом исследовании особенно важны ретроспективная  оценка совершенных действий (поступков), фазы течения заболевания (в прошлом), особенности развития личности и  поведения больного во время деликта  и  в различных жизненных ситуациях. Эти сведения могут быть получены экспертами психиатрами из материалов, которые должны быть предоставлены следователем (судьей) вместе с постановлением (определением): уголовное (гражданское) дело, в котором обязательно должно (вольно или невольно) в той или иной степени описываться психическое состояние подэкспертного во время деликта; медицинские документы: амбулаторная карта из следственного изолятора или психоневрологического диспансера по месту жительства в подлиннике, истории болезни из различных стационаров (психиатрических, наркологических, соматических), медицинские заключения (предыдущих судебно-психиатрических, трудовых экспертиз).  Необходимо также предоставление документов (если они были) из военкоматов: военного билета, медицинских обследований (психиатрического, психологического) при призыве и увольнении из Вооруженных Сил (особенно если это привело к комиссованию по болезни). Крайне важны материалы, характеризующие личность испытуемого: различные характеристики и аттестации (из школы, места работы, службы), личные письма и другая переписка, дневники, заметки, рисунки, выяснение обстоятельств свободного времяпровождения (увлечения). Следует обязательно уточнить степень социально-трудовой деградации и выяснить ее причины по фактическому материалу.

Совокупность клинических данных, материалов дела (медицинских и других документов) в таком случае позволит достоверно установить диагноз психического заболевания у испытуемого и  дать соответствующую (ретроспективную) оценку его действиям во время криминала. Для правильного понимания и интерпретации экспертных заключений судебных психиатров необходимо иметь представление о методах его обоснования, то есть о психиатрическом обследовании подэкспертных.

Психиатрическое обследование – это комплекс медицинских мероприятий, в который входит сбор анамнеза (истории заболевания и жизни испытуемого), определение психического статуса, различные методы исследования и медицинское наблюдение за ним. При сборе анамнеза врачи обращают внимание прежде всего на сведения о психическом и соматическом (физическом) развитии, состоянии психического здоровья обследуемого в прошлом, данные о наследственности (то  есть  о психических заболеваниях и чертах характера близких родственников), становлении личности больного в разные возрастные периоды, отклонениях при этом. Выясняются особенности поведения пациента в детском, подростковом и юношеском возрастах, усвоение им школьной программы, овладение профессиональными навыками и знаниями, его интересы, привычки, увлечения, их постоянство и глубина. Врачей всегда интересует личная жизнь подэкспертного, состояние семейных отношений и трудовая биография. Кроме того, психиатры в своих исследованиях учитывают данные о перенесенных соматоневрологических и иных заболеваниях, черепно-мозговых травмах, об употреблении алкоголя и наркотиков. Имеют значение и причины отсрочки от призыва в армию, обследования (в прошлом) в психиатрических учреждениях и мотивы их проведения, сведения об асоциальных поступках и судимостях. Собирается подробная информация о психических отклонениях, странностях в поведении, проведенном лечении и консультациях у психиатров и пребывании под наблюдением в психоневрологических и наркологических диспансерах.

Сведения, полученные от испытуемого (больного), называются субъективным анамнезом, а данные, полученные от лечебных учреждений, специалистов-медиков, из материалов уголовного дела, – объективным анамнезом. Необходимо подчеркнуть, что эксперт-психиатр может беседовать с родственниками подэкспертного только с разрешения следователя и в исключительных случаях. При проведении судебно-психиатрической экспертизы психиатры большое значение придают различным документам (характеристикам, аттестациям), которые дают представление об испытуемом, его личностных особенностях как в прошлом, так и в период совершенного деяния, особенно если интересующие экспертов данные представлены в подлинниках или медицинских документах.

Определение психического статуса  в период обследования подэкспертного достигается прежде всего путем бесед с ним психиатра и постоянного наблюдения за его поведением, фиксацией симптомов и синдромов, их динамики. При проведении судебно-психиатрической экспертизы возможно применение других методов, уточняющих черты личности больного и способствующих установлению диагноза. Важным вспомогательным методом является экспериментально-психологическое исследование, которое дает представление о личностных особенностях обследуемого, характере и глубине его психических расстройств. При этом с помощью психологических тестов и методик определяют отдельные стороны психических возможностей обследуемого (восприятие, мышление) и их нарушения.

Обязательным при исследовании психического статуса испытуемого  является физическое, лабораторное, биохимическое  и инструментальное обследование, необходимое для решения лечебных, диагностических и экспертных задач, так как ряд психопатологических нарушений сопровождается изменениями со стороны соматоневрологической сферы. Констатация их уточняет диагноз о расстройствах психической деятельности.

Таким образом, рассмотрение общих  положений и классификации психических  заболеваний поможет понять, в  чем состоят причины их возникновения, суть болезненных проявлений в клиническом  течении и стадийность психопатологического процесса, уяснить основные группы психических заболеваний, краткие характерологические признаки и особенности каждой из них, уточнить основные и вспомогательные методы, применяемые при постановке диагноза и судебно-психиатрической оценке тех или иных деяний испытуемых. Все это важно при интерпретации юристами заключений экспертов-психиатров, построения следственной  версии и принятия других необходимых мер.

2. Осмотр, трупа на месте его обнаружения. Осмотр места происшествия.

Осмотр, трупа на месте его обнаружения.

Наружный осмотр трупа на месте его обнаружения (происшествия) - следственное действие, регламентированное УПК РФ. Наружный осмотр трупа на месте его обнаружения (происшествия) производит следователь в присутствии понятых и с участием судебно-медицинского эксперта (врача-эксперта), криминалиста и других специалистов.

Лица, задействованные в осмотре  места происшествия

Производящие осмотр - следователь, прокурор, судья. Следователь (прокурор, судья) руководит осмотром происшествия. Он несет персональную ответственность за своевременность и качество осмотра, оформление соответствующей документации.

Участвующие в осмотре - судебно-медицинский эксперт или врач иной специальности (врач-эксперт), другие специалисты (криминалист, пожарный, и т.п.). Привлечение специалистов обусловлено необходимостью квалифицированного осмотра места происшествия, с применением специальных методов познания. В осмотре также участвуют обвиняемый, подозреваемый, свидетели, потерпевший, работники дознания.

Присутствующие при осмотре - понятые (не менее двух), представители администрации или учреждения, на территории которых производится осмотр места происшествия. Понятые - незаинтересованные в исходе дела лица, обязанностью которых является удостоверить факт проведения осмотра и иных действий, которые при этом осуществлялись.

Судебно-медицинский эксперт (врач-эксперт), может приглашаться для дополнительного  и повторного осмотра места происшествия в ходе предварительного и судебного  следствия.

Дополнительный осмотр проводится в тех случаях, когда первоначально место происшествия осматривалось при неблагоприятных условиях (плохое освещение, неблагоприятные климатические условия и т.д.) или когда в ходе расследования получены данные о наличии на месте события следов или вещественных доказательств, не обнаруженных при первоначальном осмотре. Целью дополнительного осмотра может также быть уточнение отдельных моментов, не отраженных или недостаточно полно зафиксированных в документации, составленной при первичном осмотре. Поэтому обычно повторно осматривается не все место происшествия, а его отдельные участки.

Повторный осмотр. Причиной повторного осмотра наиболее часто является некачественно проведенный первичный осмотр, если дефекты осмотра еще могут быть устранены.

Прибытие судебно-медицинского эксперта (врача-эксперта) на место обнаружения трупа (происшествия) и его возращение обеспечивают органы, проводящие осмотр места происшествия, они же обеспечивают условия работы судебно-медицинского эксперта (врача-эксперта), а также транспортировку трупа в морг и вещественных доказательств в соответственные лаборатории, институты и другие учреждения, производящие необходимое исследование.

Вместе с трупом в морг направляется постановление о назначении судебно-медицинской  экспертизы трупа (направление) и копия  протокола осмотра трупа на месте его обнаружения (протокола осмотра места происшествия). 

Предварительные действия на месте  происшествия. При прибытии на место обнаружения трупа судебно-медицинский эксперт или же иной врач (врач-эксперт), прежде всего должен удостовериться в том, имеются ли у трупа достоверные признаки смерти, и в случае их отсутствия поставить об этом в известность следователя, который обязан вызвать скорую медицинскую помощь, а судебно-медицинский эксперт (врач-эксперт) должен лично принять необходимые меры по реанимации (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и др.) использую для этого имеющиеся у него приспособления и медикаменты.

Для констатации смерти используют вероятные признаки ее наступления: пассивное положение тела, бледность кожных покровов, отсутствие сознания, сердечной и дыхательной деятельности, болевой и других видов чувствительности, глазных, сухожильных рефлексов.

Как правило, на месте происшествия врач не знает, сколько времени прошло с момента прекращения сердцебиения и дыхания. Поэтому при наличии лишь вероятных признаков смерти и отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, он должен оказывать реанимационные мероприятия пострадавшему.

Только после появления достоверных  признаков смерти (ранних трупных  изменений - трупных пятен и окоченения, феномена Белоглазова и т.д.) попытки оживления должны быть прекращены и констатирована смерть.

При отсутствии положительного эффекта  от принятых реанимационных мероприятий  в протоколе осмотра трупа  на месте его обнаружения надлежит указать, какие реанимационные меры были приняты, время их начала и окончания, а также основание для их прекращения.

Положение трупа может быть различным (на полу, на земле, кровати и т.д.). Необходимо установить расположение трупа по отношению к окружающим его неподвижным предметам (дерево, дом и т.д.). При этом обязательно измеряют расстояние от частей тела до выбранных неподвижных предметов. Если труп находится на открытой местности, не имеющей определенных ориентиров, фиксируют длинник тела по сторонам тела.

Под позой трупа понимают нахождение его лежа (вверх или вниз лицом, на боку), сидя или вертикально. В отдельных случаях поза трупа бывает характерной для отдельного вида смерти (например - переохлаждение, повешение). Характеризуя расположение отдельных частей тела трупа, следует указать положение головы по отношению к срединой линии тела (наклонена влево, вправо), к сагиттальной (повернута вправо, влево) и фронтальной плоскости (опущена вниз, откинута назад). Отмечается положение головы по отношению к другим частям тела (касается подбородком грудной клетки, щекой соприкасается с плечевым суставом и т.п.). Конечности трупа описываются раздельно. Начиная с верхних. Целесообразно начинать с той руки, положение которой кажется наиболее сложным. При этом должно быть отмечено положение конечности и каждого ее отдела относительно продольной и поперечной осей тела, по отношению к различным частям тела (отведена вправо, влево, вперед, назад, под каким углом; согнуты или разогнуты - под каким углом, в каких суставах, слегка прилегают или плотно соприкасаются - какими отделами, поверхностями и к какой части тела). При описании верхних конечностей необходимо указать положение кистей (какой поверхностью и куда обращены) и расположение пальцев в отношении ладонных поверхностей (приведены к ладоням, слегка согнуты, разогнуты). При наличии неестественных соотношений между отдельными частями тела (чрезмерный поворот головы кзади и т.п.) описание их положения производится особенно подробно.

Предметы, находящиеся на трупе или под ним: следует изучить и описать только те предметы, которые лежат на самом трупе или соприкасаются с ним. В первую очередь имеются в виду предметы (орудия), которыми наносились повреждения: камень, палка, молоток, петля и т.д. некоторые предметы могут находиться в самом  трупе (кляп во рту, нож в ране). Извлечение их недопустимо. Необходимо обеспечить сохранность положения таких орудий (путем закрепления липкой лентой, лейкопластырем и т.п.) при транспортировке трупа в морг. Все узлы, обнаруженные на месте происшествия, должны быть сохранены. При описании необходимо точно указать наименование предмета, его положение по отношению к трупу, наличие на нем каких-либо загрязнений. При обнаружении под трупом или рядом с ним рвотных масс, луж крови и т.п. указывают их локализацию по отношению к определенной части тела трупа, размеры, вид, цвет. При наличии крови на открытой местности, отмечается степень пропитывания ею грунта.

Ложе трупа (поверхность на которой он обнаружен), осматривается и описывается в динамической стадии осмотра, после осторожного перемещения трупа с места его первоначального положения. В пределах ложа трупа выделяют 3 зоны: 1.Собственно ложе (поверхность, непосредственно контактирующая с трупом), 2. Проецируемая зона (ограниченная проекцией силуэта трупа), 3. Зона трупных выделений (участок поверхности, по которому растекаются продукты разложения трупа). При описании ложа трупа отмечают характер поверхности (деревянный пол, рыхлый снег и т.д.), наличие отпечатка тела трупа, загрязнений , каких-либо выделений или предметов под трупом. Если труп найден на открытой местности летом или осенью, под ним можно выявить побелевшие, пожелтевшие из-за потери хлорофилла зеленые части растений. Если под трупом обнаружены следы крови, то следует определить степень ее проникновения в грунт, снег и т.п. Иногда к месту обнаружения трупа могут подходить следы волочения тела человека в виде полос различной формы, ширины и глубины. Они могут быть беспрерывными и прерывистыми, на мягкой поверхности - вдавленными, а на твердой - поверхностными. В полосе волочения могут быть установлены кровь, частицы одежды и т.д. 

Состояние и положение одежды и  обуви на трупе: ее целость,  загрязнения, наложения, помарки, состояние застежек и петель, наличие следов похожих на кровь или же выделения. В статической стадии осмотра эксперт, не прикасаясь к одежде, производит описание  верхних ее предметов, обращая внимание на те особенности и детали, которые в ходе динамической стадии осмотра не удается сохранить. К их числу относятся:

•   Общий вид одежды (находится в порядке или беспорядке, указать в каком).

•   Смещение предметов одежды с обычных мест (указать какие предметы и как смещены - подняты, опущены, завернуты, подвернуты и т.п.)

•   Обнаружение легко удаляемых следов и смещаемых загрязнений на одежде и открытых частях тела, особенно имеющих определенной формы рисунок, точное описание которых может иметь значение в ходе дальнейшего расследования. При этом в протоколе осмотра следует указать места наибольшего скопления загрязняющих одежду веществ, указать особенности формы этих участков, а в случае обширных загрязнений отметить не испачканные участки одежды.

•   Взаимное расположение повреждений одежды в случаях изменения ее порядка. При этом отмечается положение и состояние поврежденной части одежды (завернута, подвернута, собран в складки), а также локализация повреждений по отношению к доступным ориентирам на одежде (например, швам).

•   Особенности повреждений одежды (вывернутые или не вывернутые края, наличие и расположение поврежденных нитей ткани - указать их уровень, направление).

В случае несоответствия одежды трупа  времени года, а также отсутствия обязательной принадлежности туалета (например обуви), необходимо об этом упомянуть  в протоколе осмотра с указанием  места их нахождения (рядом с трупом - указать где, не найдены и т.п.).

В динамической стадии осмотра описание одежды производится в порядке сверху вниз, снаружи внутрь. На месте происшествия труп раздевать нецелесообразно  как из-за отсутствия необходимых  для этого условий, так и из-за возможности дополнительных повреждений одежде и трупу. Осмотр одежды и последовательное ее описание могут быть осуществлены путем поднятия, опускания, завертывания и смещения отдельных ее частей. Однако в тех случаях, когда, исходя из характера повреждений, возникает подозрение на наличие в одежде недоступных для обзора вещественных доказательств и возможности их утери в процессе осмотра и транспортировке трупа, целесообразно труп раздеть, тщательно осмотреть одежду и оказать помощь следователю в изъятии обнаруженных вещественных доказательств. При описании одежды указывают: наименование предмета одежды (пальто, рубашка и т.д.), вид ткани, из которой она сшита (шерстяная, х/б и т.п.), цвет и рисунок ткани, степень изношенности, состояние застежки (петель, пуговиц и т.п.), загрязнения и повреждения, содержимое карманов, фабричные клейма, метки, надписи и т.п. При осмотре обуви особое внимание следует обратить на подошвы, на которых могут быть загрязнения, отсутствующие на месте обнаружения трупа, следы скольжения и т.п.

Общие данные о трупе: включают анатомо-конституционные сведения: пол, примерный возраст, длину тела, телосложение (правильное, неправильное), упитанность (пониженная, удовлетворительная, повышенная), цвет кожных покровов (бледный, смуглый, желтый), видимых слизистых оболочек, состояние зрачков, роговиц, состояние естественных отверстий, при наличии в естественных отверстиях инородных тел и выделений указать их характер, цвет и особенности. Все этот эксперт определяет не снимая одежду с трупа (только расстегивая и приподымая ее).