Обязательное и добровольное медицинское страхование

Содержание

 Введение

1. Основные модели медицинского страхования.

2. Субъекты  обязательного и добровольного  медицинского страхования, их функции.

3. Защита прав застрахованных.

4. Бюджет фондов обязательного медицинского страхования, основные направления расходов.

5. Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках ОМС

6. Задачи.

 Заключение

 Список используемой  литературы.

Введение

Здоровье нации как одна из важнейших  сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства. И в настоящее время реализуется национальный проект «Здоровье», нацеленный на укрепление здоровья населения России, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, повышение доступности и качества медицинской помощи, укрепление первичного звена здравоохранения, удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных средствах медицинской помощи и др.

О своем  здоровье следует заботиться, и чем  раньше начать уделять ему внимание, тем лучше. Одним из важнейших  элементов системы поддержания  здоровья в странах с развитой рыночной экономикой является медицинское  страхование. В настоящее время  в нашей стране оно осуществляется путем социального страхования: финансирование происходит на трехсторонней  основе посредством целевых взносов  предпринимателей, самих работников, а также субсидий государства  из общих или целевых бюджетных  поступлений.

Итак, пока существует человечество, а соответственно есть и забота о  здоровье, вопросы о медицинском  страховании, его структуре и  усовершенствовании будут являться актуальными. Рассмотрим некоторые  аспекты данного вопроса: структуру  медицинского страхования, результаты деятельности в данной сфере.

1. Основные модели медицинского страхования

Существует множество  классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям:

1. Бисмарка (немецкая)
2. Бевереджа (английская)
3. Семашко (советская)

1. Первой в истории систем здравоохранения зародилась немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она служила укреплению здоровья простых рабочих, которых рассматривали как потенциальных военнослужащих. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира.

2. Система Бевереджа появилась в Англии в 1911 году, ее быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер - министром Великобритании Дэвидом Ллойд - Джорджем, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты - деньги следуют за пациентом - оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни.

3. Система Семашко - советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев справедливой критике, но в свое время она была действительно передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран.

Декларированное в Конституции  право на бесплатную медицинскую  помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность  социалистической системы. Однако тотальная  политизация сдерживала развитие медицинской  науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с  генетикой и кибернетикой. Эти  и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской  модели.¹

В настоящее время системы  здравоохранения развитых стран  строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и  отдельные элементы. Современные  системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.

2. Субъекты  обязательного и добровольного  медицинского страхования, их функции

1. Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные  лица.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому  договору или гражданско-правовому  договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг,  а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами  крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами  семейных (родовых) общин коренных  малочисленных народов Севера, Сибири  и Дальнего Востока Российской  Федерации, проживающие в районах  Севера, Сибири и Дальнего Востока  Российской Федерации, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся  по очной форме в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или  опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому  договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

2) страхователи. 

Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты. 

 Страхователями для  неработающих граждан, указанных  в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального  закона, являются органы исполнительной  власти субъектов Российской  Федерации, уполномоченные высшими  исполнительными органами государственной  власти субъектов Российской  Федерации. Указанные страхователи  являются плательщиками страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.  Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (ФФОМС)  некоммерческая организация, созданная  Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.²

3) Федеральный  фонд.³

2. Субъектами добровольного медицинского страхования являются:

застрахованные  лица – граждане РФ, иностранцы и лица без гражданства.

страхователи – дееспособные организации и граждане, которые представляют интересы граждан.

страховые медицинские  организации, представленные юридическими лицами, которые осуществляют добровольное медицинское страхование, при наличии государственного разрешения на право занятия добровольным медицинским страхованием.

 медицинские предприятия и учреждения, которые имеют необходимые лицензии, а также медицинские и научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические учреждения и прочие учреждения, деятельностью которых является оказание медицинской помощи. Сюда же можно отнести лица, которые занимаются медицинской деятельностью коллективно или индивидуально на началах предпринимательства⁴.

3. Защита прав  застрахованных

C 1 января 2011 года вступил  в действие Новый Федеральный  закон «Об обязательном медицинском  страховании в РФ» принятый  Государственной Думой 19 ноября 2010 года, который регулирует отношения,  возникающие в связи с осуществлением  ОМС населения РФ.  
В законе учтен 18-летний опыт работы системы ОМС на территории Российской Федерации, в том числе в Кемеровской области.  
В отличие от предыдущего закона здесь более четко определены права и обязанности застрахованных лиц⁵.

Согласно российскому  законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров⁶.

4. Бюджет фондов обязательного медицинского страхования, основные направления расходов

Финансовые средства фонда обязательного  медицинского страхования образуются за счет части единого социального  налога по ставкам, установленным законодательством  Российской Федерации, части единого  налога на вмененный доход для  определенных видов деятельности в  установленном законодательством  размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

На Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования возложено финансовое обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Направления использования средств  ФОМС на федеральном уровне могут  быть следующими:

- на обязательное медицинское  страхование; 

- на переподготовку и повышение  квалификации кадров;

- на дотации на выполнение  территориальных программ ОМС  в рамках базовой программы  ОМС; 

- на оплату диспансеризации  работающих граждан и оказания  им первичной медико – санитарной помощи, а также на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности и родов;

- на мероприятия в области  здравоохранения, спорта и физической  культуры, туризма; 

- на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

- на субсидии, субвенции и дотации бюджетам территориальных фондов ОМС и т.д.

На региональном уровне средства  ФОМС используются  на финансирование территориальной программы ОМС и на финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию.

Финансирование территориальной  программы ОМС включает в себя расходы:

- на финансирование страховых медицинских организаций, заключивших договоры финансирования обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда, на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела и формирование резервов;

- на оплату медицинских услуг,  оказываемых гражданам, застрахованным  территориальным фондом (в случае  осуществления обязательного медицинского  страхования территориальным фондом);

- на оплату лечения жителей  других субъектов Российской  Федерации; 

- средства на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда, предназначенные для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием территориальной программы ОМС и не являющиеся свободными финансовыми средствами.

- на выполнение управленческих функций территориальным фондом (филиалами), осуществляются в соответствии со сметой, утверждаемой исполнительным директором территориального фонда.

Финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми  актами Российской Федерации по обязательному  медицинскому страхованию предусматриваются  в бюджете территориального фонда  при условии обеспеченности территориальной  программы ОМС финансовыми средствами и имеющихся дополнительных возможностей.

Указанные расходы включают:

- расходы на выполнение региональных  целевых программ по обязательному  медицинскому страхованию; 

- прочие расходы. 

Целевые программы утверждаются в  установленном порядке, в объемах  финансирования, согласованных с  органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

К прочим расходам относятся: расходы  на обучение специалистов системы обязательного  медицинского страхования, информационно-публицистическую деятельность, проведение семинаров, совещаний  и др⁷.

5. Виды медицинской  помощи, оказываемые в рамках  ОМС

За счет средств обязательного  медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая  в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы  государственных гарантий и предусматривающей  первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение  необходимыми лекарственными препаратами  в соответствии с законодательством  Российской Федерации в случаях  заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном  периоде. 

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

• специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;
• высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;
• медицинская помощь, предусмотренная  федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;
• дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;
• скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;
• лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации⁸. 

6. Задачи

6. 1 Провести оценку пенсионных прав застрахованного, если он выходит на пенсию в связи с инвалидностью.

Право на трудовую пенсию по инвалидности имеют граждане, признанные инвалидами I, II или III группы в порядке, предусмотренном  Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»⁹.

Размер трудовой пенсии по инвалидности определяется по формуле:¹⁰

П = ПК / (Т x К) + Б, где

П — размер трудовой пенсии по инвалидности;

ПК — сумма расчетного пенсионного капитала застрахованного лица (инвалида), учтенного по состоянию на день, с которого ему назначается трудовая пенсия по инвалидности;

Т — количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии по старости (228 месяцев);

К — отношение нормативной продолжительности страхового стажа (в месяцах) по состоянию на указанную дату к 180 месяцам. Нормативная продолжительность страхового стажа до достижения инвалидом возраста 19 лет составляет 12 месяцев и увеличивается на 4 месяца за каждый полный год возраста начиная с 19 лет, но не более чем до 180 месяцев;

Б — фиксированный базовый размер трудовой пенсии по инвалидности, который для лиц, не имеющих на иждивении нетрудоспособных членов семьи, составляет при I группе — 5 124 руб. в месяц, при II группе — 2 562 руб. в месяц; при III группе — 1 281 руб. в месяц.

6. 2 Определить стажевый коэффициент, если общий трудовой стаж застрахованного составил 25 лет.

Если застрахованное лицо  – мужчина, то его стажевый коэффициент будет равен 0,55, то есть 55%  от среднемесячного заработка.

Если застрахованное лицо  -  женщина, то ее стажевый коэффициент будет равен 0, 60, то есть 60% от среднемесячного заработка.

6. 3 Определить расчетный размер трудовой  пенсии. Средняя заработная плата застрахованного за последние 2 года  - 1705,7 руб. Средняя заработная плата по стране за тот же период  1483,25 руб. Средняя заработная плата за квартал, предшествующий  назначению пенсии,  составила 1671 руб.

Расчетный размер трудовой пенсии определяется по формуле:

РП = СК * ЗР / ЗП * СЗП, где  
 
СК — стажевый коэффициент.

ЗР — среднемесячный заработок  застрахованного лица.

ЗП — среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот же период. 
СЗП — среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за квартал, предшествующий назначению пенсии.

       РП = 0,55 * 1705,7/ 1483,25 * 1671= 1056,9075 руб.

6. 4 Определить отношение нормативной продолжительности  страхового стажа (в месяцах) к 180 месяцам, если мужчина выходит на пенсию в возрасте 43 года.

К=112/180= 0,62

6. 5 Определить величину расчетного пенсионного капитала, если базовая часть трудовой пенсии, используемая при определении пенсионных прав застрахованного, составляет 450 руб. Ожидаемый период выплаты трудовой пенсии по старости при оценке пенсионных прав принимается равным 144.

Расчетный пенсионный капитал  рассчитывается по формуле:

ПК = (РП – БЧ) * Т , где

РП – расчетный размер пенсии;

БЧ – размер базовой  части трудовой пенсии по старости;

Т   -  ожидаемый период выплаты пенсии в месяцах.

ПК= (1056,91-450)*144= 87395,04 руб.

Заключение

Итак, в данной работе было рассмотрено медицинское страхование, основные понятия, относящиеся к  этому понятию, его виды. Медицинское  страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования  по защите имущественных интересов  страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. В  России оно представлено двумя видами: обязательным и добровольным медицинским  страхованиями.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и  всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих  законодательных и исполнительных органов устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Добровольное медицинское  страхование (ДМС), которое все большее  развитие получает в нашей стране, предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В настоящее время в России существует несколько десятков крупных страховых компаний, предоставляющих данную услугу населению.

Список используемой литературы

1. Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год».

2. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

3. Бюджетный кодекс Российской  Федерации.

4. Государственные и муниципальные  финансы России: учебное пособие/  Под ред. Л.С. Гринкевич, Н.К.Сагайдачная, В.В.Казакова, Ю.А. Рюмина. – М.: КНОРУС, 2007.

5. www.alfastrahms.ru

6. www.consultant.ru

7. www.spravkivse.ru

8. www.smo-siberia.ru

9. www. ffoms.ru

¹ http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/m_02.html

² http://www.alfastrahms.ru/omc

³ http://www.consultant.ru/popular/oms/109_3.html 
© КонсультантПлюс, 1992-2012

⁴ http://www.spravkivse.ru/news/read/medstrah

⁵ http://www.smo-siberia.ru/medical_insurance/protection/

⁶ Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

⁷ http://www.finekon.ru

⁸ http://ora.ffoms.ru

⁹ Пункт 1 статьи 8 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»

¹⁰ Пункты 2 и 3 статьи 15 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»