Обязательное и добровольное медицинское страхование в РФ

    Министерство  образования и науки Российской Федерации

    Федеральное агентство по образованию ГОУ  ВПО

    Всероссийский заочный финансово – экономический  институт

    Кафедра финансы и кредит 
 
 
 

    КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

    по  дисциплине «Страхование»

    на  тему: №11

      «Обязательное и добровольное медицинское страхование в РФ». 
 
 
 

Исполнитель:

   Вагина  Екатерина Аленксандровна

   Специальность: Финансы и Кредит

   5 курс (день) БД.

   № зачетной книжки 07ффб03726

Руководитель:

         Доцент О.А. Левашов 
 
 
 
 

Ярославль 2011

Содержание  

Введение

      Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

      Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

      В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

      Цель  медицинского страхования состоит  в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Различаем два основных вида медицинского страхования  – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

      Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным. В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

      Государство оплачивает расходы медицинских  учреждений через посредников –  страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах. Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности.  

Глава 1.Обязательное и добровольное медицинское страхование. 

    Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 23.12.2003) "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации". Настоящий  Закон определяет правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

    Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья.

    Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

    Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. 
 

1. Обязательное  медицинское страхование.

    Согласно  Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года, обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

    ОМС имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования.

    Программа обязательного медицинского страхования  (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами («Скорая помощь», поликлиника, помощь на дому, больница).

    Базовая программа страховой медицины не содержит, однако, требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т. п.), соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

    Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан устанавливают  общие требования к Правилам обязательного  медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (территориальные Правила обязательного медицинского страхования).

    Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы  Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

    В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

    Федеральный фонд ОМС:

    - Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования реализует  государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

    - Федеральный фонд ОМС осуществляет  свою деятельность в соответствии  с Конституцией Российской Федерации,  федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

    -   Федеральный фонд ОМС является  самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

    Основные задачи Федерального фонда ОМС:

1.осуществлять выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2.выделять в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

3.осуществлять совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

4.вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

5.участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

6.организовывать в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

7.участвовать в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

8.ежегодно в установленном порядке представлять в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.[3,65].

    Основные  задачи Территориального фонда ОМС:

1. Обеспечение  выполнения Закона Российской  Федерации "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации"  в полном объёме.

2. Активное  участие в пределах своей компетенции  в исполнении на территории  области приоритетного национального проекта "Здоровье".

3. Обеспечение  сбалансированности объёмов и  видов медицинской помощи по  территориальной программе ОМС  с её финансовым наполнением. 

4. Активное  участие в процессе модернизации  сети лечебно-профилактических учреждений  области в пределах своей компетенции.

5. Перевод  системы тарифов на медицинские  услуги в системе ОМС: стационарные  виды медицинской помощи на  оплату по "законченному случаю".

6. Развитие  информационных технологий в  системе ОМС Ярославской области,  создание единого информационного пространства.

7. Укрепление  системы контроля качества медицинской  помощи и защиты прав застрахованных  в системе ОМС. 

8. В рамках  Территориальной программы ОМС  и приоритетного национального  проекта "Здоровье" расширение  сфер контроля над рациональным использованием средств ОМС и средств, выделяемых на реализацию приоритетного национального проекта "Здоровье". 

    1.2 Добровольное медицинское  страхование 

    В Российской Федерации все большее  развитие получает добровольное медицинское  страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

    •   добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

    • добровольных страховых взносов  различных групп населения и  отдельных граждан.

    Добровольное  страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

    При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

    При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств. Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

    Тарифы  на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.)[2,125].

    Соответственно  и размеры страховых взносов  по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

    Программы добровольного медицинского страхования  охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

    Договор может предусматривать:

    • более широкое использование  права пациента на выбор лечащих  специалистов и учреждений для получения  необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

    • улучшенные условия содержания в  стационарах, лечебно-восстановительных  и санаторных учреждениях;

    • предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

    • развитие системы семейного врача;

    • увеличение сроков послебольничного патронажа  и ухода на дому;

    •диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

    • участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

    • страхование пособий по временной  нетрудоспособности, беременности, родам  и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат [3,80].

    Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

    Согласно  международной терминологии получатель страховой выплаты называется в данном случае выгодоприобретателем.

    Добровольное  страхование аналогично обязательному  медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

      Во-первых, добровольное медицинское страхование, является отраслью  коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

      Во-вторых, как правило, это дополнение к  системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

      В-третьих, ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

      В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.  

    Как показывает практика туристических  компаний медицинское страхование  при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

    Для оформления договора об медицинском  страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

    Объектом  страхования являются расходы застрахованного  связанные с расстройством его  здоровья или смертью во время  пребывания за границей. Возмещение средств  застрахованному лицу страховой  компанией имеет место при  возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.

    Расстройство  здоровья или смерть застрахованного  не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

    Совершение  застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб  его здоровью;

    Самоубийство  или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;

    Алкогольное или наркотическое отравление;

    Участие застрахованного лица в военных  действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

    При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

    Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия [7].

    Глава2. Проблемы и перспективы развития ОМС.

    Мы  считаем, что введения ОМС явилась необходимость улучшения системы здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и  больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

    Второй  причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «Лечиться даром -даром лечиться».

    Третья  причина состояла по существу в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

    Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность выбора не только поликлиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены[6]. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания.

    Для улучшения системы здравоохранения мы предлагаем:

    1. Увеличить расходы государства на здравоохранение.

         2. Пересмотреть законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

     3. Формирование новых подходов  для планирующегося значительного  вброса денег в систему ОМС  (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.

     4. Принятие закона о государственных  гарантиях оказания гражданам  РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов [5].

    Заключение 

    Медицинское страхование — это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокие оклады. Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей.

      Вся система медицинского страхования  создается ради основной цели - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

      В результате реформы социального  страхования при социально ориентированной  рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

• формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
• построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
• обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
• осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;
• развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.