Обязательное медицинское страхование. 8

Федеральное государственное образовательное  учреждение 
высшего профессионального образования

«Сибирский институт управления - филиал РАНХиГС»

Факультет государственного и муниципального управления

Кафедра налогообложения и учета

Контрольная работа

По дисциплине «Основы социального страхования»

По теме «Обязательное  медицинское страхование»

Выполнили:

Азарова Ю.С.

Базылевский Р.А.

студенты 4 курса,

группы №9117, УП

                                                                                                                                                 Проверил:

                                                                                                  Васин П.Н., доцент кафедры

      Новосибирск

2012

Оглавление

1. Система обязательного медицинского страхования 3

1.1Основные вопросы организации системы ОМС 3

1.2 Формирование средств обязательного медицинского страхования  и источники финансирования медицинской помощи 6

1.3 Управление средствами обязательного

медицинского страхования 11

2. Субъекты и участники обязательного

медицинского страхования 13

2.1Субъекты и участники  обязательного 

медицинского страхования 13

2.2 Обязанности страховой медицинской организации 14

2.3 Полис обязательного  медицинского страхования 16

2.4 Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования 17

1. Система обязательного  медицинского страхования

1.1Основные вопросы организации  системы ОМС

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском  страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года (далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования.

В  2010 году в Российской Федерации в системе обязательного  медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными  за 2009 год (8 142 медицинские организации).

В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура  системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.

Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том  числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

Страховые медицинские организации  осуществляли обязательное медицинское  страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском  автономном округе страховые медицинские  организации не работают.

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных  страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек  (9,2%).

В структуре поступлений  средств основную долю составляют страховые  платежи – 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме  расходов страховых медицинских  организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано  на оплату медицинской помощи, оказанной  гражданам в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования.

Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009 году.

При росте расходов средств  на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась  и составила 1,68%.

Основными источниками доходов  бюджетов ТФОМС являются налоги, в  том числе единый социальный налог  в части, зачисляемой на счета  ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего  населения.

В 2009 году в бюджеты территориальных  фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем  в 2008 году. Поступления налоговых  платежей составили 162,3 млрд. рублей (в  том числе единого социального  налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление  средств на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению  с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

В 2009 году поступление налоговых  платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего  гражданина составило 2 682,6 рубля (без  учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год).

1.2 Формирование средств  обязательного медицинского страхования   и источники финансирования медицинской  помощи

Финансовые средства фонда  обязательного медицинского страхования  образуются за счет части единого  социального налога по ставкам, установленным  законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный  доход для определенных видов  деятельности в установленном законодательством  размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего  населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных  программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством  Российской Федерации.

Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ «О внесении изменений  в отдельные законодательные  акты Российской Федерации в связи  с совершенствованием разграничения  полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован  список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том  числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Законом определены источники финансирования.

За счет средств обязательного  медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая  в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы  государственных гарантий и предусматривающей  первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение  необходимыми лекарственными препаратами  в соответствии с законодательством  Российской Федерации в случаях  заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном  периоде.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

специализированная медицинская  помощь, оказываемая в федеральных  медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации  органом исполнительной власти;

высокотехнологичная медицинская  помощь, оказываемая в медицинских  организациях в соответствии с государственным  заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития  России;

медицинская помощь, предусмотренная  федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая  в соответствии с сформированным государственным заданием и в  порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

- дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

- дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

- скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

- лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

Необходимо отметить, что  оказание высокотехнологичной медицинской  помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета  в соответствии с установленным  государственным заданием и в  порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти в любых, независимо от формы  собственности и уровня подчиненности, специализированных медицинских организациях. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" финансовое обеспечение высокотехнологичной  медицинской помощью осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

Согласно части 5 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" финансовое обеспечение скорой медицинской  помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской  помощи) осуществляется за счет средств  обязательного медицинского страхования  с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной  системы Российской Федерации в  бюджеты фондом обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение  скорой медицинской помощи (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается  федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением  муниципальных образований, медицинская  помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными  Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:

- скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

- первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством  Российской Федерации расходы соответствующих  бюджетов включают в себя обеспечение  медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами  и дезинфекционными средствами, донорской  кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет бюджетных  ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации  и местных бюджетов в установленном  порядке предоставляются медицинская  помощь и иные услуги в медицинских  учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения  и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских  организациях, которые не участвуют  в реализации территориальной программы  ОМС.

1.3 Управление средствами  обязательного медицинского страхования

Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные  фонды ОМС, которые созданы на основании "Положения о Федеральном  фонде обязательного медицинского страхования" и "Положения о  территориальном фонде обязательного  медицинского страхования", утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 года.

 В основе положений  о фондах обязательного медицинского  страхования лежит правовая конструкция,  учитывающая мировой опыт наиболее  эффективной защиты общественных  средств от нецелевого их использования.  Создание фондов ОМС позволяет  обеспечить финансовые условия  для сохранения бесплатной для  граждан медицинской помощи.

 В отличие от государственных  финансовых органов, которые решают  множество проблем, возникающих  в национальном хозяйстве страны  и отдельных ее регионов, и  при необходимости используют  средства бюджета здравоохранения  на другие нужды, фонды ОМС  занимаются финансированием медицинской  помощи в рамках территориальных  программ ОМС, тем самым гарантируют  целевое их использование. При  этом территориальные фонды ОМС  аккумулируют страховые взносы  и обеспечивают их использование  на оплату медицинской помощи  застрахованным гражданам в рамках  территориальных программ ОМС.  Федеральный фонд ОМС обеспечивает  единство системы обязательного  медицинского страхования в России, выравнивает финансовые условия  оказания медицинской помощи  застрахованным гражданам всей  территории Российской Федерации.  Федеральный фонд ОМС осуществляет  также сбор и анализ информации  о финансовых ресурсах системы  ОМС, проводит методическую работу  по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС — это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

2.  Субъекты и участники  обязательного медицинского страхования

2.1Субъекты и участники  обязательного медицинского страхования

В качестве субъектов обязательного  медицинского страхования медицинского страхования Федеральным законом  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) определены застрахованные лица, страхователи, Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские  организации и медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании  заключенных в его пользу между  участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию.

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной власти субъектов  Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – являются  страховые  организации, имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере  страховой деятельности.

Для целей Федерального закона к медицинским организациям в  сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие  право на осуществление медицинской  деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования, организации  любой предусмотренной законодательством  Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской  практикой.

2.2 Обязанности страховой  медицинской организации

В обязанности страховой  медицинской организации входит:

- осуществление обязательного медицинского страхования застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

- оформление (переоформление), выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованному лицу;

- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования;

- сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах;

- оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- информирование застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи по обращению застрахованных лиц, о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на выбор (замену) страховой медицинской организации, медицинской организации, о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом. Предоставлять информацию каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос по электронной почте или через информационно-коммуникационную сеть (Интернет) в режиме вопросов-ответов не позднее 5 рабочих дней, следующих за днем получения вопроса;

- размещение на собственном официальном сайте в сети Интернет и доведение иными, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, до застрахованных лиц сведений и информации о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц;

- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях;

- осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- иные обязанности, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

2.3 Полис обязательного  медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в  объеме, предусмотренном базовой  программой обязательного медицинского страхования. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). Любой  отказ в оказании медицинской  помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным  электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной  карте, в соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного  медицинского страхования устанавливаются  правилами обязательного медицинского страхования (статья 45 Федерального закона).

Для получения полиса обязательного  медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя  подает в порядке, установленном  правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию  или при ее отсутствии в территориальный  фонд.

В день получения заявления  о выборе страховой медицинской  организации страховая медицинская  организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному  лицу или его представителю полис  обязательного медицинского страхования  либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (статья 46 Федерального закона).

Полисы обязательного  медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в  силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного  медицинского страхования единого  образца в соответствии с Федеральным  законом (статья 51 Федерального закона).

С 01.01.2011 в соответствии с  нормами Федерального закона застрахованные лица (или его представители) вправе обратиться с заявлением в любую  страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских  организаций, по месту как постоянного, так и фактического проживания и  должны быть обеспечены полисом обязательного  медицинского страхования.

2.4 Права  застрахованных  лиц в сфере обязательного  медицинского страхования

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие  в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, в том  числе определяет правовое положение  субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного  медицинского страхования, основания  возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения  и ответственность, связанные с  уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование  неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование

ст. 10 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации"

Право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской  помощи

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации"