Обязательное медицинское страхование. 4

Содержание

А. Обязательное медицинское  страхование 3

1. Нормативная база обязательное медицинское страхование (ОМС) 3

2. Система ОМС 7

3. Финансовые средства и перераспределение денежных средств в системе ОМС 12

Б. Задача 1 15

Список литературы 16

А. Обязательное медицинское  страхование.

1. Нормативная база обязательного  медицинского страхования (ОМС)

Нормативной базой обязательного медицинского страхования является Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010г. Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации  и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Федеральные законы, составляющие нормативную базу ОМС:

Федеральный закон от 14 июня 2011г. № 136-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ О внесении изменений  в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 370-ФЗ О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам установления тарифов страховых взносов в государственные внебюджетные фонды.

Федеральный закон от 3 декабря 2011 г. № 379-ФЗ О внесении изменений  в отдельные законодательные  акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 29 ноября 2010г. № 313-ФЗ (с изменениями от 28 ноября 2011 г.) О внесении изменений в Федеральный закон «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» и статью 7 Федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Федеральный закон от 23 декабря 2010 г. N 383-ФЗ О внесении изменений в Федеральный закон «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» и отдельные законодательные акты Российской Федерации.

Федеральный закон от 8 декабря 2010 г. N 339-ФЗ О внесении изменений в Федеральный закон «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» и статью 33 Федерального закона «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 16 октября 2010 г. N 272-ФЗ (с изменениями от 29 ноября 2010 г.) О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (с изменениями от 29 февраля 2012г.) О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Медицинское страхование  является гарантией получения медицинской  помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Уровень медицинского обслуживания зависит от платной и бесплатной модели (организации) медицины. В правовом отношении этот вид страхования опирается на Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499—1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного страхования  и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в  получении медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования. Данный вид страхования предусматривает  минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения.

Добровольное медицинское  страхование является дополнением  к обязательному страхованию. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

2. Система ОМС

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно статье 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

1. Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного  медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации. 

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением  высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты, арбитражные  управляющие.

(в ред. Федерального  закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ)

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной власти субъектов  Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

(в ред. Федерального  закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ)

Страховщиком по обязательному  медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом  для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования на территориях  субъектов Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования, - страховая организация, имеющая  лицензию, выданную федеральным органом  исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору  в сфере страховой деятельности.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ.

Первый уровень страхования  в системе ОМС представляет федеральный  фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС.

Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ.

Ежегодно бюджет фонда  и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят Представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов.

Финансовые средства ОМС  формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога.

Федеральный ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан.

Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются отдельные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.

ФФОМС осуществляет организационное  управление системой ОМС путем разработки нормативных документов по ведению  медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных  правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

Второй уровень организации  обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются  органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.

Финансовые средства ТФОМС  образуются в основном за счет двух источников: части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН; средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).

Главной задачей ТФОМС  является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время, после введения ЕСН, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основное организующее звено медицинского страхования.

Страховые взносы они уже  не собирают, контроль за их уплатой не осуществляют, так как эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.

Оплату медицинских услуг  и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушает существующее законодательство. Между прочим, стоит этот «Посредник» налогоплательщикам не дешево — около 6% поступающих в ТФОМС средств идет на содержание фонда и расходы по организации ОМС.

Формирование финансовых ресурсов ОМС на уровне регионов имеет еще один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и где обезличиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению, и управляют которым органы местной власти. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий.

Для выполнения своих функций  ТФОМС могут создавать филиалы  в городах и районах. Филиалы  выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

3. Финансовые средства  и перераспределение денежных  средств в системе ОМС.

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1) движение финансового  потока от территориального фонда  ОМС через страховые медицинские  организации в медицинские учреждения;

2) финансирование медицинских  учреждений осуществляется через  страховые медицинские организации  и непосредственно территориальным  фондом. Всеобщность страхования  обеспечивается филиалами территориальных  фондов;

3) финансирование медицинских  учреждений осуществляется только  территориальным фондом. Функции  страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных  схем финансовых потоков обусловлено  рядом факторов, в том числе:

- различной степенью готовности  территорий к внедрению системы  обязательного медицинского страхования; 

- финансовыми возможностями  регионов;

- национально-территориальными  особенностями регионов;

- политическими аспектами регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной  структурой системы. Изменение организационной  подсистемы ОМС (территориального фонда  в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться  страхователем на:

- счет исполнительной  дирекции ТФ

- счета филиалов фонда.

Сложившийся на различных  территориях многообразный порядок  финансового взаимодействия в системе  ОМС определяет основу модели системы  ОМС.

В части субъектов РФ в  настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно  подразделяют на две группы:

1) модели, в структуре  которых нет филиалов ТФ;

2) модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных  фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться  на счет головной СМО или на счета  филиалов.

Первостепенная роль в  формировании модели системы ОМС  принадлежит месту, занимаемому  территориальным фондом в системе  ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой  медицинской организации или  органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. Фонд.

2. Орган управления здравоохранением.

3. Страховая медицинская организация.

Осуществляется это через  прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью  обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную  программу объемов и видов  медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение  в себестоимость медицинских  услуг, оказываемых в рамках программы  ОМС практически всех затрат по статьям  сметы.

Иногда на территориях  сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы  ОМС, легитимность в существовании  которых вызывает сомнения. Так в  отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов  за работающее население на счета  ТФ, а платежей на ОМС неработающего  населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

Поэтому для стабильного  функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при  формировании различных моделей  системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», а на территориях  необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация  сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

Б. Задача 1:

Стоимость застрахованного  имущества 420 тыс. р., страховая сумма 300 тыс. р., ущерб страхователя: А) 250 тыс. р.; Б) 380 тыс. р. Исчислить страховое возмещение, если безусловная франшиза составляет 1% от страхового ущерба.

Решение:

 А) Находим безусловную  франшизу:

250тыс.р.*1%/100%=2,5тыс.р.

 Исчисляем страховое  возмещение:

(250тыс.р.*300тыс.р./420тыс.р.)-2,5 тыс. р.=176,071тыс. р.

 Б) Так как страховая  сумма равна 300 тыс. р., а ущерб составил 380 тыс. р., то безусловную франшизу будем находить от 300 тыс. р.:

300тыс.р.*1%/100%=3тыс.р.

 Страховое возмещение  будет исчисляться исходя из  страховой суммы, а не из  ущерба:

(300тыс.р.*300тыс.р./420тыс.р.)-3тыс.р.=211,286тыс.р.

 Ответ:

 А) 176,071тыс.р.

 Б) 211,286тыс.р.

Список литературы

1. Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010г.

2. Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика/ В.Ю. Абрамов - М.: «Волтерс Клувер», 2007.

3. Ермасов С. В., Ермасова Н. Б. Страхование: учебник / С. В. Ермасов, Н. Б. Ермасова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Высшее образование, 2008.

4. Сахирова Н. П. Страхование: учеб. пособие / Н.П. Сахирова – М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2007.