Обязательное медицинское страхование и ДМС

Оглавление

Введение 3

Обязательное медицинское страхование 5

Основные понятия ОМС 6

Основные принципы осуществления ОМС 8

Застрахованные лица 9

Страхователи 10

Страховщик 11

Организация и финансирование обязательного медицинского страхования 12

Добровольное медицинское страхование 14

Типы ДМС 19

Виды программ ДМС 20

Правовые и организационные особенности ДМС 20

Примеры договоров 22

Заключение 30

Список  литературы 32

Введение

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого  объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

- Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);

- Закон о психиатрической  помощи населению и правах  граждан при ее проведении (1992 год);

- Основы законодательства  об охране здоровья населения  (1993 год);

- О мерах по предупреждению  распространения заболеваний, вызванных  ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует  и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Обязательное медицинское  страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское  страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Обязательное  медицинское страхование

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхованияСистема обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года (далее - Закон).

Закон установливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования.

Основные понятия  ОМС

В соответствии со Статьей 3 Федерального закона Российской Федерации  от 29ноября 2010 года №326-ФЗ используются следующие понятия:

1) обязательное медицинское  страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий  собой систему создаваемых государством  правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение  при наступлении страхового случая  гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи за счет средств обязательного  медицинского страхования в пределах  территориальной программы обязательного  медицинского страхования и в  установленных настоящим Федеральным  законом случаях в пределах  базовой программы обязательного  медицинского страхования;

2) объект обязательного  медицинского страхования - страховой  риск, связанный с возникновением  страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое  событие, при наступлении которого  возникает необходимость осуществления  расходов на оплату оказываемой  застрахованному лицу медицинской  помощи;

4) страховой случай - совершившееся  событие (заболевание, травма, иное  состояние здоровья застрахованного  лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному  лицу предоставляется страховое  обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение  по обязательному медицинскому  страхованию (далее - страховое  обеспечение) - исполнение обязательств  по предоставлению застрахованному  лицу необходимой медицинской  помощи при наступлении страхового  случая и по ее оплате медицинской  организации;

6) страховые взносы на  обязательное медицинское страхование  - обязательные платежи, которые  уплачиваются страхователями, обладают  обезличенным характером и целевым  назначением которых является  обеспечение прав застрахованного  лица на получение страхового  обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое  лицо, на которое распространяется  обязательное медицинское страхование  в соответствии с настоящим  Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного  медицинского страхования - составная  часть программы государственных  гарантий бесплатного оказания  гражданам медицинской помощи, определяющая  права застрахованных лиц на  бесплатное оказание им за  счет средств обязательного медицинского  страхования на всей территории  Российской Федерации медицинской  помощи и устанавливающая единые  требования к территориальным  программам обязательного медицинского  страхования;

9) территориальная программа  обязательного медицинского страхования  - составная часть территориальной  программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления ОМС

Основными принципами осуществления  обязательного медицинского страхования  являются:

1) обеспечение за счет  средств обязательного медицинского  страхования гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках  территориальной программы обязательного  медицинского страхования и базовой  программы обязательного медицинского  страхования (далее также - программы  обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного  медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование в размерах, установленных  федеральными законами;

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой  программы обязательного медицинского  страхования независимо от финансового  положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой  в рамках программ обязательного  медицинского страхования;

6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах  управления обязательного медицинского  страхования.

Субъекты обязательного  медицинского страхования и участники  обязательного медицинского страхования

1. Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного  медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации.

Застрахованные  лица

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением  высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении  иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие  право на медицинскую помощь в  соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных  народов Севера, Сибири и Дальнего  Востока Российской Федерации,  проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока  Российской Федерации, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся  по очной форме в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому  договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи

1. Страхователями для работающих  граждан, указанных в пунктах  1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального  закона, являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих  граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального  закона, являются органы исполнительной  власти субъектов Российской  Федерации, уполномоченные высшими  исполнительными органами государственной  власти субъектов Российской  Федерации. Указанные страхователи  являются плательщиками страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

Страховщик

1. Страховщиком по обязательному  медицинскому страхованию является  Федеральный фонд в рамках  реализации базовой программы  обязательного медицинского страхования.

2. Федеральный фонд - некоммерческая  организация, созданная Российской  Федерацией в соответствии с  настоящим Федеральным законом  для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования.

Территориальные фонды

1. Территориальные фонды  - некоммерческие организации, созданные  субъектами Российской Федерации  в соответствии с настоящим  Федеральным законом для реализации  государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования  на территориях субъектов Российской  Федерации.

2. Территориальные фонды  осуществляют отдельные полномочия  страховщика в части реализации  территориальных программ обязательного  медицинского страхования в пределах  базовой программы обязательного  медицинского страхования в соответствии  с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды  осуществляют полномочия страховщика  в части установленных территориальными  программами обязательного медицинского  страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным  законом, территориальные фонды  могут создавать филиалы и  представительства.

Организация и  финансирование обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское  страхование – один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно, государство  в лице своих законодательных  и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные  государственные фонды для аккумулирования  взносов на  обязательное медицинское страхование. 
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. 
Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности, обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика. 
 
Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ. 
 
За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, так как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей  хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом  «О медицинском страховании граждан  Российской Федерации» управление финансовыми  средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

 
Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов  и предоставление за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных  размерах. Поэтому систему ОМС  следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной  системы социальной защиты населения  наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается  социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой  финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения  и оплату медицинских услуг. В  этом состоит экономическое значение ОМС. В Российской Федерации в  сферу ОМС включено только медицинское  обслуживание населения.

Добровольное  медицинское страхование

Сегодня добровольное медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому — темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. 

В 1-м полугодии 2012 года в  секторе добровольного медицинского страхования вели страховую деятельность 248 страховых компаний (или около 47% всех российских страховщиков). Всего за январь-июнь 2012 года страховщики собрали почти 69,5 млрд. рублей премий по данному виду страхования, что превышает показатель предыдущего года на 7,5%. Прирост в секторе оказался ниже среднего (в среднем по России прирост по всему страховому рынку составил 22,6%). Выплаты по ДМС в январе-июне 2012 года составили 37,1 млрд. рублей, что на 6,2% выше, чем в аналогичном периоде 2011 года. Уровень выплат, таким образом, сложился в размере 53,4%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 54,2%.

На долю двадцатки лидеров  пришлось 82,3% всех премий и 82,9% всех выплат.

Первое место в рэнкинге крупнейших страховщиков по ДМС принадлежит компании "СОГАЗ". Доля рынка, которую заняла компания в январе-июне 2012 года, составляет 26,1%. Объем премий, собранный компанией за рассматриваемый период, составил 18,1 млрд. рублей, увеличившись на 24,6% по сравнению с аналогичным показателем 2011 года. При этом выплаты составили 8,4 млрд. рублей. Таким образом, уровень выплат у компании сложился в размере 46,2%. Второе место принадлежит компании "Ингосстрах" с показателем сборов 6,637 млрд. рублей и темпами прироста 31%. Третье место заняла страховая компания "РЕСО-Гарантия" (4,634 млрд. рублей, прирост 39,2%).

 Одна из основных предпосылок активного развития ДМС — плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали.

По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенныхвариантов получения платной медицинской помощи — непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании. 

Добровольное медицинское  страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают. 

Самим страховым компаниям  тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием. 

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии. 

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения — национальный проект «Здоровье» объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли — добровольное медицинское страхование? 

Большинство опрошенных «Экспертом»  специалистов считает, что нацпроект  «Здоровье» никак не отразится на рынке ДМС, в особенности —на корпоративном страховании. Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) — нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках — проектом «Здоровье»вряд ли будет решена. Проект «Здоровье» можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении. 

Позитивное влияние национального  проекта на развитие добровольного медицинского страхования будет заключаться в повышении качества медицинских услуг, в том числе и оказываемых по программам ДМС. Часто недостаточное оснащение лечебных учреждений, прежде всего в регионах, является препятствием для развития добровольного медицинского страхования. 

Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование — наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды. 

Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.