Органические поражения мозга

   ВВЕДЕНИЕ.

   Расстройства, наблюдающиеся при органическом поражении мозга, представляют собой  класс состояний, непосредственно  обусловленных нарушениями структуры  или физиологических особенностей мозговой ткани. Поражение мозга, лежащее  в основе заболевания или расстройства, может быть первичным, т.е. возникающим  в мозге, или вторичным, появляющемся в результате какого-то системного заболевания. Наблюдающиеся в результате психопатологические симптомы отражают деструкцию или нарушение обмена мозговых структур, обеспечивающих когнитивные  функции, эмоции и мотивации, обусловливающие  поведение.

   Хотя считается, что органические расстройства чаще встречаются в позднем возрасте, они могут проявляться или  начинаться в любом возрасте. Если они возникают в возрасте до 3 лет, то чаще приводят к синдрому умственной отсталости, если возникают позже - к синдрому деменции. Органические расстройства можно условно разделить на эндогенные (болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона) и экзогенные (в результате опухоли, черепно-мозговой травмы, вирусного энцефалита и т.д.).

   К экзогенным синдромам, характерным для органических расстройств, относятся 5 острых психотических реакций К. Бонгеффера (1912): сумерки, аменция, эпилептическое возбуждение или припадок, делирий, галлюциноз, которые вместе входят в состав острого мозгового синдрома. Благоприятным выходом из острого мозгового синдрома считается формирование после него астении или депрессии, а исходом - апато-абулический, корсаковский, эфорический синдромы, а также деменция. 

   1. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ.

   Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга - 56,6 %, ушибы составляют 18 %, сдавления - 8 %. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.

   В динамике травматических повреждений головного  мозга выделяют 4 основных этапа:

   -начальный,  или острейший;

   -острый, или  вторичный;

   -реконвалесценции, или поздний,

   -этап отдаленных  последствий, или резидуальный.

   Психические нарушения начального периода характеризуются  главным образом состояниями  выключения сознания - комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются  острые психозы с состояниями  помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы, которые могут принимать периодическое течение. Психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии. 

   Клинические проявления.

   Травматические  психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах.

   1. Острые  травматические психозы

   Острые  травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции по К. Бонгеф-феру. Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.

   Клинически  острые травматические психозы могут  проявляться различными состояниями  измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического делирия. В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью сознания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.

   В ряде случаев  после выхода больного из бессознательного состояния обнаруживается клиническая  картина корсаковского синдрома с конфабуля-циями и псевдореминисценциями. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический синдром). 

   2. Травматические (периодические)  аффективные психозы.

   Через несколько  недель или месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы возможно возникновение  травматических аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются  дополнительными экзогенными вредностями (факторами): физической нагрузкой, утомлением, интоксикацией, инфекционным заболеванием и т. д.

   В клинической  картине ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффективно-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляется ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экспансивный бред величия, и в том и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.

   Маниакальные  состояния выявляются чаще, чем депрессивные, хотя последние иногда не квалифицируются  как болезненные, а оцениваются  как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т. д.

   При маниакальных состояниях травматического генеза преобладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вялость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается  подъем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая  мания.

   Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах  преобладает злобно-раздражительный  фон настроения.

   При простой  эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоминаниях о ситуациях травмирования. 

   3. Психические нарушения  травматической природы  у детей и подростков.

   Психические нарушения в остром периоде травматического  поражения у детей характеризуются  различными расстройствами - на фоне повышения  внутричерепного давления наблюдаются:

   -общемозговые и менингеальные расстройства;

   -вегетативные и вестибулярные симптомы;

   -признаки локального "поражения мозга.

   Считается, что наиболее тяжелые симптомы могут  появляться у детей через несколько  дней после черепно-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксизмальные  расстройства, которые наблюдаются  как в остром периоде, так и  в периоде реконвалесценции.

   Травматические  повреждения мозга у детей, как  правило, бывают доброкачественными, обратному  развитию подвергаются даже тяжелые  локальные расстройства. Астения  в отдаленном периоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двигательная расторможенность, эмоциональная лабильность, возбудимость. В ряде случаев после  тяжелых черепно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.

   У детей  раннего возраста (до 3 лет) полного  выключена сознания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы являются рвота (часто многократная) и вегетативные симптомы (повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокружение и др.) Характерным является нарушение ритма сна и бодрствования (ребенок не спит ночью и сонлив днем).

   Черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными у детей  грудного возраста, однако в последующем  обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недостаточность. 

   4. Психические нарушения  в отдаленном периоде  ЧМТ.

   В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные  сформировавшимся дефектом. Выраженность дефекта зависит от многих причин: объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности  терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

   Основным  проявлением психических нарушений  в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств:

   а)травматическая церебрастения,

   б) энцефалопатия (включает различные варианты психопатоподобных нарушений),

   в) эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза,

   г) травматическое слабоумие.

   Травматическая  церебрастения. Астения наблюдается в 60% случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде - раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. Достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон - бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако пациенты не выносят дополнительные нагрузки, что характеризует нестойкость компенсации.

   Характерными  являются торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

   У детей  при травматической церебрастении наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость; вегетативно-сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

   Травматическая  энцефалопатия. Ведущими являются аффективные  расстройства, характеризующиеся усилением  и недифференцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально-мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопатоподобные формы поведения. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства, их сочетание.

   Условно выделяют травматическую энцефалопатию с  психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

   Травматическая  энцефалопатия с психопато-подобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведений. У больных обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки.

   У детей  и подростков травматическая энцефалопатия  также бывает представлена двумя  основными вариантами: с апатико-адинамическим  и гипердинамическим синдромами. Выделяют синдром с нарушениями влечений .

   У детей  с апатико-адинамическим синдромом  наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к  деятельности, контакты с окружающими  обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие  больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и  поэтому не вызывают нареканий у  педагогов.

   У детей  с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. В связи с тем, что такие больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное, к ним предъявляются дисциплинарные требования.

   Прогноз при  этих расстройствах хуже, чем при  церебрастении, но, учитывая положительное влияние возрастном фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-педагогические и реабилитационные мероприятия, можно надеяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.

   Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформными припадками). Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны. разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом и общей гиперестезией.

   Сумеречные  помрачения сознания, возникающие после  судорожных припадков, обычно свидетельствуют  о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными  экзогенными факторами, прежде всего  алкогольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической  травматизацией, отличаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но иногда достигает нескольких часов. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы: аффективные и аффективно-бредовые.

   Аффективные психозы. Эти психозы протекают  в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь). Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами.

   Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную  группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы, деление  это условно, так как имеются  различные переходные состояния.

   Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение  сменяется заторможенностью, аффективные  переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

   Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя 10 и более лет после  черепно-мозговой травмы, встречаются  в зрелом и позднем возрасте. Типичны  сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формированием психоорганического синдрома.

   Травматическое  слабоумие. Наблюдается у 3 - 5 % перенесших черепно-мозговую травму при преобладании поражения лобных, лобно-базальных  и базально-височкых областей мозга. У некоторых больных травматическое слабоумие наступает после травматического психоза или является исходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

   При травматическом слабоумии преобладают дисмнестические расстройства, снижение уровня интересов, вялость, аспонтанность, слабодушие, порой наблюдаются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность. 
 

   Этиология и патогенез.

   В остром периоде  черепно-мозговой травмы расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями  и гипоксией мозга. Считают, что  диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Определенное значение предается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярнай формации ствола мозга и гипоталамуса.

   При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных  клеток, которое может не привести к их гибели, функция через некоторое  время восстанавливается; при тяжелых  травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жидкостью (киста). 

   Прогноз.

   Прогноз болезни  при черепно-мозговых травмах неоднозначен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельствующие о благоприятном  прогнозе:

   полное  стихание основного активного травматического  процесса и его осложнений, отсутствие выраженных общемозговых нарушений;

   парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выраженные изменения психики);

   сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности;

   молодой возраст  больного;

   отсутствие  тяжелых сопутствующих нервных  и соматических заболеваний, выраженных черт психопатии у больного до травмы;

   своевременное привлечение к труду в соответствии с интересами больного и в доступной  профессии.

   Показателями  прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие:

   -продолжающееся снижение интеллекта с наступлением органического слабоумия;

   -выраженные, стойкие или нарастающие изменения личности по органическому типу,

   длительные  или впервые возникающие через  многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными  синдромами;

   -учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные проявления;

   -усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. 
 

   Лечение и реабилитация.

   Перенесшие  даже легкую травму должны быть госпитализированы, соблюдать постельный режим необходимо в течение 7-10 дней, дети и пожилые  люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.

   При симптомах, свидетельствующих о повышении  внутричерепного давления, рекомендуется  дегидратация (внутримышечно 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 1 % раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении назначают нейролептики, большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

   В периоде  реконвалесценции рекомендуется общеукрепляющая  терапия, ноотропные средства (луцетам), витамины, при астенических состояниях - энерион и др.

   В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим  комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, включающий психотерапию, адекватное трудоустройство и реабилитацию больного в социальном плане. Лекарственная  терапия назначается в зависимости  от преобладания в клинической картине  той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных расстройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных расстройствах - антидепрессанты (антидепрессант сбалансированного действия стимулотон (удобство приема - 1 раз в сутки, разрешен к применению для детей с 6 лет), анксиолитики (типичный «дневной» анксиолотик грандаксин обладает селективной анксиолитической, вегетокоррегирующей, стресспротекторной, мягкой психостимулирующей активностью, не влияет на быстроту и скорость реакции, эффект не сопровождается миорелаксацией, лекарственная зависимость не развивается). 
 

   Трудовая  экспертиза.

   Прогноз психических  нарушений зависит в значительной степени от того, насколько правильно  больной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясениях головного мозга легкой степени рекомендуется временная нетрудоспособность в течение 1 месяца, при средней степени - 1,5 - 2, при тяжелой - до 4 месяцев и более. 

   Судебно-психиатрическая экспертиза.

   Решение судебно-психиатрической  экспертизы зависит от клинической  картины психических нарушений  при совершении общественно опасных  действий. Больные, совершившие правонарушение в состоянии травматического  психоза, выраженного слабоумия, расстроенного  сознания, признаются невменяемыми. Гражданские  акты, заключенные такими больными, признаются судом недействительны. 
 
 

   2.НАРУШЕНИЯ  СОЗНАНИЯ.

   Нарушения сознания относятся к наименее разработанным  вопросам.

   Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его  философским и психологическим  содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А.В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается". Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

   Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

   1) дезориентировка  во времени, месте, ситуации;

   2) отсутствие  отчетливого восприятия окружающего; 

   3) разные  степени бессвязности мышления;

   4) затруднение  воспоминаний происходящих событий  и субъективных болезненных явлений. 

   Для определения  состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков  не может свидетельствовать о  помрачении сознания.  

   В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.

   Оглушенное  состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

   Оглушенное  состояние сознания характеризуется  резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные  отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от нескольких минут до нескольких часов.

   Делириозное помрачение сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезоринтировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

   На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.