Основные принципы планирования объектов здравоохранения РФ

1. Основные принципы  планирования объектов здравоохранения  на уровне субъекта Российской  Федерации, муниципального образования  и на уровне медицинского учреждения.

«Планирование деятельности здравоохранения предполагает планирование функционирования отрасли на государственном, региональном, муниципальном уровнях, а также на уровне отдельного медицинского учреждения» [1, с. 74].

Данный вид планирования направлен  на обеспечение функционирования здравоохранения как единой системы в соответствии с государственной политикой в этой области деятельности. Стратегическая цель такого планирования состоит в улучшении состояния здоровья населения на основе обеспечения высокой доступности медицинской помощи путём создания правовых, социально-экономических и организационных условий, предоставления населению медицинских услуг.

«Планирование функционирования здравоохранения как системы направлено на решение следующих основных макроорганизационных задач: развитие инфрастуктуры отрасли, определение уровня и путей материально- технического и кадрового обеспечения, создание консолидированной системы финансирования отрасли, установление систем и форм оказания медицинской помощи населению, развитие медицинской науки, техник и технологии лечения болезней, формирование социальной и экологической среды обитания и образа жизни населения, обеспечивающих сохранение и улучшение здоровья человека» [1, с. 76].

Статистической основой  планирования являются демографические и экономические данные, уровень здоровья населения, обеспеченность здравоохранения ресурсами, объём и качество подготовки медицинских кадров, отношение населения к медицинской службе.

На государственном  уровне создаётся Национальный план здравоохранения. Это стратегический план развития здравоохранения государства, который принимается на длительный период (до 10 лет).

Существует несколько  вариантов планирования деятельности здравоохранения страны. Первый вариант – планирование деятельности здравоохранения на основе программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. В этом случае на основе нормативных показателей государственной программы, устанавливаются плановые задания для всей отрасли здравоохранения страны, муниципальному здравоохранению и отдельным медицинским учреждениям.

Такие плановые задания выполняются всеми субъектами здравоохранения по следующим нормативам: число пролеченных больных, длительность госпитализации, число посещений врача в амбулаторно-поликлинических учреждениях, число вызовов скорой помощи, объём работы стационарных подразделений.

Второй вариант –  планирование деятельности здравоохранения на основе нормативов численности медицинского персонала и численности населения.

Третий вариант –  планирование деятельности здравоохранения от достигнутого уровня оказания медицинской помощи. Этот подход широко распространён в мире. Данный вариант позволяет закреплять достигнутый уровень финансовых расходов, а для его увеличения осуществляется существенное повышение объёма и качества медицинской помощи.

2. Основные правила формирования штатного расписания в учреждениях здравоохранения.

Штатная структура и  штатное расписание разрабатываются  учреждениями здравоохранения самостоятельно. В графе «Утверждаю» ставятся подпись главного врача (директора, заведующего, начальника) и дата утверждения. Переутверждение штатного расписания на предстоящий год не обязательно, если в него не вносились изменения или вносились незначительные изменения. В этом случае оформляется перечень изменений.

Порядок расположения структурных  подразделений и должностей в них определяется руководителем учреждения здравоохранения.

В каждое структурное  подразделение должны включаться штатные  должности по всем категориям персонала  с указанием специальности, начиная  с высшего и заканчивая младшим  звеном. Например, врач-терапевт, медицинская сестра палатная, санитарка-буфетчица. Должности, не относящиеся к медицинским или фармацевтическим, приводятся в штатном расписании, как правило, по не медицинским структурным подразделениям.

«Наименования структурных подразделений и должностей в них пишутся в именительном падеже в соответствии с номенклатурами врачебных и провизорских должностей, должностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, перечнями должностей служащих и профессий рабочих, утвержденными в установленном порядке» [2, с. 17].

Основой составления штатного расписания является смета фонда заработной платы, которой должно соответствовать  общее количество должностей.

При этом следует учитывать Положение  об оплате труда работников здравоохранения.

3. Сущность и свойства  моделирования в здравоохранении.

 «Моделирование - это современный, информативный комплексный метод анализа, являющийся одним из важнейших принципов создания и развития системы управления качеством в здравоохранении, позволяющий восполнить клинические данные для прямого сравнения оцениваемых медицинских технологий» [5, с. 23].

 При использовании  той или иной медицинской технологии  моделирование позволяет проводить анализ на основании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациентки, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику. Моделирование проводится по следующим этапам [5]:

1.       Разработка модели, позволяющая исследовать определенную проблему. При этом необходимо выбрать вид, структуру и параметры модели для анализа результатов и оценки достижения заданной точности моделирования с последующим выбором критериев оценки эффективности.

2.       Изображение систем. Данный этап подразумевает описание и характеристику системы, подходящей заинтересованным сторонам и исследующейся при моделировании. При этом необходимо анализировать экономическую систему в целом, находящуюся в зависимости от социальных и политических факторов.

3.       Оценка последствий данной стратегии или набор стратегий на основе разработанной модели. На этом этапе разрабатывается модель с учетом таких фармакоэкономических методов анализа, как «затраты -эффективность», «затраты - полезность», «затраты - выгодность», «чувствительность»).

4.       Изучение разработанной модели, позволяющей предложить новые теории и выявить пробелы в знаниях.

5.       Прогноз изменения систем в будущем при изменении основных параметров.

Математическая и статистическая модель включают набор переменных и  уравнений, описывающих отношение  между интересуемыми переменными, с помощью которых описана  и оценена система. Данный тип  модели может быть линейным или нелинейным, детерминированным или вероятностным, статическим или временно-зависимым и часто применяется в исследовании, связанном с эпидемиологией.    

«Древо решений» – способ математического  моделирования, при котором процесс  лечения представляется в виде диаграммы, иллюстрирующей вероятность каждого из исходов, а также его стоимости применительно к конкретной ситуации при этом не учитывается временной фактор» [5, с. 24].

Построение модели в  виде древа решений возможно при  условии анализа внутреннего  содержания элементов системы; при анализе нескольких медицинских технологий, имеющих различные вероятности достижения различных результатов; при аналогичности измеряемых показателей и количественной оценки каждого исхода; при известной вероятности каждого из достигаемого результата при исследовании альтернативных медицинских технологий. 

    Диаграмма «древа решений» представляет собой разветвленную структуру. Ветви древа решения, которые сами по себе обозначают выбор конкретной технологии или же возникновение побочных явлений препарата, могут относиться к первому, второму, третьему и последующим порядкам. Каждая ветвь древа решений заканчивается клинически значимым с точки зрения исследователя результатом, например, выздоровлением, улучшением клинических показателей, смертью.  Последние ветви носят название терминальных.  Места разветвлений, называемых узлами, представляют собой точки, в которых могут произойти разные события. Вероятности каждого клинического исхода исчисляются в виде десятичной дроби  (в интервальной шкале от 0 до 1), в результате чего сумма вероятностей ветвей каждого порядка должна составлять единицу. Далее рассчитывается стоимость для альтернативных схем терапии путем последовательного перемножения значения вероятностей по каждой ветви справа налево и последующего умножения полученного итогового значения вероятности на величину значимости исхода, представленную в конце ветви.    

Модель Маркова,  разработанная впервые Андреем Марковым (1856-1922) является одним из распространенных методов, применяемых в оценке технологий здравоохранения.  

«Модель Маркова, представляющая собой математическую модель, строится из состояний и вероятностей перехода из одного состояния в другое в течение данного временного интервала, определяет особенности течения и исходов  заболевания, используя клинические данные пациента» [5, с. 25].

Модель Маркова особенно важна, когда результаты лечения зависят  от времени, момента и состояния  начала лечения, поэтому данный тип  модели широко применяется при исследовании хронических заболеваний.

Основными характеристиками для модели Маркова являются:  марковское состояние; марковский цикл; вероятность перехода и временной горизонт.

Модель Маркова допускает, что  пациент все время находится  в одном из возможных состояний, которые называются состояниями  Маркова. Количество и выбор состояний Маркова зависят от важности интересуемого вопроса и также от характера конкретной нозологии. В онкологии, например, чаще всего пациент может находиться в состояниях «без прогрессии», «прогрессия» и «смерть». При этом через определенный промежуток времени, называемый циклом Маркова, возможен переход из одного состояния в другое с определенной вероятностью, которая может оставаться постоянной или меняться на протяжении анализа. 

«Метод Монте-Карло относится к имитационному моделированию, в котором при расчете какой-либо системы воспроизводится и исследуется поведение всех ее компонентов» [5, с. 27]. 

В настоящее время общепризнано, что системы имитационного моделирования  являются наиболее эффективным средством  исследования сложных систем. В имитационных моделях используется математический аппарат конечно-разностных уравнений, позволяющий при оценке медицинских технологий по исходным данным, содержащим сведения о начальном состоянии пациента, получить сведения о его состоянии на каждом последующем этапе. При проведении оценки медицинских технологий часто используется имитационное моделирование, в частности метод «Монте-Карло», позволяющий например, определить, какое ожидается изменение результатов в ответ на решение специалиста изменить тактику лечения пациента и к каким последствиям оно приведет спустя некоторое время. Метод Монте-Карло  основан на получении большого числа реализаций стохастического (случайного) процесса, который формируется таким образом, чтобы его вероятностные характеристики совпадали с аналогичными величинами решаемой задачи.

Подобно модели Маркова, в дискретно-событийной модели, пациенты находятся в состояниях и остаются в одном и том  же состоянии до появления определенных событий, например, изменение течения  болезни, изменение тактики лечения, смерть. Находясь в определенном состоянии, пациенты могут иметь различные характеристики с течением времени, и, следовательно, различные расходы на терапию, что обеспечивает большую гибкость модели, которая отсутствует при использовании модели Маркова. 

При проведении моделировании  необходимо учитывать влияние временного фактора на затраты и результаты лечения путем введения коэффициента дисконтирования в расчетах. Однако в настоящее время не определено оптимальное значение коэффициента дисконтирования для фармакоэкономических исследований используемых при оценке технологий здравоохранения в России и в других странах. Наиболее распространенное значение коэффициента дисконтирования находится в интервале от 3 до 5% в год. В России целесообразно использование коэффициента - 3%, согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Для оценки адекватности построенной модели и достоверности полученных результатов в оценке технологий здравоохранения проводится анализ чувствительности, который определяет степень зависимости результатов фармакоэкономических исследований от изменения исходных параметров, таких как стоимость на лекарственные средства, показатели эффективности, частота побочных действий, коэффициент дисконтирования и т.п.. Данный анализ позволяет оценить тотпараметр, который оказывает наибольшее влияние на результаты фармакоэкономического исследования и последующего результата оценки технологий здравоохранения. Существует 3 типа анализа чувствительности: первого порядка, второго порядка и вероятностный анализ чувствительности. При анализе чувствительности первого порядка оценивается стабильность результатов, полученных с помощью модели при систематическом изменении параметров, связанных с составом исследуемого когорта или рапределением исследуемого заболевания. Анализ чувствительности второго порядка относится к оценке результатов при изменении значения переменных, входящих внутрь модели (стоимость лекарственных средств, коэффициент дисконтирования, масса тела), причем, при каждом значении исследуемой переменной переоценены значения интересуемых результатов (например, коэффициент «затраты-эффективность», инкрементальный показатель «затраты-эффективность»…).

В зависимости от количества одновременно исследуемых переменных анализ чувствительности бывает однофакторный, двухфакторный или n-факторный. Единственным ограничением данного вида анализа чувствительности является сложность в описании и анализе результатов при увеличении количества одновременно исследуемых  факторов. В отличие от анализа чувствительности первого и второго порядка вероятностный анализ чувствительности позволяет более легко оценить результаты при одновременном изменении всех переменных, но не позволяет выяснить и определить какой именно фактор, наиболее сильно влияет на результаты.

4. Особенности развития  медико-демографических процессов  – рождаемости, смертности и др. в России за последнее десятилетие и их влияние на планирование перспективной сети учреждений здравоохранения.

Санитарно-демографические  показатели являются важнейшими критериями оценки здоровья населения. Сведения о  численности населения необходимы органам здравоохранения для  разработки планов оздоровительных мероприятий, определения количества, мощности и размещения сети лечебно-профилактических учреждений, для планирования подготовки медицинских кадров.

Демография как наука  изучает численный состав населения, распределение населения по полу, возрасту, социальным и профессиональным группам, размещение и движение населения на территории, причины и следствия изменения состава населения, взаимосвязь социально-экономических факторов и этих изменений. Она является самой древней отраслью санитарной статистики. Показатели демографической статистики широко используются при:

— оценке здоровья населения (рождаемость, смертность, средняя продолжительность  жизни, конечные показатели воспроизводства);

— оценке закономерностей  воспроизводства, формирующих структуру  населения;

— планировании, размещении и прогнозировании сети кадров здравоохранения на основе численности и структуры населения;

— оценке эффективности  планирования и прогнозирования  медико-социальных мероприятий.

«В конечном итоге без знания количественного и качественного состава населения невозможно провести глубокий статистический анализ состояния его  здоровья, деятельности медицинских учреждений, четко планировать их работу» [3, с. 107] .

В здравоохранении широко используются данные о статике и  динамике населения. Статика характеризует население на каждый данный момент (его численность, состав, особенности расселения, занятость и т. д.).

Динамика населения  подразделяется на механическое и естественное движение. Под механическим движением понимают процесс миграции населения. В зависимости от продолжительности миграцию разделяют на постоянную и сезонную. При изучении состояния здоровья населения, при других социально-гигиенических исследованиях по отдельным районам страны полезно учитывать длительность проживания в данной местности, изучать состояние здоровья, процесс акклиматизации и качество лечебно-профилактического обслуживания мигрантов. Учет механического движения населения осуществляется административными органами.

Естественное движение населения — это совокупность таких демографических явлений, как рождаемость, смертность, естественный прирост населения, младенческая смертность, данные о браках, разводах, средней продолжительности предстоящей жизни, регистрация которых производится в медицинских учреждениях и органах записи актов гражданского состояния. Статистика естественного движения населения основана на обязательной регистрации рождений, смертей, браков, разводов по специальным документам (справки о рождении, свидетельства о смерти, акты о записи).

5. Основные направления в планировании финансовых, материально-технических и трудовых ресурсов объединений, станций и подстанций скорой медицинской помощи.

В настоящее  время в силу многих экономических, социальных и административных причин особое значение приобретает разработка и применение на практике современных научно обоснованных методов текущего и перспективного планирования службы скорой медицинской помощи.

Планирование  службы СМП населению предусматривает  определение расчетных показателей  потребности в бригадах и их профиля в крупных городах и населенных пунктах муниципальных районов регионов, определение мощности, материально-технической и кадровой обеспеченности станций (подстанций) СМП, а также больниц скорой помощи.

План развития службы СМП должен быть отраслевым и относиться к компетенции МЗ и СР РФ и субъекта РФ. При составлении такого плана развития службы СМП нижестоящие органы здравоохранения (райздрав, горздрав, облздрав и другие) должны руководствоваться распоряжениями и указаниями вышестоящих органов.

«План развития СМП должен предусматривать комплекс взаимосвязанных разделов работы - сеть станций (подстанций) СМП; больницы СМП; кадры врачей и фельдшеров; парк машин СМП; медицинское и хозяйственное снабжение. Планы развития службы СМП на любом уровне должны быть связаны с общим планом развития определенного региона и муниципального образования» [4, с. 29].

Система учреждений СМП в большинстве населенных пунктов складывалась и развивалась  по принципу территориального деления  городов. Поэтому наиболее оптимальный вариант развития службы СМП был в городах, где принцип организации этой службы предусматривал создание центральной станции и районных подстанций скорой помощи.

В настоящее  время в условиях объединения  скорой и неотложной медицинской  помощи резко возрос объем деятельности службы, изменился ее характер. На подразделения службы СМП в основном стали поступать вызова по поводу заболеваний («плохо с сердцем», «боли в животе», «температура» и др.) - до 80% всех вызовов.

На этапе  реализации закона о местном самоуправлении были созданы новые муниципальные образования, многие лечебные учреждения получили статус юридических лиц. Традиционно сложившиеся условия работы скорой и неотложной медицинской помощи были нарушены, что привело к еще большему ухудшению оказания экстренной медицинской помощи, особенно при угрожающих жизни больных и пострадавших состояниях, в муниципальных районах.

Постановка  для службы СМП новых задач, возросший  объем ее деятельности, изменение  административной структуры регионов требуют при организации службы СМП муниципальных районов учитывать и то, что зоны обслуживания вызовов ее подразделениями, не всегда совпадают с административными районами. Выделение мест дислокации подстанций скорой помощи должно происходить с учетом 20-ти минутного прибытия бригады СМП к больному или пострадавшему (независимо город это или район), а для этого необходимо учитывать протяженность жилых массивов в городах, расстояния между населенными пунктами муниципальных районов, численности, плотность и возрастно-половую структуру населения, наличие транспортных магистралей и их состояние, структуру, возможности и расположение стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений, климатические условия и ряда других факторов, с обязательной привязкой подстанции (мелких самостоятельных отделений СМП при ЛПУ района не должно быть) к определенной больнице скорой помощи. Учитывая вышеизложенное должны просчитываться нормативы обеспечения службы СМП городов и муниципальных районов бригадами СМП и их материально-технического оснащения.

В новых условиях работы станций и подстанций СНМП возрастают требования к оснащению  их связью, работе диспетчерской (в  крупных городах и муниципальных  районах она должна быть централизованной и технически хорошо оснащенной) и  оперативного отдела.

Изучив существующее состояние службы СМП в городе или районе, собрав необходимые статистические данные ее работы необходимо выработать рекомендации о наиболее рациональной ее организации учитывая основные критерии ее оценки - это оперативность, объем медицинской помощи и ее качество. Особенно это актуально в настоящее время в условиях существующих финансовых, материально-кадровых и других ограничений.

«Вышедший (действующий и в настоящее время) в 1976 г. приказ МЗ СССР регламентировал норму оснащения станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи санитарным автотранспортом - санитарный автомобиль с носилками на каждые 10000 городского и сельского населения» [4, с. 31].

До настоящего времени проводилось комплексное  исследование объема и характера экстренной внебольничной медицинской помощи в городах разного типа, что позволило установить для них уровни общей обращаемости населения за скорой медицинской помощью.

Плотность населения  в городах, развитие в них сети лечебных учреждений могут позволить подразделениям СМП при существующих нормативах материально-технического и кадрового обеспечения их обеспечить более оперативное и качественное оказание медицинской помощи больным или пострадавшим. Этого не скажешь в настоящее время про организацию СМП в муниципальных районах.

Низкая плотность  населенных пунктов муниципальных  районов и их значительная отдаленность друг от друга, не достаточно развитая автомагистральная сеть, отдаленность многопрофильных ЛПУ, недостаточность  телефонной и радиосвязи, отсутствие в большинстве подразделений СМП муниципальных районов врачебных бригад, неукомплектованность фельдшерских бригад (один фельдшер и водитель), социальные факторы присущие многим населенным пунктам сельской местности часто делают практически невыполнимой основную задачу стоящую перед бригадой СП: быстро (до 20 мин.) прибыть к месту вызова, в достаточном объеме и качественно оказать медицинскую помощь, оперативно и щадящее доставить пациента в стационарное лечебное учреждение.

Определению потребности населения в скорой медицинской помощи должно предшествовать предварительное изучение организационных основ и особенностей оказания скорой помощи населению данного муниципального района. Для определения потребности населения в выездных бригадах скорой медицинской помощи необходимо знать затраты времени персоналом бригад на обслуживание вызовов. Также необходимо учитывать частоту и длительность задержек выезда бригад СП и доезд их к больному или пострадавшему в течение сверхнормативного времени (более 20-минут)

Следует иметь ввиду, что среднее время обслуживания вызовов колеблется в различных местностях в довольно широких пределах, что объясняется объемом диагностической лечебной помощи, состоянием дорог, скоростью движения автомашины, числом и дислокацией подстанций, частотой обслуживания городского и сельского населения, трудностями в поиске места происшествия, погодными условиями, плохой или отсутствием телефонной и радиосвязи с диспетчером и вызывающим.

Имеющиеся методики определения потребности населения  в бригадах СМП основаны на эмпирических данных о пропускной способности бригад, методах средних величин и нормировании нагрузки бригад в течение суток. Существенным недостатком этих методик является то, что они не учитывают неравномерности, случайности моментов поступления вызовов. Метод средних величин не в состоянии учесть реально существующие колебания исходных данных, особенности оказания населению скорой медицинской помощи в разных городах и муниципальных районах страны.

Для станции  СМП важно знать, какое число бригад разного профиля необходимо иметь, чтобы вероятность обслуживания вызовов с опозданием не превышала определенной заданной величины. Необходимо разработать простую аналитическую формулу, учитывающую все ведущие факторы для определения необходимого числа станций для конкретного района.

Список использованной литературы

1. Агарков В. И. Экономика здравоохранения [Текст]/В. И. Агарков. – Донецк: ДонНМУ, 2010.

2. Булыга Н. Н. Особенности составления штатного расписания в различных бюджетных учреждениях [Текст]/Н. Н. Булыга//Отдел кадров бюджетного учреждения. – 2008. - № 3.

3. Ерохина Т. В. Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации [Текст]/Т. В. Ерохина. – Саратов: Ай Пи Эр Медиа, 2009.

4. Никифоров С.А. Влияние ресурсов специализированных служб муниципального здравоохранения на здоровье населения [Текст] / С.А. Никифоров, Д.В. Вторушин // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 3.

5.  Ряхимов Ю. Моделирование как способ планирования численности медицинского персонала [Текст]/Ю. Ряхимов//Трудовое право кадровика. – 2009. - № 1.