Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Особенности добровольного медицинского страхования

Оглавление.

Введение (3 стр.)

1 .Основные понятия добровольного страхования (4 стр.)

1.1 История развития добровольного медицинского страхования в России(4 стр.)

1.2 Сущность добровольного страхования (7 стр.)

1.3 Значение страхования (9 стр.)

2. Современное состояние добровольного медицинского страхования (12 стр.)

2.1 Особенности добровольного медицинского страхования в современных условиях (12 стр.)

2.2 Выбор страховки и страховой компании (14 стр.)

3. Проблемы добровольного медицинского страхования (16 стр.)

Заключение (19 стр.)

Список используемой литературы (21 стр.)

Введение.

Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование – сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Цель работы – рассмотреть особенности развития добровольного медицинского страхования.

Задачи работы – рассмотреть основные понятия добровольного медицинского страхования; изучить историю развития добровольного медицинского страхования в России; рассмотреть особенности добровольного медицинского страхования в современных условиях; проанализировать значение страхования.

1.Основное понятие добровольного страхования.

1.1. История развития добровольного медицинского страхования в России.

Впервые в России медицинское страхование появилось более 100 лет назад. Первые проекты медицинского страхования рабочих относятся к 80-м годам 19 века. В 1912 году после принятия 3 Государственной Думой Закона об обязательном медицинском страховании в нашей стране начала действовать система страхования рабочих крупных промышленных предприятий в виде системы больничных касс. Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей.

ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г. Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения.

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

- уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела;

- прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;

- оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;

- возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

В указанных договорах ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями – юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают. Достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополисту в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

Третий этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.

Теперь рассмотрим этапы развития услуг ДМС. Со времени принятия закона «О страховании» страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы прикрепления». Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медицинские услуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Такие полисы достаточно широко применяются и в настоящее время. Их существованию способствует запрет на прямую продажу своих услуг медицинскими учреждениями.

Полисы прикрепления принципиально делятся на два вида, что надо хорошо понимать страхователю.

В первом случае полис предусматривает предоставление неограниченного объема услуг из состава предусмотренных прейскурантом лечебного учреждения и содержащихся в договоре страхования или в договоре между ЛПУ и страховщиком. В этом случае, как правило, страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты ЛПУ за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание мед. услуг, берет на себя ЛПУ. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик в этом случае не выполняет важнейшую функцию страхования – рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

Во втором случае полис предусматривает предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой суммой. ЛПУ в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. В противном случае, когда к окончанию страхования лимит не выбран, договор может предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.

Оба типа «полисов прикрепления» имеют ряд недостатков или пороков. С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной). С точки зрения потребителя «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор мед. услуг по составу и территории получения. Это может быть неудобно. К тому же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном даже элитном лечебном учреждении. С точки зрения экономической «полис прикрепления» не позволяет страховщику накапливать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует ЛПУ.

В целях выбора нельзя отдать предпочтение ни первому, ни второму типу – это зависит от конкретных условий, поскольку второй тип полисов, как правило, дешевле или предполагает обслуживание в более элитном ЛПУ.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления» стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать ЛПУ для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

«Комбинированные полисы» можно разделить также на два типа. Первые предусматривают оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.

Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

Важным этапом развития услуг ДМС стало развитие разнообразных сервисных функций, выполняемых страховой компанией.

К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Предложение таких полисов одиночным, неколлективным покупателям потребует от страховщика существенного пересмотра тарифа в сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на мед. услуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива. С 1.01.99 в связи с введением в действие части Налогового кодекса страхователи – юридические лица несут дополнительные расходы в связи с оплатой договоров коллективного добровольного страхования своих сотрудников. Страховщики потеряют часть своих клиентов. Для расширения своего страхового портфеля за счет частных лиц им придется искать решения проблемы «неблагоприятной выборки» путем создания продуктов, содержащих франшизы, развернутую систему лимитов ответственности или пропорциональное страхование.

1.2. Сущность добровольного страхования.

Государство гарантирует получение необходимой медицинской помощи. Это входит в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако многие виды дополнительных услуг, диагностических и профилактических мероприятий, реабилитационное лечение, консультации высококлассных специалистов требуют дополнительных усилий и затрат, а качество обслуживания оставляет желать лучшего. Очереди в поликлиниках, нехватка хороших специалистов, невнимательное отношение к пациентам, все это – обычные для бесплатной медицины явления.

Дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание.

Основной идеей добровольного медицинского страхования является разовая уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной вами программе без внесения дополнительной платы.

Программа добровольного медицинского страхования – это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Как и всякая платная услуга в отличие от услуг обязательных, но неоплачиваемых, полис ДМС дает вам массу преимуществ.

Прежде всего, приобретение полиса ДМС выгоднее, чем обращение в клинику напрямую и оплата медицинских услуг по факту их оказания. Это связано с тем, что страховая компания обеспечивает большой приток клиентов, а потому имеет существенные скидки при оплате медицинских услуг.

Кроме того, не секрет, что зачастую врачи назначают многочисленные процедуры и анализы без необходимости для того, чтобы побольше заработать. Наличие контроля со стороны страховой компании исключает подобную ситуацию.

Важным плюсом является фиксированность платы, взимаемой страховой компанией за полис ДМС. Даже если стоимость полученных медицинских услуг превысит стоимость полиса, убыток покроет страховая компания.

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем, и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

Помимо всего прочего, специалисты страховой компании берут на себя урегулирование с лечебным учреждением возникающих спорных вопросов.

Однако, в конечном счете, основным достоинством ДМС перед российской "бесплатной" медициной является предоставление возможности получать качественную медицинскую помощь в клиниках, обладающих современным оборудованием и высококлассными специалистами. И отметьте – без очередей.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем.

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС – основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется, лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС – это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС – граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации – также профессиональным (по отраслевому – профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования – обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования – ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования – у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС – это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС – государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС – личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налогоподобные сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

1.3. Значение страхования.

В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, Опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску.

С риском, как с какой-то неизвестностью, могущей повлечь за собой хозяйственно-убыточные последствия или, по крайней мере, вызвать потребность в имущественных средствах, человек встречается часто в самых разнообразных сферах своей деятельности.

В одних случаях эта неизвестность имеет своей причиной недостаточное знание сил природы (бури, наводнения, огонь и т. п.). В других она проистекает от непредусмотренных действий самого человека или других людей, или социальных групп, включая и государство как организованное общежитие людей (нанесение увечий, кражи, восстания, войны, изменения размеров и видов налогов и проч.). Риск может корениться также в недостаточной изученности условий рынка, производственного процесса, того или иного вида торговой деятельности и др. Таким образом, риск является элементом, постоянно входящим в сферу деятельности человека.

Поскольку, однако, свойство «неизвестности», присущее риску, не только влечет за собой для человека общее чувство неуверенности, но и находится в естественном противоречии с нормальным ходом его хозяйственной деятельности, нуждающейся в ясности хозяйственной перспективы, постольку возникает потребность в элиминировании или, по крайней мере, в ограничении влияния риска.

Американский автор С. Hardy в своей книге, специально посвященной проблеме риска, дает детально разработанную схему способов элиминирования и ограничения риска. Некоторые из этих способов могут быть осуществлены самим носителем хозяйственной деятельности. Сюда относятся: меры, направленные на предупреждение опасных событий (например, огнестойкое строительство в борьбе с пожарами) или на подавление уже возникших опасностей (организация пожарного дела), применение завоеваний науки, дающих возможность строить хозяйственные расчеты с большей дозой вероятности (например, выводы теории сопротивления материалов при сооружении мостов, зданий и т. п.), комбинирование рисков, т. е. группирование однородных объектов, подверженных одному и тому же риску (применение теории больших чисел), образование резервных фондов и т. д. Элиминирование и ограничение риска может быть достигнуто и другими способами: риск (в своем экономическом значении) может быть перенесен на других лиц, специально берущих на себя нанесение риска (поручительство, гарантия, страхование и друг).

Наиболее широко применяемым способом элиминирования риска, входящим в эту последнюю группу, является страхование, при котором за известный небольшой взнос лицо, которому угрожает определенный риск, привлекает к несению риска другое лицо (чаще всего специально организованное предприятие), которое принимает на себя ответственность за последствия, проистекающие от наступления предусмотренного события.

В качестве способа элиминирования или ограничения риска страхование приводит к ряду последствий, чрезвычайно важных для отдельного человека и для всего народного хозяйства. Страхование дает возможность частному хозяйству восстановить погибшие или поврежденные материальные ценности (при пожаре, кораблекрушении и т. д.). Страхование может также дать человеку материальное обеспечение в случае утраты им или близким ему лицом способности получать средства к существованию (при временной потере трудоспособности, достижении преклонного возраста, в случае смерти и т. д.), или в случае возникновения для него обязанности какой-либо уплаты (при гражданской ответственности за причиненный вред и др.). Но роль страхования этим не исчерпывается. Элиминируя или ослабляя момент риска, страхование тем самым дает носителю хозяйственной деятельности – человеку – возможность с уверенностью взирать в неизвестное будущее. Таким образом, страхование имеет и моральное значение: оно стимулирует активность человека.

Уменьшая или уничтожая риск для отдельных людей и их хозяйств, страхование оказывает немаловажное влияние и на преуспеяние народного хозяйства в целом. Нельзя не отметить также, что собранные страховыми организациями средства не лежат у них мертвым капиталом, а помещаются в банки на текущие счета, в процентные бумаги, на выдачу ссуд под строения (через коммунальные банки) и т. д. Этим путем страхование принимает значительное участие и в кредитном обороте государства.

2. Современное состояние добровольного медицинского страхования.

2.1. Особенности добровольного медицинского страхования в современных условиях.

С принятием 28.06.1991 года Закона РФ №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» вся система здравоохранения и медицинского страхования были разделены на обязательное и добровольное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование (ДМС) было призвано в соответствии с вышеуказанным законом обеспечивать получение медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования (ОМС) или в дополнение к нему. Добровольное медицинское страхование – это медицинское страхование, осуществляемое на принципе добровольного выбора страховой компании, индивидуальной страховой медицинской программы и оплаты ее стоимости в соответствии с договором страхования. Страхователями в ДМС могут быть дееспособные граждане РФ и иностранных государств, предприятияё организации, граждане, представляющие интересы граждан. Основой отношений в рамках ДМС между клиентом и страховой компанией является договор добровольного медицинского страхования. К договору ДМС приложением №1 являются Правила ДМС, приложением №2 – страховая медицинская программа. Страховая медицинская программа является индивидуально подобранной программой под конкретного клиента на основе страховой программы к договору между страховой компанией с лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ). Существует несколько стандартных программ ДМС. Наиболее популярным является амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, оперативное и консервативное лечение у специалистов узкого и широкого профиля, проведение диагностических процедур любой степени сложности, физиотерапевтические процедуры. Эта программа может включать и стоматологическое обслуживание: диагностику и лечение заболеваний зубов с применением импортных пломбировочных материалов и анестезии. Как правило, предусматривается возможность получать неотложную помощь в ночное время, праздничные и выходные дни. Достаточно часто программа стоматологического обслуживания приобретается клиентом в виде отдельной программы. Широта выбора гарантируется большим количеством современных учреждений данного профиля, включая частные клиники и кабинеты. Пакет услуг ДМС включает также стационарное обслуживание и скорую медицинскую помощь: экстренная и плановая госпитализация, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. К услугам скорой медицинской помощи относятся специализированная кардиологическая, педиатрическая, неврологическая помощь, а также медико-транспортные услуги. В систему ДМС в отличие от обязательного медицинского страхования могут входить санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям. Страховые компании предлагают оригинальные программы медицинского страхования. Например, пользуются спросом такие страховые продукты как «Аптечное обслуживание», «Семейный врач», «Беременность и роды», «Сахарный диабет», «Доверенный врач» (специальная программа для юридических лиц – с выездом врача в офис для приема сотрудников) и другие. Какие же нужно документы составить, чтобы фиксировать оказываемые медицинские услуги при обращении застрахованного за помощью в поликлинику? Ведь ЛПУ может оказывать и платные услуги пациентам. Следует отметить, что не за все медицинские услуги можно брать плату. Так, скорую помощь гражданам, чье состояние требует срочного медицинского вмешательства, любые медицинские организации должны оказывать бесплатно – за счет средств бюджета. Например, это касается несчастных случаев, травм, отравлений. Так определено ст. 39 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года №5487-1. Когда больной обращается за помощью в поликлинику, чаще всего ему в регистратуре выписывают талон амбулаторного пациента (ф.№025-11/у-вр). После того как врач окажет больному услугу, то в поле 34 талона пациента он должен вписать номер полиса застрахованного. Все платежи по счетам в ДМС должны оформляться следующим образом.