СОДЕРЖАНИЕ 
 

       Введение

      Ожирение — это биологическое явление, которое уже с давних времен сопутствует жизни человека. Об этом свидетельствуют археологические раскопки фигурок каменного века, то есть 30—50 тысяч лет до нашей эры. Заинтересованность ожирением выходит далеко за пределы медицины и поэтому исторические доказательства ожирения можно найти не только в древней медицинской литературе, но, гораздо чаще, в трудах написанных социологами, историками, философами, в стихах и шутках юмористов, в истории цирка и фарса, в творениях художников и в летописях. Ожирение, до того как стало предметом физиологических и клинических исследований, было явлением из области обычаев, истории культуры.

      Ожирение  является состоянием увеличения массы  жировой ткани, как составной части всего организма. Из этого факта может следовать повреждение функций и структуры отдельных органов или систем. Следовательно, это заболевание, которое даже в тех случаях, когда организм с увеличенной массой жировой ткани не проявляет патологических симптомов, по мере продления этого состояния угрожает развитием повреждений отдельных органов, а в будущем — общих повреждений.

      При дефиниции ожирения необходимо всегда связывать избыток жировой ткани  с патофизиологическими последствиями  этого состояния.

      Этиология ожирения бывает различная и хотя часто она определена не совсем точно, то все же общим патогенетическим элементом всегда является продолжительный положительный энергетический баланс. Это состояние индуктирует ряд биохимических и патофизиологических расстройств в органах и во всем организме. Эти расстройства могут иметь или субклинический характер, и тогда представляют фактор риска появления в будущем осложнений в отдельных органах, или же клинический характер, когда диагностируются уже вторичные патологические симптомы, зависимые от ожирения. Раннее уменьшение ожирения путем лечения, по возможности этиологического и при помощи энергетического дефицита, или же только симптоматическое — исключительно психотерапией и энергетическим дефицитом, может предотвращать появление осложнений, вызванных ожирением. Сравнение литературных данных с собственными наблюдениями большой группы случаев ожирения может быть предпосылкой представления ряда замечаний, касающихся клинической концепции в области основных аспектов патогенеза ожирения. К ним относятся вопросы первичных причин избыточного потребления пищи и ожирения, а также механизмов их действия, появление вторичных расстройств, клиническая классификация ожирения и вытекающие из этого принципы профилактики и лечения. Можно предполагать, что перед анализом многих факторов и детальных проблем, представленных в очередных главах, изложение общего взгляда на патогенез ожирения упорядочит эти факты соответственно основной мысли монографии, а также объяснит объем и очередность глав, которые представляют подробное развитие общей гипотезы ожирения.

      Актуальность  темы обусловлена тем, что ожирение способствует возникновению многих клинических осложнений, отрицательно влияющих на состояние здоровья и  продолжительность жизни. Оно является состоянием предрасполагающим к развитию диабета, артериальной гипертонии, артериосклероза, дегенеративных заболеваний сердца, некоторых заболеваний печени и почек, легких, кожи, костно-суставной системы, желчнокаменной болезни, подагры. Ожирение представляет также существенный фактор, затрудняющий оперативное лечение, а в случаях механических травм и острых инфекций ухудшающий прогноз.

      Целью данной работы  является лишний вес (ожирение) и его влияние на различные  функции организма. С этой целью в работе будут рассмотрены клинические осложнения ожирения. 
 
 

      1.Что  такое ожирение

      Ученые  считают, что ожирение — это состояние человека, при котором его фактический вес на 15 % (или более) превышает нормальный вес. А что такое нормальный вес?

      Известно, что вес тела изменяется с возрастом. В большинстве случаев физическое развитие завершается к 25—30 годам. Нормальный вес тела зависит от конституции человека — высокий он или низкий, широкоплечий или узкоплечий и т. д.

      В настоящее время имеется несколько способов расчета нормального веса тела, учитывающих те или иные особенности.

      Наиболее  простой способ был предложен  Броком, который вычитал из цифры роста Р (в см) 100 и получал числовое значение нормального веса (массы) тела НВ (в кг). Например, при росте (Р) 170 см нормальный вес (НВ) должен составлять: НВ=Р—100, или 170— 100=70 кг. Однако специальные исследования показали, что такая формула верна при малом росте [5, с.54].

      Другие  ученые предложили специальные таблицы, основанные на опытных статистических данных. Были также предложения учитывать при этом длину тела и обхват груди и т.д. Разница между различными способами определения нормального веса достигает 10—15%. В конце концов большинство исследователей остановилось на уточненной формуле Брока, как наиболее простой и достаточно точной, в которой учитывается рост, а именно:

      НВ=Р — 100 при росте до 165 см.

      НВ=Р— 105 при росте 166—175 см.

      НВ=Р— 110 при росте более 175 см.

      Конституционные особенности (длина рук, объем грудной  клетки и т.д.) приводят к отклонению от нормального веса тела, вычисленному по указанным выше формулам, не более чем на 10%. При этом у людей с узкой грудной клеткой (астеники) нормальный вес при прочих равных условиях ниже, а у людей с широкой грудной клеткой (гиперстеники) выше до 10%. Например, при росте 170 см нормальный вес человека с нормальной шириной груди по уточненной формуле Брока равен 170—105=65 кг с максимально возможными колебаниями ±6,5 кг.

      Таким образом, при росте 170 см вес человека в зависимости от ширины груди в пределах 58,5—71,5 кг считается нормальным. Однако каждый человек может и должен знать свой нормальный вес более точно, в пределах ±2 кг.

      Вернее  всего принять за норму вес  человека в 25— 30 лет, в момент, когда закончилось его физическое развитие, если, конечно, не было к тому времени каких-либо нарушений в питании или серьезных болезней. Это наиболее точный критерий определения нормального веса. При нормальном ритме жизни и нормальном питании этот вес может (а вернее, должен) сохраниться до 60 лет без изменений.

      Но  как быть, если мы не помним, каким  был наш вес в 25—30 лет? Наличие избытка жира можно в некоторых случаях установить по величине кожно-жировой складки. Чаще всего определяют ее на животе под ложечкой. При сдавливании двумя пальцами она в норме не должна превышать 1—1,5 сантиметра. Складка толщиной 2 сантиметра уже говорит об ожирении.

      Тем или иным способом, а в спорных  случаях посоветовавшись с врачом, можно определить свой нормальный вес. Теперь надо определить фактический вес. Это сделать несложно, но и не так просто, как кажется на первый взгляд.

      Иной  раз прямо на улице призывают  людей определить точно свой вес на медицинских весах. Увы! Они не дают точного представления о действительном весе, хотя может быть и взвешивают достаточно точно.

      Дело  в том, что вес человека даже при  нормальном питании и нормальном ритме жизни в течение дня  заметно меняется. Эта величина колеблется обычно в пределах до 0,5, редко — до 1 килограмма. Для исключения случайных факторов определение веса нужно производить несколько дней подряд (при сильных колебаниях веса — 10—15 дней). Взвешиваться нужно только утром, через 10—15 минут после подъема, после посещения туалета, натощак и без одежды или в одной и той же легкой одежде. В магазинах свободно продаются весьма удобные напольные весы. Их точность ±0,2 килограмма вполне достаточна для наших целей. Поэтому рекомендуем хотя бы 2 раза в месяц с их помощью определять в течение нескольких дней свой фактический вес и вносить соответствующие коррективы в питание или в физическую активность.

      Итак, мы разобрались с первым вопросом: что такое ожирение? Теперь мы знаем, что для человека ростом 170 см и с нормальной шириной груди фактический вес, к примеру, 85 кг не может считаться нормальным. Если нормальный вес по уточненной формуле Брока 170— —105=65 кг, то избыточный вес будет 85—65=20 кг, что составляет 31 % от нормы. Налицо ожирение. Кстати, оно бывает разной степени: I, II, III и IV. В последнем случае избыток веса тела по отношению к нормальному весу превышает 100 %.

      2.Клинические  осложнения ожирения

      Увеличение  количества жировой ткани, независимо от его причины, во многих органах  и системах приводит ко вторичным  изменениям. До тех пор, пока патогенное влияние ожирения не исчерпает функциональной адаптации со стороны перегруженного органа, организм сохраняет свою работоспособность. После того как предел адаптации будет нарушен, появляется функциональная недостаточность органа или системы органов (напр. гипоксемия в ходе синдрома Пиквика, тромб зависящий от повышения вязкости крови и т.п.).

      Первую  ситуацию можно было бы назвать компенсированным ожирением, вторая же относится к  декомпенсированному ожирению. Переход  одной фазы в другую зависит от продолжительности образования  и степени ожирения, а также от адаптационной способности органов, которая имеет индивидуальный характер. Она в большой степени определяет, в какой момент ожирение становится заболеванием всего организма, а также — какие его осложнения становятся в клинической картине самыми существенными, независимо от абсолютного избытка жировой ткани.

      Ниже  будут рассмотрены вторичные  изменения, общие или отдельных  органов, появляющиеся вследствие наличия  чрезмерного количества жировой  ткани.

      2.1.Ожирение  как симптом потенциального  диабета

        При ожирении, когда наблюдается  нарушение обмена глюкозы и  секреции инсулина, не всегда  известно, является ли ожирение  симптомом диабетического генотипа, или же наоборот — ожирение это первичное явление, индуцирующее специфическую форму «диабета». На эту последнюю возможность указывает наблюдающееся во многих случаях исчезновение симптомов диабета после снижения избытка жировой ткани. Если количество жировой ткани увеличивается, то у таких лиц диабет может появиться снова. Таким образом, условием появления симптоматического диабета в ходе ожирения не всегда является наличие диабетического генотипа. Однако, в некоторых случаях ожирения снижение избытка жировой ткани не дает улучшения клинических симптомов диабета. Возможно, что такого рода случаи являются примерами, указывающими на то, что диабет и ожирение обусловлены диабетическим генотипом [1, с.1479].

      Потребление глюкозы и встраивание глюкозы в триглицериды при опытах in vitro зависят, главным образом, от количества жировых клеток. Следовательно, если при ожирении это количество повышается, то процесс липогенеза в количественном отношении также увеличивается. Следует, однако, констатировать, что непосредственный липогенез из глюкозы является процессом небольшой интенсивности. Главным механизмом синтеза триглицеридов в пределах адипоцитов является путь этерификации жирных кислот, захватываемых из крови протекающей по капиллярам. Усиление этого процесса и его потенциальные пределы зависят также от количества адипоцитов. По мере увеличения размеров адипоцитов они становятся менее чувствительными к влиянию инсулина. Это может быть стимулом, который изменяет функциональное состояние -клеток островковой системы. Эти клетки синтезируют и секретируют больше инсулина, а спустя некоторое время в них можно также обнаружить признаки дегенерации и некроза. В этих случаях изменения в переносимости глюкозы превращаются в устойчивый диабет, причем тогда уже поздно стремиться к его купированию путем уменьшения ожирения.

      У больных диабетом с сопутствующим  ожирением уменьшение избытка массы тела путем диетического лечения, как правило, приводит к снижению интенсивности гипергликемии и гликозурии, а нередко и к ремиссии.

      Сосуществование диабета чувствительного к производным  сульфонилмочевины с ожирением, или правдоподобие наличия диабетического генотипа у лиц с ожирением представляют собой особое показание к уменьшению избытка жировой ткани. Наличие диабета у лиц с ожирением не повышает клинического риска метаболического влияния голодания. По этим соображениям при уменьшении массы тела при диабете сочетающимся с ожирением применение энергетического дефицита переносится хорошо.

      2.2.Система  кровообращения и  ожирение

      Ожирение  является фактором, повышающим заболеваемость дегенеративными заболеваниями системы кровообращения, как напр. артериосклерозом, и, особенно, коронарной болезнью и ишемической болезнью сердца, артериосклерозом периферических сосудов, а также недостаточностью венозного кровообращения в пределах нижних конечностей. Клиническое значение ожирения в наивысшей степени вытекает из этого факта.

      Сердце

        При ожирении дело доходит  до увеличения количества жировой  ткани как во внеперикардиальных  областях, особенно в пределах  правого желудочка и верхушки  сердца, так и в самой мышечной  ткани этого органа. Между волокнами сердечной мышцы может появляться большое количество клеток содержащих жир, кроме того увеличивается количество жира в самих миоцитах. Жировое депо, обычно имеющееся в миокарде, многократно увеличивается. Внесердечный жир и жир скопившийся в пределах миокарда могут составлять вместе 50—60% общей массы сердца. Количество жира, находящегося в пределах сердца у лиц с ожирением не полностью пропорционально количеству жировой ткани [3, с.333].

      При увеличении массы сердца у лиц  с ожирением наряду с количеством жира важное значение имеет его гипертрофия, которая может быть очень значительной. Гипертрофия сердечной мышцы и ее увеличение бывают, обычно, пропорциональны величине абсолютной массы тела  и его поверхности. Можно утверждать, что при ожирении среднее увеличение объема сердечных желудочков составляет у мужчин 10,5 мл/1 кг массы тела, а у женщин 4,3 мл. Следовательно, у женщин относительное соотношение емкости сердца и массы тела по мере повышения степени ожирения снижается значительно быстрее чем у мужчин, хотя также и у них увеличение емкости сердечной мышцы по отношению к приросту количества жировой ткани с гемодинамической точки зрения недостаточно [3, с.335].

        Таким образом, у лиц с ожирением  увеличение емкости сердца, а  также степень его гипертрофии отстают от увеличения общей массы тела. Жировая ткань хорошо васкуляризована и потребление ею кислорода — значительное. Эти факты уже в состоянии покоя приводят к существенному увеличению минутного объема сердца. Следовательно, у лиц с ожирением сохранение минутного объема сердца, пропорционального потребностям увеличенной массы тканей, не может полностью зависеть от увеличения ударного объема сердца. Появляется другой механизм — учащение сокращений сердца. Их частота у лиц с ожирением, как правило, повышена, причем это отмечается как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. Эти гемодинамические отношения между сердечной деятельностью и периферическими изменениями в кровотоке, зависящими от увеличения количества жировой ткани (даже без соучастия других заболеваний сердца и артерий, интенсифицируемых ожирением) являются причиной снижения адаптационного резерва системы кровообращения, которое может превратиться в его недостаточность.

      Все вышеперечисленные параметры статистически  существенно отличались от величин у худощавых лиц соответствующего возраста. Они отчетливо указывают на ухудшение адаптации лиц с ожирением к необходимости увеличения работы сердца.

      Кровяное  давление

        Факторов, формирующих величину  артериального кровяного давления очень много. Среди конституциональных факторов можно назвать влияние возраста, пола и массы тела.

      Во  многих исследованиях единодушно подчеркивается зависимость величины артериального кровяного давления от массы тела, а также ее независимость от длины тела.

      В связи с тем, что обычно одновременно с возрастом увеличивается масса тела, остается определить, какую роль играет каждый из этих факторов отдельно. Если из исследованного нами материала создать группы состоящие из лиц с массой тела не превышающей ±10% величины надлежащей массы тела, но разного возраста, то окажется, что влияние этого фактора на величину систолического давления отчетливо как у женщин, так и у мужчин. Таким образом, только один возраст, без участия изменений массы тела, является фактором повышающим систолическое давление, причем его влияние у женщин более отчетливо, чем у мужчин. Если исследуемый материал разделить на две группы одинаковые по возрасту (декады), но отличающиеся массой тела, то окажется, что один только фактор массы тела также оказывает такое влияние. Однако, иначе чем в отношении возраста, у лиц с ожирением повышается как систолическое, так и диастолическое давление, а влияние пола существенным образом не проявляется [6, с.222].

      Повышения кровяного давления, зависящие от ожирения – небольшие. Можно считать, что они не превышают предельной величины 21,32 кПа, принятую в качестве предела норм для лиц моложе 60 лет, больше чем на средние величины.

      Венозное  кровяное давление, измеряемое у лиц с ожирением, часто повышено. Среди лиц с ожирением особенно часто наблюдается венозное давление близкое к верхнему пределу так называемого диапазона нормы, или даже несколько выше этого предела. После уменьшения избытка массы тела венозное давление, обычно, понижается. Это повышение зависит, по всей вероятности, от замедления оттока крови из крупных вен и из правой половины сердца, в зависимости от повышения давления в области грудной клетки и средостения. Согласно исследованиям скорость кровотока у лиц с ожирением (измеряемая напр. временем кровооборота) замедленная; это особенно относится к оттоку венозной крови из жировой ткани. Концентрация кислорода в венозной крови выраженным образом понижена.

      С описанным состоянием у лиц с  ожирением связано расширение вен  и склонность к образованию варикозных расширений вен.

      Сосудистые  рефлексы при ожирении часто подвергаются нарушениям.

      2.3.Артериосклероз  и ожирение

      Это несомненно очень важная проблема, так как поскольку известно, что  по сравнению с худощавыми лицами продолжительность жизни лиц  с ожирением короче, то следовало бы ожидать частых изменений в их системе кровообращения прежде всего сосудистого происхождения. Тем временем очень обширная литература на эту тему не дает оснований однозначно это утверждать; в частности, не была выявлена прямая зависимость между склерозом коронарных артерий и ожирением.

      Часть авторов считает, что у лиц  с ожирением артериосклероз наблюдается  почти в 3—4 раза чаще и при том в более молодом возрасте, чем у лиц с нормальной массой тела. Однако в этом отношении, нет единого мнения.

      2.4.Изменения  состава и функции  крови

      Состав  циркулирующей крови, ее объем, соотношение  морфотических элементов и плазмы, свойства разных составных элементов крови, ее физиологические, биохимические и физические свойства у лиц с ожирением были предметом многих исследований.

      Случаи  ожирения как популяция характеризуются  несколько повышенными средними величинами гемоглобина и количества эритроцитов, независимо от пола. Эти  разницы наиболее отчетливы в  молодом возрасте, а в старческом возрасте они исчезают; это особенно касается мужчин. Небольшой диапазон разниц и значительная величина стандартного отклонения от средних по сравнению с величинами, характеризующими лиц с нормальной массой тела, свидетельствуют о том, что количество случаев вторичной эритремии зависящей от ожирения — небольшое, а изменения в содержании гемоглобина и количества эритроцитов могут быть разные [4, с.84].

      По-видимому, средние количества лейкоцитов в 1 мм³ у лиц с ожирением также несколько выше, чем у худощавых лиц, однако, они укладываются в пределах нормальных величин, тем более что границы диапазона нормы для количества лейкоцитов широкие: большинство авторов считает, что они колеблются от 4 до 10 G/л.

      Лейкоцитарная формула у лиц с ожирением  не отличается, в основном, от такой формулы у худощавых лиц. В некоторых случаях наблюдается однако тенденция к увеличению количества нейтрофильных лейкоцитов за счет лимфоцитов. Физиологическое значение этих сдвигов не выяснено; возможно, что они связаны с повышенной секрецией кортизола, которая иногда наблюдается у лиц с ожирением. 
 

      2.5.Нарушения  дыхательной системы

      При чрезмерном ожирении дело доходит до нарушений следующих дыхательных механизмов: 1) подвижность грудной клетки ограничивается, 2) кифоз грудного отдела позвоночника увеличивается, что вызывает почти горизонтальное положение ребер и в связи с этим бочкообразную форму грудной клетки, 3) подвижность диафрагмы уменьшается. Все эти факторы фиксируют грудную клетку в инспираторном положении (как при эмфиземе), вследствие чего ограничивается пассивный экспираторный акт и, в результате, уменьшается количество дыхательного (RV) и дополнительного (IRV) воздуха. В этих случаях мы имеем дело с „поверхностным" дыханием, что приводит к ухудшению притока воздуха к легочным альвеолам. Любое продолжительное „поверхностное" дыхание приводит к уменьшению дыхательного воздуха (RV). Учащение дыхательных движений представляет собой только преходящую компенсаторную реакцию. При уменьшении дыхательного воздуха на 40% (250 мл) даже учащение дыхательных движений до 40/мин не может удержать нормальной вентиляции легочных альвеол, что приводит к более или менее устойчивой альвеолярной гиповентиляции [6, с.236].

      Как известно, каждая продолжительная гиповентиляция приводит к снижению давления O₂ в альвеолярном воздухе и к повышению в нем давления CO₂. Таким образом дело доходит до гипоксии и гиперкапнии. Согласно Лилиестренду гипоксия вызывает спазм легочных сосудов, что проявляется легочной гипертонией с последующей гипертрофией правого желудочка. Этой перегрузке правого желудочка способствуют вторичная эритремия и чрезмерная вязкость крови. В развитых случаях развивается хроническое легочное сердце.

      2.6.Система  пищеварения при  ожирении

      Пищеварительный тракт

      Исследования верхнего отдела пищеварительного тракта у лиц с ожирением по сравнению с худощавыми лицами не обнаруживают каких-либо разниц в отношении его строения и функций.

      Не  было обнаружено, чтобы ожирение существенным образом предрасполагало к возникновению заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Это относится также к желудку и кишечнику. В литературе, имеется ряд работ, в которых рассматривается взаимозависимость объема и состава желудочного сока с одной стороны и массы тела — с другой. Исследования с применением постоянной аспирации желудочного сока, определяющие максимальную секрецию соляной кислоты и ферментов, указывают на то, что у лиц с ожирением они могут увеличиваться, однако, чаще всего, их количество нормальное, а иногда и уменьшено [7, с.141].

      Исследования  двигательной, экскреторной и пищеварительной  функций пищеварительного тракта, а  также исслеледования всасывания, проведенные  в популяции лиц с ожирением — немногочисленны и, как правило, основаны на методике, которая не дает возможности сделать какие либо существенные выводы. К наиболее частым жалобом относятся недуги, связанные с запорами и с чрезмерным газообразованием. Эти нарушения могут быть связаны с уменьшенной подвижностью лиц с ожирением, со слабостью мышц брюшного пресса и со скоплением жира в области брыжейки и сальника.

      Печень  и желчные пути

      Нередко наряду с ожирением наблюдается  увеличение количества жиров в пределах гепатоцитов — жировое перерождение печени — а также в клетках ретикуло-эндотелиальной системы этого органа. Эти изменения могут иметь функциональный и обратимый характер. Одновременно может уменьшаться количество гликогена. Некоторые патологоанатомы утверждают, что перекармливание и ожирение могут, в конце концов, индуцировать увеличение количества соединительной ткани в воротных пространствах и портальный цирроз. Возможно, что это касается лиц с ожирением питающихся односторонне, с симптомами качественных дефицитов, которые иногда дополнительно сочетаются с хроническим алкоголизмом.

      Такого  рода структурные и функциональные изменения в печени могут быть причиной снижения переносимости глюкозы. Печеночные изменения у лиц с ожирением связаны с повышением общей концентрации холестерина в крови с одновременным понижением содержания эфиров холестерина.

      Функция выведения пигментов печенью была исследована при помощи определения времени выведения бромсульфофталеина или индоцианиновой зелени. Эти результаты отчетливо показывают, что ожирение ухудшает некоторые функции печени. У лиц с нормальной массой тела без признаков заболевания печени частота удлинения продолжительности выведения пигментов из крови значительно меньше. В той же группе лиц с ожирением была определена концентрация аланиновой и аспаргиновой аминотрансфераз [7, с.144].

      Определение значения ожирения, как фактора предрасполагающего к заболеваниям желчных путей продолжает оставаться неоднозначным. В частности, это вытекает из значительной частоты ожирения и из заболеваний желчных путей, особенно желчнокаменной болезни. Из этого факта вытекает большая вероятность случайного сочетания этих двух заболеваний.

      Поджелудочная железа

      Клинический опыт показывает, что разные клинические  формы панкреатита чаще встречаются  у лиц с ожирением, и что  их течение более интенсивно. Это  может быть, например, подтверждено сопоставлением Фучика с сотрудниками в 1964 году, которые среди 465 лиц с ожирением в 17 случаях обнаружили хронический рецидивирующий панкреатит.

      На  влияние ожирения располагающего к  некрозу поджелудочной железы указывает  клинический опыт. Симптомы заболеваний поджелудочной железы часто сочетались со снижением переносимости глюкозы, т.е. со скрытым или с явным диабетом.

      2.7.Почки  и мочевыводящие  пути при ожирении

      При неосложненном ожирении суточный объем  мочи часто увеличивается пропорционально  количеству образующихся конечных продуктов метаболизма, являющихся компонентом растворенным в моче. В связи с тем, что способность сгущения мочи ограничена, количество постоянных компонентов, выводимых почками, влияет на объем мочи, вызывая осмотический диурез. Количество растворенных компонентов часто повышено, особенно при динамическом, нарастающем ожирении.

      Изменения в параметрах функции почек, которые  наблюдаются при ожирении, имеют функциональный характер. Они являются реакциями, приспосабливающими функцию почек к количественным метаболическим изменениям, которые у такого рода больных встречаются в некоторые периоды возникновения или уменьшения ожирения. Их причиной могут быть также изменения объема внеклеточной жидкости.