Патогенез соматизированной депрессии

Содержание

Введение ………………………………………………………………………..3

1. Историческая эволюция  понятия соматизированной депрессии………..4

2. Проявления и диагностические  признаки соматизированной депрессии

……………………………………………………………………………….…..4

3. Патогенез соматизированной  депрессии………………………………...10

4. Расстройства сна…………………………………………………………...11

Заключение ………………………………………………………………...…14

Список литературы……………………………………………………...……15

Введение

Всемирная организация здравоохранения сравнила небывалое распространение депрессии со своего рода эпидемией и в своих прогнозах на будущее поставила ее на второе место среди болезней, несущих наибольшую угрозу человечеству. Душевные страдания провоцируют различные болезни.

На современном этапе развития общества особую актуальность приобретает проблема патологии аффективной сферы, особенно тревожных и депрессивных расстройств. Выявляемость психических расстройств, особенно депрессий, возрастает во всех странах и регионах мира. Значительное увеличение числа депрессивных состояний за последние годы обусловлено не столько учащением психических заболеваний, сколько выявлением их более мягких и легких форм, проявляющих известную атипию и клинический полиморфизм. Они складываются из нарушений аффекта, психической активности и нарушений «соматического тонуса». Удельный вес каждого из компонентов этого синдрома определяет различные проявления депрессии - от легкой беспричинной грусти до выраженного психофизического бессилия. На сегодняшний день показатели болезненности для депрессивных проявлений составляют 6% взрослого населения. Среди них значительную часть составляют соматизированные депрессии, т. е. депрессивные состояния, основу которых составляют нарушения вышеназванного «соматического тонуса».

Известна тенденция развития этой формы расстройства настроения по типу депрессивного невроза или дистимии (хронический тип депрессии, часто начинающийся в молодом возрасте и длящийся несколько лет, иногда неопределенно долго). Еще одним важным аспектом является то, что часто пациенты с такими депрессиями убеждены в наличии у себя редкого заболевания или некомпетентности врача, настаивают на продолжительных обследованиях вне психиатрических учреждений.

1. Историческая эволюция понятия соматизированной депрессии

Первые попытки отграничить самостоятельный тип депрессивной болезни, характеризующийся доминированием соматовегетативной симптоматики, осуществили В. Цимбал и Д. Д. Плетнев. В этом плане представляет интерес работа Д. Д. Плетнева «К вопросу о соматической циклотимии» (1927 г.), в которой впервые в отечественной литературе поставлен вопрос о соматических расстройствах как о симптомокомплексе, составляющем единственное проявление циклотимии. Д. Д. Плетнев привел два клинических наблюдения, в которых наиболее характерными симптомами являлись периодические колебания массы тела, нарушения менструального цикла, полового влечения, активности и нарушения сна.

В зарубежной литературе широкую известность получили работы R. Lemke о вегетативной депрессии, которую автор квалифицировал как заболевание из круга маниакально-депрессивного психоза. Рассматриваемый вариант депрессии определяется как «вегетативная дистония» и сопровождается преимущественно соматовегетативной симптоматикой (потливость, тремор, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, затрудненное дыхание, бессонница) на фоне объективно установленного удовлетворительного состояния внутренних органов.

2. Проявления и диагностические признаки соматизированной депрессии

Основные проявления соматизированных депрессий включают:

- нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость);

- нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение);

- изменения массы тела;

- повышенную утомляемость и раздражительность;

- пониженную активность и работоспособность;

- хронический болевой синдром различной локализации;

- вегетативные расстройства;

- нарушения в сексуальной сфере и т.д.

Степень этих расстройств зависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния.

Под маскированными депрессиями понимают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно распознать собственно психопатологическую симптоматику. Депрессивный синдром проявляется в различных функциональных сферах.

Соматизированная депрессии чаще всего проявляются в виде разнообразных соматовегетативных расстройств: головные боли, мучительные ощущения в различных частях тела, сердцебиение, загрудинная боль, недостаток воздуха, одышка, нарушение биологических влечений – аппетита, полового влечения, диссомнические расстройства, сенестопатические проявления. Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов депрессий и хронических болей.

Соматизированная депрессия проявляется тоскливым или угнетенным настроением, снижением двигательной и психической активности. Больные говорят обычно о безрадостности, душевной опущенности, утрате чувства счастья, чувства юмора и вкуса к жизни, разочарованности, отсутствии душевных сил и желаний, снижении или даже полной утрате прежних интересов и стимулов к действию, апатии и безразличии ко всему. Больные испытывают нарастающую неуверенность в себе, недовольство собой, неудовлетворенность своим состоянием. Тревожное ощущение утраты жизнестойкости и снижения общего жизненного тонуса порождает пугающее чувство собственной измененности, внутренней и внешней. Многие из таких пациентов болезненно реагируют в связи с этим на встречи со знакомыми. Характерны крайняя аффективная неустойчивость, эмоциональная нестабильность больных,  выраженная тенденция к более или менее стойкому снижению настроения по всякому поводу с беспричинным плачем. Любая неприятность, крупная или мелкая, любое необычное ощущение способствует тому, что человек все более и более замыкается в свою душевную тревогу. Чаще всего больные очень неохотно сознаются в наличии у них чувства тревоги и тоски, но не отрицают обычно постоянной аффективной напряженности, которая все больше захватывает их и не отпускает подчас ни днем, ни ночью даже при полном отсутствии каких-либо видимых к тому причин. Нередким вариантом аффективных нарушений становятся расстройства настроения по типу дисфории, когда больные оказываются во власти не столько тревоги и тоски, сколько подозрительности и сомнений, огорчений и разочарованности, раздражения и злости, непреоборимого желания излить. Некоторые больные с неприятными и тягостными ощущениями в теле почти постоянно раздражены и злобны, в беседе с врачом держатся очень настороженно или даже враждебно и агрессивно, на вопросы отвечают формально и к медицинским рекомендациям относятся крайне негативно. Только длительная и чрезвычайно терпеливая беседа позволяет смягчить тоскливую ожесточенность пациента, не верящего в желание и способность врача помочь ему, выявить у больного все ту же подавленность и тревогу, все тот же страх за свое состояние. Бледное, как бы отвердевшее, зачастую осунувшееся или реже пастозное лицо, ригидность мимики, тихий погасший голос, не оставляют сомнений в глубокой подавленности больного. Такие пациенты обычно не проявляют видимого интереса к беседе и на вопросы отвечают немногословно, конкретно и очень формально.

Некоторые больные, наоборот, как будто бы очень энергичны, активны, напористы: движения их быстры и довольно резки или даже суетливы. Многословная с возрастающим аффективным напором речь легко переходит в монолог. Переключить, скорригировать этих больных в процессе беседы обычно не удается, чрезмерный нажим на них при первой же беседе ставит под угрозу достижение должного контакта в дальнейшем. Терапевтические возможности в этих случаях нередко довольно ограничены. Чаще всего речь идет о более или менее заметном снижении настроения. Даже при категорическом отрицании тревоги и тоски у большинства больных выявляются тем не менее расстройства сна и аппетита, приступы сердцебиений в покое, снижение либидо и потенции; нередки отчетливые суточные колебания самочувствия. Особые диагностические и в связи с этим терапевтические трудности возникают в тех случаях, когда суточные колебания общего жизненного тонуса проявляются внешне лишь определенными соматическими феноменами, всецело приковывающими к себе внимание и больного, и лечащего врача, например, тошнота по утрам и рвота после завтрака, частые гипертонические кризы, развивающиеся в одно и то же время, и неинфекционный субфебрилитет по вечерам, ощущение невыносимого зуда в ректальной области или дистальных отделах нижних конечностей и массивный гипергидроз по ночам и т. д.

В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986) отмечают, что при депрессии в отличие от соматических заболеваний боли возникают и усиливаются вне связи с какой-либо телесной стимуляцией (едой, физической активностью и т. д.). Когда психогенная боль впервые возникает в возрасте 40 и более лет, это, скорее всего, проявление депрессии. Авторы выделяют следующие разновидности болевого синдрома при соматизированной депрессии. 
Головная боль — тупая, ноющая, чаще всего имеет диффузный характер. Нередки жалобы на боль «в мозгу», а не в голове, на наплывы неуправляемых тягостных мыслей, на невозможность думать. Иногда встречается пульсирующая головная боль, обостряющаяся при каждом ударе сердца. Она усиливается во время умственной активности, эмоционального напряжения. 
Боль в области груди и сердца. Типичны жалобы на «камень в груди», нехватку воздуха, тягостное ощущение границ сердца, которому «тесно в груди».

Костно-мышечные боли. Тупая, тянущая, дергающая и ломящая боль в суставах и мышцах конечностей, по ходу позвоночника, между лопатками. Возникает спонтанно, в состоянии покоя. Часто описывается больными как свинцовая тяжесть и крайняя усталость в конечностях. 
Абдоминальные боли. Жалобы на изжогу, тягостные ощущения, сопровождающие работу кишечника, вздутие живота, чувство тяжести в желудке. 
Боли в области мочевого пузыря. Жалобы на повышенную чувствительность при пальпации, императивные позывы на мочеиспускание, тупую боль в пояснично-крестцовой области.

С целью своевременного диагностирования скрытых депрессивных состояний может быть предложен комплекс признаков, представляющийся достаточно надежным:

- начало заболевания часто  не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических  факторов;

- фазное течение: в анамнезе  можно встретить указания на  повторяемость периодов недомогания, слабости, нервности, сниженного настроения, выраженных нарушений сна и  прочих расстройств, свойственных  данному варианту депрессии. Длительность фаз составляет месяцы и годы. Могут иметь место эпизоды легкой гипомании;

- наследственная отягощенность  по линии аффективных психозов. Симптоматика заболевания может иметь значительное сходство с болезненными расстройствами, наблюдающимися у ближайших родственников;

- суточные колебания настроения  и самочувствия (ухудшение по  утрам, в первой половине дня, со спонтанным улучшением во второй половине дня, к ночи – «вечерние интервалы»);

- витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает») с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил. У детей и подростков наблюдается раздражительность;

- заметное уменьшение  или прибавление массы тела  без использования диеты (более 5% в месяц), длительная потеря аппетита;

- заметная потеря интереса почти ко всем занятиям (работа, хобби, домашние дела), сохраняющаяся, как правило, изо дня в день в течение почти всего дня;

- наличие в психическом  состоянии указаний на явления  идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации;

- навязчивые мысли о  смерти (не только страх смерти), повторные мысли о самоубийстве  с планом или без него или  попытка самоубийства;

- общесоматические и вегетативные  расстройства при скрытой депрессии  не укладываются в клиническую  картину ни одного определенного  соматического заболевания. Тем  не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин «маскированная» адекватен именно для этих форм.

Прослеживается некоторая предпочтительность депрессивных проявлений для разных возрастных периодов. Однако одни авторы считают, что первые депрессивные фазы могут возникать еще в раннем детстве, принимая исключительно форму маскированных; другие сомневаются в этом, указывая на большие трудности диагностики; третьи отмечают, что депрессивные расстройства более свойственны позднему возрасту, особенно мягкие, стертые состояния. Они могут составлять до 40% от общего числа пациентов позднего возраста с психическими нарушениями пограничного уровня. Отдельные авторы говорят о предпочтительности как детского, так и позднего возрастов.

3. Патогенез соматизированной депрессии

Генезис (происхождение) соматизированных депрессий остается до конца неясным, но в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере три механизма:

- скрытая депрессия выявляет  субклиническую соматическую и  неврологическую патологию, то есть  служит причиной ее декомпенсации, манифеста;

- скрытая депрессия сочетается  с реальными соматическими синдромами (бронхиальная астма, нейродермит, заболевания  суставов, аллергические явления), патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может иметь результатом полную ликвидацию психосоматических синдромов и компенсацию явной и субклинической соматической патологии;

- скрытая депрессия имитирует  соматические нарушения вследствие  своеобразия внутренней картины  болезни.

4. Расстройства сна

К наиболее частым проявлениям соматизированной депрессии относятся, без сомнения, расстройства сна. Ранние тревожные пробуждения по утрам, необычное уныние и затрудненный подъем, требующий мучительных волевых усилий. Больные жалуются, что не высыпаются, так как сон не приносит им ощущения отдыха, их одолевает сонливость, вялость в течение первой половины дня. Чаще всего не дают заснуть наплывы тягостных мыслей, и непроизвольных воспоминаний тревожно-депрессивного содержания. Расстройства сна могут быть как основной (иногда единственной) жалобой, маскирующей депрессию, так и одной из многих. Считается, что «разорванный сон» или раннее утреннее пробуждение наряду со снижением побуждений и уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения. Диссомнические расстройства - нарушения функций сна и сновидений. Чаще всего они проявляются инсомнией, когда сон прерывистый с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия мучительным подъемом. Либо гиперсомнией - компенсаторным удлинением продолжительности сна. Гиперсомния - патологическая сонливость. Легкие депрессии нередко сопровождаются повышенной сонливостью. Сон приобретает для таких пациентов определенное психологическое значение, формируется нечто вроде зависимости от сна, так как в это время, по их словам, они «отдыхают» от тягостных переживаний бодрствующего состояния.

По мере углубления депрессии гиперсомния сменяется бессонницей.  
Инсомния - значительное сокращение нормы суточного сна вплоть до полной бессонницы. Иногда длительное время наблюдается полное отсутствие сна. Следует заметить, что жалобы многих пациентов на бессонницу нередко преувеличенны и отражают скорее страх бессонницы, нежели истинные нарушения сна: усилия ускорить наступление сна на деле только препятствуют ему. У депрессивных больных с явлениями тревоги иногда возникают страх сна («усну и не проснусь»), гипнагогический ментизм, вегетативно-сосудистые пароксизмы. С наступлением ночи потребность в сне у депрессивных больных может утрачиваться, появляется желание что-то делать. 
Иногда засыпание может быть нарушено в том смысле, что оно наступает внезапно, без предшествующего дремотного периода: «засыпаю нечаянно, как отключаюсь, проваливаюсь в сон». Таким же внезапным может быть пробуждение. Весьма часто засыпание сопровождается другими нарушениями: миоклоническими вздрагиваниями, необычными телесными ощущениями, зубным скрежетом, чувством увеличения или уменьшения в размерах тела и отдельных его частей. Часто наблюдаются при маскированной депрессии «феномен беспокойных ног» — чувство онемения той или иной части тела, парестезии, которые вскоре проходят, если больные начинают разминать, массировать соответствующий участок тела. Характер сновидений у депрессивных больных также меняется. Как правило, такие тягостные сновидения характеризуются хаотической и незапоминающейся сменой образов. Могут возникать стереотипно повторяющиеся сновидения. 
Постоянная направленность мысли на желание заснуть и «такое чувство, что заснуть все равно не удастся», исключают по существу возможность нормального засыпания. Не менее характерно, однако, и раннее пробуждение (сопровождающееся нередко приступами сердцебиений, болезненными ощущениями в области сердца и чувством нехватки воздуха) после непродолжительного, беспокойного и поверхностного сна (когда «одним ухом спишь, а другим — слышишь»). Объективными симптомами тяжелой депрессии считают уменьшение общей длительности сна. Едва ли не ведущим психопатологическим симптомом соматизированной депрессии становится, наконец, более или менее стойкая бессонница — бесконечно долгие ночи без сна, когда больные мечутся, сбивая простыни, словно в лихорадке, или лежат, напряженно вслушиваясь в звенящую тишину и непрестанно отсчитывая оставшиеся до рассвета часы, когда мягкая постель напоминает раскаленную верхнюю полку в парильне, когда не дает сомкнуть глаз гулкая пульсация в висках и оказываются бесполезными патентованные снотворные средства.

Заключение

Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности человека, нарушая привычный образ жизни. Снижается трудоспособность, что может привести к потере работы, её вынужденной смене и, наконец, к полной инвалидизации. Именно поэтому депрессии – как наиболее сложному в своем проявлении психическому расстройству в наше время отведено столько внимания. Соматизированная депрессия – это депрессия, при которой собственно симптомы скрыты за маской стойких соматических и вегетативных жалоб.

Боль, как маска депрессии: боли меняют свою локализацию, наблюдаются одновременно в разных частях тела, усиливаются ночами и ранним утром. 
Нарушение сна, как маска депрессии: могут проявляться нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми ночными пробуждениями, а также ночными кошмарами. Больные жалуются на поверхностный, прерывистый сон, не приносящий отдыха. Среди многочисленных нарушений сна наиболее характерным симптомом депрессии являются ранние утренние пробуждения, когда больной просыпается очень рано с чувством тоски. 
Для депрессии также характерно расстройство аппетита и изменение массы тела.  
Астения, как маска депрессии: утомляемость и усталость, которые постоянно испытывает пациент, не связаны с объемом, интенсивностью и продолжительностью предшествующих нагрузок и не проходят даже после ночного сна или продолжительного отдыха. Больной жалуется на снижение работоспособности, невозможность долгого сосредоточения внимания, трудность в принятии решений и т.д.

 Депрессивные расстройства  наиболее часто сопровождаются тревогой и повышенной раздражительностью.  За этими симптомами может скрываться депрессия. 
 

Список литературы

1. Елисеев, Ю.Ю. Психосоматические  заболевания. Справочник/ Ю.Ю. Елисеев- М.: 2003.

2. Бочанова, Е.В. и др. Психосоматические заболевания: полный справочник / Е.В. Бочанова - М. : Эксмо, 2003. - 605 с.

3. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога/ И.Г. Малкина -Пых – М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 992 с.

4.Тополянский, В. Д.  Психосоматические расстройства/ Тополянский В.Д., Струковская М.В.- М.: Изд-во Медицина, 1986.- 384с.

5. Флеис, Э. П. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях /Под ред. А.К. Ануфриева., М.:

Медицина, 1979.

6. Воронов, М. Психосоматика / Воронов М., Изд-во: Ника-Центр, 2002.- 254с.