Патология эмоциональной сферы. Депрессии
Институт
Одесского национального университета
им. И.И. Мечникова
Контрольная работа
по Клинической психологии
на тему «Патология эмоциональной сферы.
Депрессии».
Одесса
2003
Содержание
Введение………………………………………
- Скрытая депрессия…………………………………………………… 4
- Синдромы скрытой депрессии………………………………………. 5
- Клиническая характеристика депрессий…………………………….10
- Стадии развития депрессий…………………………………………..15
Заключение……………………………………………………
Список литературы…………………………………
Введение
Депрессия – состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимся с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями. Так определяют типичную форму депрессии.
Депрессия – одно из основных психических состояний, которое приходилось испытывать каждому в жизни. Возникновение депрессии является нормальной реакцией на смерть близкого человека, на потерю престижа или чувства собственного достоинства.
Вместе с тем депрессия – одна из наиболее широко распространенных болезней современности. И в этом последнем случае она – объект врачебного исследования и, конечно, лечебного вмешательства. Патологическая депрессия, депрессия как болезнь, должна характеризоваться или своей слишком большой продолжительностью и чрезмерной интенсивностью, или же отсутствием травмирующей стрессовой ситуации в непосредственно предшествующей ей (депрессии) периоде жизни человека.
Распространенность депрессии, их связь с факторами окружающей среды в значительной степени являются отражением того отрицательного влияния, которое оказывает на организм человека последствия научно-технического прогресса. Одна из них – большое эмоционально-волевое напряжение, нередко приводящее к нарушению компенсаторных механизмов высшей нервной деятельности.
Депрессивные
расстройства ведут к социально значимым
последствиям, поскольку, например, суицидальные
попытки в состоянии депрессии совершают
лица как пожилого, так и молодого, трудоспособного
возраста.
- Скрытая депрессия
Последние несколько десятилетий внимание врачей привлечено к состояниям, спрятанным за многочисленными масками, каждая из которых с фотографической точностью может отражать патологию любого органа или системы органов и тем самым заставляет больного обращаться к самым различным специалистам: от терапевта и хирурга до отоларинголога и стоматолога.
Обычная, принятая в таких случаях соматическая терапия не помогает.
Именно отсутствие эффекта от лечения и полное благополучие лабораторных анализов (объективные обследования), которые не регистрируют никаких отклонений от нормы, являются отправной точкой хождения больных по врачам. Переходя от одного специалиста к другому, такие больные проходят всевозможные, нередко дорогостоящие обследования, подолгу и безрезультатно с разными диагнозами (вегетососудистая дистония, предынфарктное состояние, приступ стенокардии, мигрени, аппендицита, язвенной болезни, бронхиальной астмы, экземы, псориаза, нейродермита, ишиаса и т. д.) лечатся в условиях стационара или амбулаторно, иногда им делают неоправданные операции).
Любая болезнь – всегда страдание всего организма: его физической и психической сфер. При психических заболеваниях в той или иной степени наблюдаются также и телесные (физические) расстройства.
При соматических заболеваниях всегда имеет место отклонение в психике.
Таким
образом, определяется закономерность,
при которой в любом
А вот в состояниях, получивших множество названий («скрытая» депрессия, «депрессия без депрессии», «маскированная», «скрытая», «лавированная», «соматическая», «улыбающаяся», «туманная» депрессия), все наоборот – психические явления стерты, малозаметны, а физические, телесные звучат «во весь голос», становятся преобладающими и заслоняют собою ту болезнь, которая в действительности является фундаментом, питательной почвой, подспудным содержанием. Соматические, физические проявления столь ярки, выпуклы, что направляют мышление врача и пациента по ложному пути, и, как следствие, не усматривается истинная первопричина страдания.
Частота заболевания, иначе говоря, распространенность маскированной депрессии, составляет (по данным отечественным и зарубежных исследователей) от 10 до 30% всех обращающихся за помощью к врачам широкого профиля. Как у мужчин, так и у женщин скрытая депрессия наблюдается в наиболее работоспособном возрасте (21 – 40 лет). Не минует она и детей (особенно старшего возраста). Путь больного от специалиста по внутренним болезням до психиатра исчисляется в среднем 10 годами.
Люди, страдающие скрытой депрессией, проявляющейся соматическими расстройствами, обычно не обращают внимание на отклонение в нервно-психической сфере. Зачастую они вообще не обращают внимания на понижение настроения, а если и замечают его, то объясняют это своим плохим самочувствием, болями, нарушениями сна и т.д. Постоянное чувство беспричинной внутренней неудовлетворенности, напряженности, безысходности требует от больных немедленных компенсаторных действий. Очень часто они ищут облегчения в спиртном и наркотиках.
Многие авторы отмечают, что до приступов алкоголизации и начала употребления наркотиков у этих пациентов наблюдались периодические расстройства в виде напряжения, беспокойства, пониженного настроения, угнетенности, потери энергии, активности, чувство беспомощности, затруднения в общении с окружающими. Эти состояния возникают или вовсе без причины, или после незначительных неприятностей. Имеющиеся расстройства часто не принимают выраженных форм, они отражают непсихотический уровень нарушений, носят витальный (имеющий отношение к жизненным, внутренним явлениям) характер и имеют суточную динамику. Нередко они рассматриваются пациентами и их окружением как переутомление.
Под соматической скрытой депрессией следует понимать те состояния, при которых ведущими в клинической картине являются соматические, вегетативные и психические (навязчивости, страхи, алкоголизм, наркомания) проявления, а собственно депрессивные нарушения, будучи стертыми, невыраженными, отступают на задний план. Таким образом, соматический фасад жалоб зашторивают саму депрессию.
Для
классической депрессии характерно
подавленное, тоскливое настроение,
заторможенность мышления и двигательной
сферы, а также соматовегетативные проявления.
- Синдромы скрытой депрессии
Клиническая
картина скрытой депрессии
Описание больными своего состояния может сопровождаться жалобами на быструю утомляемость, отсутствие инициативы, энергии, неспособность принимать решения, внезапное чувство усталости, неопределенное беспокойство.
Среди наиболее частых симптомов наблюдается расстройство сна, заключающееся в нарушении засыпания, прерывности сна и раннем пробуждении. Бессонница, снижение аппетита, потеря в весе, снижение либидо и потенции (у женщин также расстройство менструального цикла, вплоть до аменореи), внутреннее беспокойство, ощущение несвежести и тупой тяжести в теле составляют круг симптомов, которые при отсутствии органического заболевания должны вызывать подозрение на маскированную депрессию.
Разнообразные ощущения боли, тяжести, чувства жжения, немения в голове, груди, животе, конечностях, позвоночнике, тошнота, рвота, запор или понос, образование большого количества газов в кишечнике (метеоризм), головокружение, усиленное сердцебиение, чувство стеснения и сжатия при дыхании, выпадение волос, ощущение кома в горле – вот далеко не полный перечень симптомов, отражающих дисфункцию какого-либо органа или системы органов.
Боли считаются обычным симптомом, усложняющим диагностику депрессии, и часто сопровождаются неприятными ощущениями, глубоким беспокойством и напряжением. Боли могут локализоваться в любой части тела, обычно они усиливаются в ночные и предрассветные часы, характеризуются возможной миграцией, топографическим несоответствием болевого симптома зонам иннервации, атипичностью. Больные обычно отличают их от боли, вызванным физическим заболеванием, однако часто испытывают значительные трудности в описании своих ощущений. Они жалуются на жжение, давление, ощущение шлема, обруча на голове. Во всех случаях подчеркивается неприятный характер боли: она крайне мучительная, глубокая (мышечная, костная), указывается на отсутствие эффекта от болеутоляющих средств. Неприятным ощущениям в голове (распирание, тяжесть в затылке, давление в висках и т. д.) часто сопутствуют внезапные приступы головокружения, сопровождающиеся страхом.
Разного рода парестезии и соматические жалобы могут быть выражением латентного депрессивного состояния без какого-либо сопутствующего повреждения органа или органов.
Единственным проявлением депрессивных расстройств могут быть периодические приступы экземы, эритемы, псориаза, нейродермита и т.д., а также невралгии лица, жалобы на люмбаго и ишиас.
Типичным для скрытой депрессии является то, что в ответ на направленные вопросы пациенты жалуются на некоторую угнетенность или невозможность радоваться, как прежде. Они не проявляют присущей им ранее энергии и активности, становятся беспокойными и нервными, иногда с ясно обозначенным чувством страха. Трудность принятия решения – также характерная черта этого состояния. Часто больные сами не осознают свое сниженное настроение или объясняют его соматическим недомоганием. Обилие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни, отсутствие или мимолетность органических изменений, неэффективность соматического лечения должны вызвать подозрение на скрытую депрессию. Наиболее характерной считается комбинация следующих симптомов: бессонница, отсутствие аппетита, головная боль, жалобы на нарушения со стороны внутренних органов, беспокойство, усталость.
Боли и разнообразные неприятные ощущения в различных частях тела, о которых сообщают больные, встречаются чаще всего (примерно в 50% случаев) и именуются в медицине соответственно алгиями и сенестопатиями. Отсюда и название варианта – алгическо-сенестопатический. Пациенты затрудняются при описании этих болей, с трудом подбирают слова для передачи ощущений, подчеркивая мучительный, неприятный, глубокий характер их, но четко отличают от ощущений обычной физической боли. Больные жалуются: «душит», «давит», «распирает», «булькает», «пульсирует». Боли длительные, тупые, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, месяцев. Реже они носят более острый, колющий, режущий характер – «колет, как шилом», «кол стоит под лопаткой», «словно нож в груди». Существенной чертой таких болей является их мигрирующий, перемежающийся характер.
Боли чаще появляются внезапно. Как правило, больные связывают их возникновение с каким-либо событием, часто пытаются найти внешнюю причину их появления. Чувство подавленности, безнадежности, пониженное настроение они стараются объяснить длительными безуспешными многочисленными обследованиями и лечением у терапевтов, невропатологов, хирургов, эндокринологов, урологов, отоларингологов, аллергологов, стоматологов. Им ставятся самые различные диагнозы без подозрения на наличие психического заболевания – маскированной депрессии.
Мотивами для направления таких больных к психиатру служат упорство и своеобразие жалоб, особенности течения заболевания, отсутствие ряда характерных для клинической картины конкретного соматического заболевания симптомов и безуспешность проводимого в таких случаях лечения.
Конкретной маской алгическо-сенестопатического варианта являются боли, спазмы, ощущения жжения, онемения, покалывания, давления (парестезии) и т. д., которые наблюдаются в области живота. Поэтому говорят об абдоминальном синдроме. Больные испытывают тяжесть, «переполнение», «распирание», «вибрацию» желудка, «вздутие» кишечника, тошноту, мучительную отрыжку. Боли чаще длительные, постоянные, ноющие, распирающего тупого характера, но периодически на этом фоне отмечаются кратковременные, сильные молниеобразные алгии. Появление болей характеризуется суточной динамикой, они не связаны с приемом и характером пищи.
Как правило, понижается аппетит, больные едят без удовольствия, теряют в весе, страдают мучительным запором, реже поносом.
Больные
неоднократно вызывают «скорую помощь»,
их доставляют в стационары с подозрением
на острое заболевание желудочно-
Следующей маской может быть назван глоссалгический синдром. Под глоссалгиями принято понимать заболевание языка и слизистой оболочки полости рта, при которых основными симптомами являются жжение, пощипывание, покалывание, саднение, зуд, онемение, нередко в сочетании с болями в языке.
Часть пациентов предъявляет жалобы на быструю утомляемость, затрудненность речи, глотания, чувство языка как инородного тела. Сообщают о горечи во рту с металлическим привкусом. Во время еды эти ощущения исчезают, а по прекращении вновь возникают. Жалобы больных, возникнув остро и неожиданно, затем приобретают постоянный характер, лишь изменяя свою интенсивность в течение суток: интенсивность боли уменьшается в утренние часы, максимальная их выраженность – в вечерние (и наоборот).
При кардиалгическом синдроме (маске, имитирующей болезни сердца) ведущими являются жалобы на боли, неприятные тягостные ощущения в области сердца, сжимающего, ноющего, щемящего, сверлящего характера, ощущение жжения, спазма, пульсации, горения в предсердной области, сильные сердцебиения, перебои. Излагая эти жалобы, больные употребляют необычные выражения и сравнения для характеристики испытываемых ощущений: «огненные ощущения в груди», «шум в сердце», «стук», «судороги», «уколы», «распирания», «стягивания грудной клетки».
Чаще боли довольно постоянные, длительные (от недели до нескольких месяцев), тупого характера, реже приступообразные, «псевдостенокардические» (довольно острые, колющие, жгучие). Локализация болей ограничивается областью грудины, верхушки сердца, но больные подчеркивают их глубокое расположение («где-то глубоко, далеко внутри»).
Головная боль как маска скрытой депрессии доминирует в проявлениях цефалгического синдрома. Больные подчеркивают ее упорный, мучительный характер.
Они испытывают ощущение жжения, распирания, сдавливания, горения, тяжести, пульсации, стягивания, онемения.
Наряду с головной болью пациенты часто жалуются на головокружение, нарушение равновесия тела, шаткость походки, что сопровождается стеснением в груди, затуманенностью зрения, слабостью в ногах. Указанные тягостные ощущения неопределенного расплывчатого характера не зависят от положения тела, с трудом поддаются описанию («земля проваливается под ногами», «темнота перед глазами», «все время тянет в сторону», «что-то кружится в голове»). Вместе с тем больные продолжают уверенно передвигаться, заниматься своими делами и выполнять профессиональные обязанности, что свидетельствует о несоответствии между субъективно испытываемым ощущением головокружения и отсутствием объективных признаков расстройства координации.
При артралгическом синдроме ощущается разнообразные боли в суставах, позвоночнике, и в прилегающих к ним мышцах и коже. Больные рассказывают о тянущих, распирающих, давящих, мешающих ходьбе болевых ощущениях, чувстве одеревенения в суставах, присутствии в них чего-то постороннего, мешающего движению. Появление болей сопровождается покалыванием, онемением, ощущением жара в коже вокруг суставов и по ходу позвоночника.
В тех случаях, когда имеют место мигрирующие боли без постоянной локализации, перемещающиеся из одной части т6ла в другую, а иногда захватывающие все тело, говорят о паналгическом синдроме.
Бессонница – тоже маска депрессии. Ее еще называют агрипнией, это и нашло отражение в обозначении варианта – агрипнический. Расстройства сна являются ведущими, основными, а порой и единственными проявлениями заболевания. Упорная, длительная бессонница часто выражается в раннем пробуждении, как правило, в три-четыре часа утра, сокращении продолжительности ночного сна, в отсутствии эффекта от снотворных препаратов. Больные отмечают, что приступы агрпнии, как правило, чередуются с периодами полного психического и физического здоровья, приступами неясной головной боли или болями в сердце и желудке.
Нередко первому приступу заболевания предшествует какая-либо психотравмирующая причина (болезнь близких, длительное нервно-психическое напряжение), однако в последующем приступы бессонницы возникают самопроизвольно. Когда провоцирующих факторов выявить не удается, приходится говорить о спонтанном возникновении заболевания.
Течение его периодическое. Отмечается от 2 до 5 и более приступов бессонницы продолжительностью от 1-2 дней до нескольких месяцев.
По
принципу ведущих жалоб выделена
и следующая маска – вариант
скрытой депрессии –
Болезнь протекает периодически в виде болей различной локализации, бессонницы, снижения полового влечения (либидо) и потенции. Продолжительность этих состояний – от нескольких недель до нескольких месяцев, интенсивность проявлений подвержена волнообразным колебаниям.
В рамках диэнцефального синдрома у больных периодически возникают ощущения заложенности в носу, зуд, онемение, жжение, покалывание, напряжение в области носа, придаточных пазух. Затрудняется носовое дыхание, возникает чувство давления, распирания и тяжести в области носа, появляется частое дыхание, обильные слизистые выделения, нарушается обоняние, изменяется тембр голоса. При объективном исследовании полости носа в момент приступа наблюдается изменение слизистой оболочки – неравномерность окраски, набухание и отек раковин, наличие в носовых проходах прозрачных выделений.
Маска страхов и навязчивости называется обессивно-фобическим синдромом. Для этого варианта характерны навязчивости и страхи с одновременным осознанием их болезненности, беспочвенности, насильственности над собственным «я» и стремлением к их преодолению. Внешние проявления собственно депрессивных нарушений незначительны. Данный вариант является «психической» маской депрессии и представляет собой особую характерную форму сочетания навязчивостей, страхов и депрессивной симптоматики.
До начала заболевания у некоторых больных выявляются такие черты характера, как тревожность, мнительность, нерешительность, склонность к сомнениям, опасениям, неуверенность в правильности принятых решений и поступков.
Появившиеся навязчивые страхи в дальнейшем не дают покоя. Особенно часты и разнообразны фобии – страх умереть от остановки сердца, страх удушья, одиночества, закрытых помещений. Спектр страхов разнообразен, но самым частым является страх смерти. Пациенты критически относятся к страхам, понимая их необоснованность, стремятся к их преодолению. И все же в период приступа больные полностью оказываются во власти страха: носят при себе лекарства, вырабатывают свои особые маршруты, пролегающие мимо медицинских учреждений, перестают пользоваться транспортом.
Общую картину заболевания дополняет чувство слабости, разбитости, понижение аппетита и нарушение сна с усилением навязчивости в часы раннего пробуждения. Пациенты говорят об отсутствии радости, приглушенности чувств, изменении вкуса к жизни, ибо померкли краски мира.
Одним из самых неприглядных и социально значимых вариантов маскированной депрессии является наркоманический вариант. Именно периодически возникающие депрессивные нарушения и расстройства соматовегетативной сферы часто первоначально формируют алкоголизм и наркоманию.
До появления этих социальных масок у больных отмечаются, с одной стороны, беспричинно возникающие напряжения, беспокойство, понижение настроения, угнетенность, потеря энергии, активности, чувство беспомощности, затрудненность в общении с окружающими, тоска, нежелание жить. Эти состояния, имеющую суточную динамику, возникают беспричинно или после психотравмирующих событий, порой незначительных, но носят глубокий, жизненный (витальный) характер. Однако не принимают психотических форм и не заставляют больного обращаться к психиатру. С другой стороны, у таких людей до злоупотребления алкоголем или наркотиками выявляются самые разнообразные боли и неприятные ощущения в сердце, желудке, нередко периоды бессонницы, по поводу которых они неоднократно госпитализируются в соматические стационары.
Прием
алкоголя и наркотиков у таких
больных на краткий миг иллюзорно
облегчает состояние. И в этом ужас положения.
Сама болезнь - депрессия остается нераспознанной,
нелеченой.
- Клиническая характеристика депрессий
При
установлении наличия у больного
депрессивного состояния
Наличие
у больного хотя бы пяти из перечисленных
групп симптомов в сочетании
со всевозможными оттенками
Многообразие форм депрессии представляет собой, с одной стороны, клиническое выражение разных степеней психического расстройства, а с другой – отражает разнообразие причин, их вызывающих. В связи с этим при диагностике и лечении депрессивных состояний не следует ограничиваться только феноменологической характеристикой синдрома – существенно важным является также установление в каждом из клинических случаев этиологических факторов и патогенетических механизмов аффективных нарушений.
В этом плане представляет интерес нозологическая классификация депрессивных состояний, предложенная П. Килгольцем, согласно которой все депрессивные состояния разделяются на следующие группы: соматогенные (органические и симптоматические), эндогенные (шизофренические, циркулярные, периодические, инволюционные) и психогенные (невротические, реактивные и связанные с истощением).
Особое значение среди указанных аффективных заболеваний, учитывая тяжесть субъективных переживаний и соматических нарушений, многократные рецидивы и многолетнее течение, а также постоянную угрозу суицида, совершаемого больными, имеет, безусловно, маниакально-депрессивный психоз.
Современное
представление о маниакально-
Весьма характерной для депрессивных состояний в рамках маниакально-депрессивного психоза (МДП) Е. Крепелин считал триаду симптомов - тоскливое настроение, умственно-речевое торможение, двигательную заторможенность, в выраженных случаях доходящую до степени меланхолического ступора. Соответственно для мании указанная триада выглядела следующим образом – повышенное, веселое, жизнерадостное настроение, умственно-речевое и двигательное возбуждение.
