Патопсихологічний синдром

ПЛАН

Вступ

1. Поняття і структура патопсихологічного синдрому.

2. Диференційна характеристика регістр-синдрому

3. Опис клінічного випадку

Висновки

Використана література

Вступ

Основними завданнями параклінічних методів є виявлення змін функціонування окремих психічних функцій і виявлення патопсихологічних синдромів.

Під патопсихологічним синдромом розуміють патогенетично обумовлену спільність симптомів, ознак психічних розладів, внутрішньо взаємообумовлених і взаємопов'язаних (В.М.Блейхер). До патопсихологічних синдромів відносять сукупність поведінкових, мотиваційних і пізнавальних особливостей психічної діяльності хворих, виражених в психологічних поняттях (В.В.Ніколаєва, О.Т.Соколова, А.С.Спиваковська). Вважається, що в патопсихологічному синдромі відбиваються порушення різних рівнів функціонування центральної нервової системи.

У цьому полягає велика діагностична значущість синдромів в порівнянні з симптомами. У діагностичному мисленні лікаря правильна кваліфікація синдрому є підступом до визначення нозологічної приналежності захворювання.

У результаті виявлення патопсихологічних синдромів можливою стає оцінка особливостей структури і протікання самих психічних процесів, що приводять до клінічних проявів — психопатологічних синдромів.

Патопсихолог направляє своє дослідження на розкриття і аналіз певних компонентів мозкової діяльності, її ланок і чинників, випадання яких є причиною формування спостережуваних в клініці симптомів.

У роботі описано депресивний синдром і подано його обгрунтування у хворої.

1. Поняття і структура патопсихологічного синдрому.

Патопсихологічний синдром - це відносно стійка, внутрішньо зв'язана сукупність окремих симптомів.

Симптом - це одиничне порушення, яке виявляється в різних сферах: в поведінці, емоційному реагуванні, пізнавальної діяльності хворогоПсихопатологічні (клінічні) синдроми по своїх особливостях істотно відрізняються від патопсихологічних. Блейхер [1] вважає, що відмінність ця обумовлена не стільки формою синдрому, його складом, скільки різними рівнями функціонування центральної нервової системи, на яких ці синдроми виділяються.

Психопатологічний симптом, таким чином, є завершальним етапом складного патогенетичного ланцюга.

При цьому, як указує Менделевич В.Д. [5], якщо клінічні (психопатологічні) дослідження виявляють закономірності проявів порушених психічних процесів, то патопсихологічні дослідження повинні дати відповідь на питання, як порушено протікання (структура) самих психічних процесів, що приводять до цих проявів.

Таким чином, якщо психопатолог констатує наявність в клінічній картині тих або інших симптомів або синдромів психічної патології і специфіку їх течії, то патопсихолог своє дослідження направляє на розкриття і аналіз певних компонентів мозкової діяльності, її ланок і чинників, випадання яких є причиною формування спостережуваної в клініці симптоматики.

Патопсихологічний синдром не є безпосередньо даним. Для його виділення необхідно структурувати і інтерпретувати одержуваний в ході дослідження матеріал.

При цьому важливо пам'ятати, що характер порушень не є специфічним для того або іншого захворювання або форми його течії. Він є лише типовим для них.

Ці порушення повинні оцінюватися в комплексі з даними цілісного психологічного дослідження. Складність полягає в тому, чому хворий те або інше робить.

Уявлення про патопсихологічний синдром дозволяє прогнозувати появу найбільш типових для даного захворювання розладів. Відповідно прогнозу реалізувати певну стратегію і тактику експерименту. Тобто підбирається стиль проведення експерименту, підбір гіпотез для перевірки матеріалу випробовуваного. .

Для синдромального підходу в психіатрії, як і в медицині, важливо визначення істотних особливостей порушення психічної діяльності, що забезпечує повноту аналізу і обґрунтованість висновків дослідника.

В. Блейхер виділяє структуру патопсихологічного синдрому [1].

Патопсихологічний синдром може мінятися з перебігом захворювання в залежності таких характеристик захворювання як: форма, тривалість, час виникнення, якості ремісії, ступінь дефекту. Якщо захворювання почалося раніше, то захворювання торкнеться тих сфер, при яких виникло захворювання. Складові патопсихологічного синдрому.

1.                 Особливості афективного реагування, мотивації, системи відносин хворого - це мотиваційний компонент діяльності.

2.                 Ставлення до факту обстеження.

3.                 Як хворий реагує на експериментатора (заграє, намагається справити враження).

4.                 Аналіз ставлення до окремих завдань (перевірка пам'яті), зміни поведінки в процесі експерименту.

5.                 Аналіз виконання завдання, ставлення до результату (може бути байдужий). 

6.                 Аналіз ставлення до оцінок експериментатора.

                   Характеристика дій хворого при рішенні пізнавальної задачі: оцінка цілеспрямованості, підконтрольності дій, критичності.

                   Тип операційної оснащеності: особливості процесу узагальнення, зміна вибірковості пізнавальної активності (операції синтезу, порівняння)

                   Характеристика динамічного процесуального аспекту діяльності: тобто як діяльність міняється в часі.

Окремий симптом ні про що не говорить.

Для диференціальної діагностики: психолог повинен надавати найбільшу увагу тим симптомам, які з найбільшою надійністю дозволяють диференціювати патопсихологічні синдроми різних захворювань.

Для діагностики використовуються дослідження процесів мислення і емоційно вольової сфери, причому важливо знайти відмінність в співвідношенні симптомів. Крім емоційно-вольової сфери і мислення, аналізуються особливості розумової працездатності.

Діагностичне значення синдрому обумовлено тим, що симптоми,  які входять до нього  знаходяться в закономірному внутрішньому зв'язку. Синдром – це статус хворого у момент огляду.

Сучасні  класифікації синдромів будуються за принципом рівнів або «регістрів», вперше висунутих Е. Крепеліним (цит за [6]). Згідно цьому принципу, синдроми групуються залежно від ступеня  тяжкості  патологічних процесів. Кожний рівень включає декілька різних по своїх зовнішніх проявах синдромів, але рівень глибини розладів,  що лежать в їх основі, приблизно однаковий.

По ступеню тяжкість виділяють 5 рівнів (регістрів) синдромів.

1.                  Невротичні і неврозоподібні синдроми.

-                                              астенічний

-         обсессивний

-         істеричний

2.                  Афектні синдроми.

-                                              депресивний

-         маніакальний

-         апато-абулічний

3.                  Маревні і галлюцінаторні синдроми.

-                                              паранойяльний

-         параноїдний

-         синдром психічного автоматизму (Кандінського-Клерамбо)

-         парафренний

-         галлюцінози

4.                  Синдроми порушеної свідомості.

-                                              деліріозний

-         онейроїдний

-         аментивный

-         сумеркове  затьмарення свідомості

5.                  Амнестичні синдроми.

                                          -  психоорганічний 

-                                              Корсаковській синдром

-         деменції

1.1. Загальна патопсихологічна характеристика депресивного синдрому

Депресивний синдром - патологічно знижений, пригнічений, меланхолійний настрій, глибокий сум, зневіра, коли людина не відчуває ні від чого радості, задоволення, увесь світ їй здається похмурим. Хворим властива зневіра у своїх силах. Спостерігається уповільнення всіх психічних актів. Негативний емоційний фон супроводжується тріадою когнітивних розладів: негативна оцінка власної особистості; негативна оцінка зовнішнього світу; негативна оцінка майбутнього.

Депресивний синдром буває при неврозах (невротична депресія), при психозі за назвою "реактивна депресія" (який буває після важких психічних травм), маніакально-депресивному психозі (МДП - психічному захворюванні при якому без видимих причин бувають депресивні стани чи маніакальні - з підвищеним чи настроєм чергуються обидва види), шизофренії, епілепсії, органічних захворюваннях головного мозку, алкоголізмі. Для трьох останніх захворювань характерний дисфорія - сумно-злісний настрій.

Цей характеризується тріадою основних ознак:

1.                  Безпричинно пониженим, пригніченим настроєм з відчуттям туги.

2.                  Психомоторною  загальмованістю.

3.                  Сповільненим темпом мислення.

4.                  Соматичними і  вегетативними, розладами.

Сьогодні доведено, що депресивні розлади, в тому числі ендогенні, можуть виникати в будь-якому віковому періоді дитинства, у психопатологічних своєрідних формах, зумовлених патопластичним впливом еволютивної особистісної динаміки. Депресії у дітей і підлітків важко розпізнаються, по-перше, через те, що змішуються з "нормальними" віковими змінами, а по-друге, в силу їхньої власної специфіки, зумовленої віком виникнення [3].

В основу класифікації депресивних синдромів повинна бути покладена їх афектна структура, оскільки саме вона найбільшою мірою визначається патогенетичними механізмами хворобливого стану і, відповідно, служить критерієм для вибору адекватної терапії.

Виділяють 4 основні депресивні синдроми [3]:

- тривожно-депресивний, при якому разом з тугою виразно виражена тривога;

- меланхолійний, при якому провідним і самим вираженим афектом є туга

- анергічну депресію, при якій туга і тривога виражена слабо і в клінічній картині виступає на перший план загальне зниження активності всіх психічних процесів.

- депресивно-деперсоналізація. Хоча деперсоналізація не є афектом, проте  вона, виникає у відповідь на інтенсивну тривогу (а іноді тугу) і блокує ці і інші афекти.

Депресивні симптоми можуть обтяжувати соматичні захворювання, а також бути наслідком так званого екологічного стресу - сукупного впливу екологічних, психосоціальних і соціально-екологічних чинників, які спричиняють напруження регуляторних механізмів, порушення рівноваги, зниження стійкості та підвищення синтропійних процесів у фізіологічних системах організму.

1.2.  Патопсихологічна характеристика депресивного синдрому

Депресія – це насамперед епізод розладу настрою, що супроводжується нейровегетативними симптомами, які спостерігаються щоденно протягом не менше як два тижні. Взагалі, рекомендують припустити наявність депресії, якщо у клієнта спостерігається пригнічений дратівливий настрій, значна втрата інтересу та відсутнє задоволення від повсякденного життя, коливання ваги тіла, безсоння, сонливість, підвищена стомлюваність, анергія, психомоторна загальмованість, занижена самооцінка, відчуття провини, нерішучість, знижена розумова працездатність, думки про смерть. При цьому має місце соціальна, в тому числі трудова дезадаптація. Повинна насторожувати сезонна та добова періодичність порушеного настрою.

При незначних депресивних розладах у хворих іноді з’являється помітно сумний вираз обличчя, сумні інтонації в розмові, але при цьому міміка доволі різноманітна, мова модульована, пацієнта вдається відволікти та розвесилити. Є скарги на “відчуття смутку” або на “відсутність бадьорості” та нудьгу. Часто усвідомлюється зв’язок свого стану з психотравмуючим впливом. Песимістичні переживання, зазвичай, обмежуються конфліктною ситуацією. Є деяка переоцінка реальних труднощів, однак хворі надіються на позитивне вирішення ситуації. Збережені критичні відношення та намагання боротися з “хворобливими чинниками”. При зменшенні психотравмуючих впливів настрій нормалізується [3].

При наростанні депресивної симптоматики міміка стає більш одноманітною: не тільки обличчя, а і поза виражають відчай ( нерідко опущені плечі, погляд спрямований в простір або вниз). Можуть бути тужливі зітхання, сльозливість, винувата посмішка. Пацієнт скаржиться на понижений настрій, в’ялість, неприємні відчуття в тілі.Свою ситуацію вважає сумною, безвихідною, не бачить в ній нічого позитивного. Відволікти та розвеселити пацієнта майже не вдається.

При вираженій депресії на обличчі хворого “маска смутку”, обличчя витягнуте, сірувато-ціанотичного кольору, губи та язик сухі, погляд страждаючий, виразний, сліз, зазвичай, не буває, миготіння рідке, іноді очі напівзакриті, кутики рота опущені, губи стиснуті. Мова не модульована аж до нерозбірливого шепотіння або беззвучного руху губ. Згорблена поза з опущеною головою та здвинутими колінами. Можливі також раптоїдні стани: пацієнт стогне, ридає, кидається, намагається самопошкодитись, заламує руки. Переважають скарги на нестерпний смуток або відчай. Свою ситуацію вважає безвихідною, безнадійною, безпросвітньою, існування нестерпним [3]..

Знання закономірностей функціонування параметрів зовнішньої поведінки людини в кризовій ситуації дозволяє здійснювати правильну діагностику депресивних станів та вчасну їх корекцію.

Різка зміна само- і світовідчуття людини при надмірно астенізуючих емоційних перевантаженнях із психосоматичними розладами не може не відображатися на її поведінці – доступному для спостереження динамічному прояві свідомості. Все менша можливість задоволення якої-небудь актуальної потреби й автоматично виникаюча при цьому емоція “невдоволення” змушують переходити хворого на новий енергетичний режим, новий рівень існування.

              Свідченням помітного зниження адаптаційних здібностей організму стають і непосильність раніше ординарних побутових і виробничих навантажень, і украй хвороблива реакція на найменше порушення певного життєвого стереотипу (бажання відгородити себе тому від будь-яких несподіванок), і наростаюче прагнення до “тиші і спокою” із утратою колишніх смаків, мотивів, цілей і установок [5, с. 22].

Нова життєва установка цих пацієнтів визначається споконвічним девізом медицини “Не зашкодь!”, а коло інтересів насамперед своїм болем. Повна байдужість до приємних вражень, що просто не сприймаються подібними хворими, і загострена чутливість до усього неприємного для них обумовлюють послідовне самоусунення їх від усяких “хвилюючих” ситуацій (аж до відмовлення від спілкування з друзями і близькими в зв'язку з неминучим при цьому обговоренням питань чиєїсь смерті і страждань). Охоплені відчуттям соматичної катастрофи, що насувається, чи, може бути, вже здійснилася, вони відчувають нерідко страх і почуття “органічної ворожості” при одному лише виді санітарних автомобілів і лікарень, всіляко ухиляються від відвідування захворілих родичів і знайомих, замикаються в собі і зводять до мінімуму контакти з навколишніми або, навпаки, “чіпляються” за них зі страху смерті на самоті.

Стійке зниження енергетичних ресурсів при астенії будь-якого походження неминуче приводить до певної зміни константних начебто б особливостей особистості. Колишня впевненість у собі змінюється при цьому наростаючою непевністю у своїх силах і можливостях, усе більшою недовірою до себе й інших, колишня активність – млявістю і пасивністю, сміливість і цілеспрямованість – нерішучістю і малодушністю, товариськість і чуйність – тужливим почуттям “самітності в юрбі”, байдужістю до усього навколишнього і навіть, нерідко, власної сім'ї. Відсутність тривожних помислів в переважній більшості таких хворих до розвитку психосоматичного страждання і їх надзвичайна характерологічна розмаїтість не дозволяють говорити про якусь вихідну преморбідну однорідність цього контингенту. Тривожність з “нав'язливими” страхами і побоюваннями з приводу тяжких тілесних відчуттів і інших соматичних порушень свідчить найчастіше не стільки про істинні конституціональні особливості особистості, скільки про відомий стресовий рівень, що перевищив адаптаційні можливості індивіда. Вирішальне значення в появі цієї “помисливості” одержують, як правило, затяглі стани астенічного кола і ступінь зв'язаної з ними вісцеровегетативної дисфункції [4, с. 18].

Сприйняття пацієнтом свого соматичного захворювання в рівному ступені пов'язано як з об'єктивною поразкою, так і з відповідним потрясінням від того, що порушена соматична функція викликає зміни самовідчуття (вторинна нарцисична образа), що в сукупності зі схильністю пацієнта до зростання медично орієнтованої самодіяльності може досягти масштабу іпохондричного переживання. Унаслідок цього може виникнути реактивна емоційна стриманість, що поєднується з обмеженням інтроспекції і саморефлексії. Потім хворий проходить через стадію втрати об'єкта, також, як і психосоматичні пацієнти. Мобілізуючи свої сили проти вторгнення хвороби в порядку захисту від фрустраційно-агресивних намірів, пацієнт стає злісним, дратівливим, вороже настроєним; у нього постійно виникають думка: “Чому це я, а не хто-небудь інший так важко хворий?” Пацієнт схильний подавляти ці фрустраційно-агресивні прагнення і розподіляти їх: з одного боку, ця дратівливість пов'язана із знемогою від хвороби, а з іншого боку, такі прояви можуть змінити відношення до нього медичного персоналу і членів родини, від яких він залежний [6, с. 32].

Пригноблюваний, пригнічений настрій у хворих поєднується з втратою інтересу до оточуючого. Вони відчувають тяжкість «на душі», в області грудей, шиї, в голові, відчуття туги або душевного болю, який вони переживають як більш болісну, ніж біль фізичний.

Депресивний тужливий афект (при достатній його вираженості) захоплює поле свідомості, повністю визначаючи мислення і поведінку хворих, які втрачають інтерес до оточуючого, у всьому бачать погану для себе ознаку, джерело невдачі і страждань, весь світ сприймають в похмурому світлі. Вони схильні у всьому звинувачувати себе, повні відчуття безперспективності і не бачать виходу з положення, що створилося.

Зовнішній вигляд хворих відповідає їх важкому душевному стану: поза зігнута, голова опущена, вираз обличчя скорботний, погляд завмерлий. В такому стані хворі не здатні радіти навіть дуже хорошим важливим для них подіям, тобто неприступні протилежним афектам. Вони виглядають явно старшими за свій вік.

Рухова загальмованість  достатньо виражена. Хворі малорухливі, велику частину часу лежать або сидять в характерній зігнутій позі. В одних випадках рухова загальмованість виражена не різко, в інших — різко, досягаючи граничного ступеня у вигляді депресивного «ступору», що час від часу переривається вибухом рухового збудження — меланхолійним раптусом. Рухова загальмованість, як і вся депресивна симптоматика, будучи яскраво вираженою вранці, до вечора помітно слабшає. Хворі скаржаться, що пам'яті не стало, немає сил і бажання що-небудь робити, «все валиться з  рук»,«розучилась працювати» і т. п., що є наслідком розпаду як складних, так навіть і простих навичок, рухових умовних рефлексів.

Впадає в очі виражене уповільнення мислення, перебігу асоціативних процесів. Хворі мовчазні, говорять мало, тихим голосом, на питання відповідають з великою затримкою, частіше одним коротким словом, іноді лише кивком голови. Характерні ідеї самозвинувачення,  хворі занурені в світ сумних переживань, власної «порочності», «нікчемності» і безперспективності; скаржаться, що в голові мало думок, «одна думка» і т.п. З'являються неуважність і забудькуватість. Розумова діяльність сповільнена і збіднена, слабшає або зовсім втрачається образний компонент мислення. Люди інтелектуальної праці відчувають себе значно тими, що подурніли; ті, що займаються переважно фізичною працею часто відзначають фізичну слабкість.

Знижена самооцінка нерідко досягає ступеня маячних ідей самознищення і самозвинувачення, коли хворі визначають себе як сірих, безталанних, бездарних людей; приписують собі різноманітні вади, обумовлюють в уявних «злочинах», називають злочинцем, привертаючи для обґрунтовування цього дрібні промахи і помилки минулого.  Те, що належить зробити вдень, здається складним, важко здійсненним, перевищуючим особисті можливості.

Часто у хворих виникає  іпохондричне марення на фоні тужливого або тривожно-тужливого настрою. Хворі стверджують, що страждають невиліковною хворобою (сифілісом, раком) і скаржаться на слабкість і безсилля. Іноді хворі заявляють про зміну, стоншування  і атрофію їх внутрішніх органів: стравохід потоншав, шлунок не переварює їжу, кишечник «зупинився», таким чином поступово розвивається марення  Хворі стверджують, що внутрішні органи у них згнили, шлунок, стравохід і кишечник відсутній ( нігілістичний варіант марення Котара).

В інших випадках хворі стверджують, що їх муки нескінченні, що проходитимуть сотні і тисячі літ, а смерть, яка могла б позбавити їх від страждань, ніколи не прийде, вони безсмертні ( марення болісного безсмертя).

Іноді, у випадках (де спочатку домінували ідеї гріховності, власної малоцінності і винності)  хворі заявляють, що вони — найстрашніші злочинці, яких ще не знало людство, що таких людей ще не було і більше ніколи не буде на світі (марення величності, марення власної негативної винятковості). Цей (найважчий і несприятливий) варіант депресії зустрічається частіше при психозах пізнього віку (інволюційних, судинних, органічних) і приблизно лише в четверті випадків допускає одужання.

Для ендогенної депресії характерні:

-          добові коливання настрою ( тужливий настрій вранці і поліпшення стану до вечора).

-          Порушення сну.(ранні пробудження, в 4-5 годин ранку, іноді пацієнти стверджують, що вночі не спали ні хвилини – «відсутність відчуття сну»).

-          Соматовегетативні порушення. 

Апетит  різко понижений або повністю відсутній. Маса тіла хворих зменшується, шкіра бліда, колір шкіри землистий, слизисті оболонки сухі. Пригнічуються також статеві і інші інстинктивні потреби. У чоловіків відсутнє лібідо, у жінок розвивається амінорея.  Як віддзеркалення гостроти стану спостерігається периферична симпатикотонія.  Зниження секреторної функції залоз виражається у відсутності сліз. Нерідко з’являється випадання волосся і ламкість нігтів. Зниження тургору шкіри виражається в тому, що заглиблюються зморшки і хворі виглядають старше за свої роки. Підвищується артеріальний тиск. Часті сенестопатії. Особливо в немолодому віці [6]..

Суїцидні думки — самий небезпечний симптом депресивних станів. Йому звичайно передує більш легкий розлад цього роду — думки про небажання жити, коли у хворого конкретних планів накласти на себе руки ще не має, але не жалкував би, якби йому довелося розлучитися з життям за незалежним від нього обставинами. Це як би пасивний етап суїцидних думок. Суїцидні думки зустрічаються при депресіях часто, але значно рідше реалізуються, зважаючи на рухову загальмованість і пасивність хворих. Цей прояв депресії звичайно яскраво корелює із ступенем туги і пригніченості і тісно пов'язаний з іншими ознаками пригноблення інстинктивної діяльності і по суті є частковим проявом пригноблення самозахисного інстинкту, але зважаючи на його велике клінічне значення виділяється в самостійний симптом.

Хоча кореляція між соціальним статусом і депресією відсутня, існує помітний зв'язок між соціальним неблагополуччям, соціальним стресом, соціальною ізольованістю та депресивним станом [6]..

Таким чином, загальними типовими ознаками ендогенної депресії є: масивність соматоалогічних і поведінкових розладів, що маскують власне афективну симптоматику; багатоплановість відтінків патологічного афекту з перевагою тривоги, страху чи дисфорії при малій дифференційності тужливого настрою; нездатність дитини до адекватної вербалізації переживань; спрямованість фабули депресивних надцінних і маревних ідей ззовні; наявність оборотних регресивних розладів; згладженість добового ритму афекту; сполучення з рудиментарною симптоматикою інших регістрів і особистісною захисною реакцією; висока частота реактивної провокації і чутливість симптоматики до зовнішніх впливів[6].. .

Атипичність депресивних станів частково пов'язана з їхньою значною глибиною, більшим ступенем порушення вітальності і «деструктурації свідомості». Необхідно відзначити, що за даними літератури типова меланхолія зустрічається при соматогенних психозах рідше, ніж типові маніакальні стани. Узагалі, в історії психіатрії меланхолія завжди клінічно трактувалася більш чітко, ніж манія, під ім'ям якої старі автори описували найрізноманітніші стани. У МКБ-10 терміни «психосоматичне» і «соматопсихічне» не використовуються, через позицію укладачів класифікації у відношенні того, що «психічні (психологічні)» фактори впливають на виникнення, плин і результат не тільки «обраних» захворювань, що складають групу «психосоматичних», але і усіх хворобливих станів. Замість цих понять застосовується термін «соматоформні розлади». Вони описуються головним чином у розділах F4 («Невротичні, зв'язані зі стресом, соматоформні розлади» - F45 «Соматоформні розлади») і F5 («Поведінкові синдроми, зв'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами»), У ці групи входять захворювання, що пов'язані з концепцією формування неврозів і зв'язком більшості з цих розладів із психологічними причинами. У клінічній картині спостерігається об'єднання таких синдромів, як тривога і депресія з вегетативними і соматичними проявами [5].

Графічне представлення патопсихологічних критеріїв депресивного синдрому

2. Диференційна характеристика регістр-синдрому