Переферическая нервная система

ВСТУП ……………………………………………………………………………………………………….. 2

1. ЗАГАЛЬНЕ УЯВЛЕННЯ ПРО ПЕРИФЕРИЧНУ НУРВОВУ СИСТЕМУ………………   2-5

2. ПАТОМОРФОЛОГІЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ  НЕРВІВ …………………………………………..   5-7

2.1. Валлеровське переродження (реакція на перетин нерва)…………………….    6

2.2. Атрофія і дегенерація аксона (аксонопатія)……………………………………………    6-7

2.3.Сегментарна демієлінізація (міелінопатія)…………………………………………….. 7

3. ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА  УРАЖЕНЬ ПЕРИФЕРІЙНОЇ 

    НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ……………………………………………………………………………………… 7-9

3.1.Ураження спиномозкових корінців (корінцевий синдром)………………………. 7-8

3.2. Ураження нервового сплетення…………………………………………………………………   8

3.3. Ураження периферичного нерву (мононеврітичний синдром)……………….   8

3.4. ЕМГ - діагностика уражень  периферичної нервової системи…………………… 8-9

4. КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ  ПЕРИФЕРІЙНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ….10-12

5. ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕРИФЕРІЙНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ…………12-13

ВИСНОВОК ………………………………………………………………………………………………………. 14

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ ……………………………………………………………………………………… 15

ВСТУП

    Однією з найважливіших проблем клінічної неврології є захворювання периферичної нервової системи. Вони становлять майже половину неврологічної захворюваності дорослих. До недавнього часу існувало стійке уявлення про неврити і поліневрити. За останнє десятиліття зроблено серйозний внесок у вивчення етіології і патогенезу захворювань периферичної нервової системи. Слід зазначити успішну боротьбу з інфекціями (сифіліс, туберкульоз, малярія, поліомієліт, дифтерія та ін.) Відкрито й успішно вивчаються системні сполучно-тканинні захворювання, є певні досягнення в дослідженні генетичних хвороб, активно ведеться аналіз загальних метаболічних порушень, які впливають на нервову систему. Встановлено вертеброгенне походження абсолютної більшості захворювань периферичної нервової системи. Бурхливо розвивається вчення про тунельні синдроми. Все це зумовило суттєве зниження ролі інфекцій при ураженні периферичної нервової системи. Отримали поширення терміни невропатії, радикулопатії, поліневропатії, під якими розуміються ураження периферичної нервової системи переважно інфекційної етіології. Характеризують рівень ураження і підкреслюють багатофакторність етіологічних причин. Це дозволило принципово по новому поставити питання, пов'язані з лікуванням зазначених захворювань.

1. ЗАГАЛЬНЕ УЯВЛЕННЯ ПРО ПЕРИФЕРИЧНУ НУРВОВУ СИСТЕМУ.

   Периферична нервова система є тією частиною нервової системи, яка знаходиться за межами головного і спинного мозку. Через периферичну нервову систему головний і спинний мозок здійснює регуляцію функцій всіх систем, апаратів, органів і тканин.

Периферична нервова система (ПНС) з'єднує центральну нервову систему з органами і  кінцівками.

   До периферичної нервової системи (pars peripherica) відносяться черепні та спинномозкові нерви, чутливі вузли черепних і спинномозкових нервів, вузли і нерви вегетативної (автономної) нервової системи. Сюди ж відносяться чутливі апарати (нервові закінчення - рецептори), закладені в тканинах і органах, що сприймають зовнішні та внутрішні подразнення (вплив), а також нервові закінчення - ефектори, що передають імпульси м'язам, залозам та іншим органам (тканинам), що відповідають пристосувальними реакціями організму .

   Нерви утворені відростками нервових клітин, тіла яких лежать в межах головного та спинного мозку, а також в нервових вузлах периферичної нервової системи. Зовні нерви і їх гілки покриті пухкою волокнистою сполучнотканинною оболонкою - епіневріем (epineurium). В епіневрії зустрічаються жирові клітини, проходять кровоносні, лімфатичні судини і тонкі пучки нервових волокон. У свою чергу нерв складається з пучків нервових волокон, оточених тонкою оболонкою - периневрієм (perineurium). Між нервовими волокнами є тонкі прошарки сполучної тканини - ендоневрію (endoneurium).

   Нерви бувають різної довжини і товщини. Довші нерви розташовані в тканинах кінцівок, особливо нижніх. Найдовшим черепним нервом є блукаючий. Нерви великого діаметру називають нервовими стовбурами (trunci), відгалуження нервів - гілками (rami). Товщина нерва і розміри інервуючої області залежать від кількості нервових волокон в нервах. Наприклад, на середині плеча ліктьовий нерв містить 13 000-18 000 нервових волокон, серединний - 19 000-32 000, м'язово-шкірний - 3000-12 000 нервових волокон. У великих нервах волокна по ходу нерва можуть переходити з одного пучка в іншій, тому товщина пучків, кількість нервових волокон в них неоднакові на всьому протязі.

   Нервові волокна, що утворюють нерв, не завжди йдуть в ньому прямолінійно. Нерідко вони мають зигзагоподібний хід, що охороняє їх від перерозтягнення при рухах тулуба і кінцівок. Волокна нервів можуть бути мієлінових, товщиною від 1 до 22 мкм і безміеліновимі, ​​товщиною 1-4 мкм. Серед мієлінових волокон виділяють товсті (3-22 мкм), середні і тонкі (1-3 мкм). Зміст мієлінових і безміелінових волокон в нервах різному. Так, в ліктьовому нерві кількість середніх і тонких мієлінових волокон становить від 9 до 37%, в променевому - від 10 до 27%; в шкірних нервах - від 60 до 80%, в м'язових - від 18 до 40%.

   Нерви кровопостачаються численними судинами, широко анастомозуючих один з одним. Артеріальні гілки до нерву йдуть від судин, які супроводжують нерви. В ендоневрію присутні кровоносні капіляри, що мають по відношенню до нервових волокнах переважно поздовжній напрямок. Іннервація оболонок нервів здійснюється гілками, що відходять від даного нерва.

   Нервові волокна, що утворюють нерви периферичної нервової системи, можна розділити на доцентрові і відцентрові. Доцентрові волокна (чутливі, аферентні) передають нервовий імпульс від рецепторів у спинний і головний мозок. Чутливі волокна є у всіх нервах периферичної нервової системи.

   Відцентрові волокна (еферентні, ефекторні, що виносять) проводять імпульси від мозку до органів, що іннервують, тканинам. Серед цієї групи волокон розрізняють так звані рухові і секреторні волокна. Рухові волокна іннервують скелетні м'язи, секреторні волокна - залози. Виділяють також трофічні волокна, що забезпечують обмінні процеси в тканинах. Рухові нерви утворені аксонами нейронів, тіла яких утворюють ядра передніх рогів спинного мозку і рухові ядра черепних нервів. Відростки клітин, розташованих в цих ядрах, направляються до скелетних м'язів. Чутливі нерви представлені відростками нервових клітин, тіла яких залягають у чутливих вузлах черепних нервів і в спинномозкових (чутливих) вузлах. Змішаний нерв містить чутливі і рухові нервові волокна.

   У складі периферичних нервів виділяють черепні та спинномозкові нерви. Черепні нерви (nervi craniales) виходять з головного мозку, а спинномозкові нерви (nervi spinales) - зі спинного мозку.

   Вегетативні (автономні) волокна, що виходять зі спинного та головного мозку в складі корінців спинномозкових і черепних нервів, а потім і їх гілок, утворені відростками нейронів бічних рогів спинного мозку і вегетативних ядер черепних нервів. Аксони нейронів цих клітин направляються на периферію до вузлів вегетативних нервових сплетінь, на клітинах яких ці волокна закінчуються. До органів направляються відростки клітин, розташованих в периферичних вегетативних вузлах. Шлях вегетативної іннервації від мозку до робочого органу складається з двох нейронів. Перший нейрон, відростки якого простягаються від вегетативного ядра в мозку до вегетативного вузла на периферії, отримав назву пуредвузлового (прегангліонарного) нейрона. Нейрон, тіло якого розташовується в периферичних вегетативних (автономних) вузлах, а відросток направляється до робочого органу, називається післявузловим (постгангліонарним) нейроном. Вегетативні нервові волокна входять до складу більшості черепних і всіх спинномозкових нервів та їх гілок.

   Існують закономірності топографії та особливості розгалуження нервів. На своєму шляху до органів і тканин нерви мають багато спільного з кровоносними судинами. У стінках тулуба нерви, як і кровоносні судини, йдуть сегментарно (міжреберні нерви й артерії). Великі нерви розташовуються переважно на згинальних поверхнях суглобів.

   Розрізняють шкірні (поверхневі), суглобові і м'язові (глибокі) нерви і їх гілки. Порядок відходження від нерва м'язових гілок зазвичай відповідає порядку входження в м'яз артерій.

   Місцем входження нервів в м'яз частіше є середня третина м'язового черевця. У м'яз нерви входять до її внутрішньої сторони.

   Варіанти периферичної іннервації пов'язані з розподілом нервів та їх гілок, що відносяться до різних сегментів спинного мозку. Значну роль відіграють сполуки сусідніх нервів один з одним, при цьому утворюються нервові сплетення. З'єднання периферичних нервів можуть бути декількох різновидів. Можливий простий перехід волокон з одного нерва в інший. Зустрічаються взаємні з'єднання, при яких нерви обмінюються волокнами. Іноді відокремлювані волокна одного нерва вступають до складу іншого нерва, йдуть в ньому на деякому протязі, а потім повертаються назад в той нерв, з якого вийшли. У місцях з'єднань нерв може приймати волокна іншого функціонального призначення. У ряді випадків група нервових волокон виходить зі ствола нерва, проходить окремо в білясудинній клітковині і повертається в свій нервовий стовбур. З'єднання є між і спинномозковими, і черепними нервами, між вісцеральними і соматичними нервами, між сусідніми спинномозковими нервами. З'єднання можуть розташовуватися поза-і внутріорганной.

2. ПАТОМОРФОЛОГІЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ

    Виділяють наступні варіанти патологічних процесів в периферичних нервах:

- Валлеровське переродження (реакція на перетин нерва)

- Атрофія і дегенерація аксона (аксонопатія)

- Сегментарна демієлінізація (міелінопатія)

2.1. Валлеровське переродження (реакція на перетин нерва)

    Розвиток валлеровського переродження відбувається в результаті попереднього механічного ушкодження периферичного нерва. Дистально від місця пошкодження відбувається дегенерація аксонів і мієлінових оболонок. Це зменшення, або вторинне валлеровське переродження розвивається за певними закономірностями.

    Процес валлеровского переродження характеризується двома основними рисами:

1) при ньому з самого початку  страждає не тільки мієлін, а й осьової циліндр;

2) процес цей незворотній, неухильно  веде до некрозу всієї ділянки волокна від місця перерезки до периферичного концевого апарату (синапса) включно.

    Хоча валлеровське переродження зазвичай є результатом безпосередньої травми стовбура нерва, існують й інші причини. До найбільш частих слід віднести ішемію стовбура нерва, яка здатна викликати фокальне пошкодження аксона і дистальне валлеровське переродження.

2.2. Атрофія і дегенерація аксона (аксонопатия)

    В основі аксональної дегенерації (аксонопатія) лежать метаболічні порушення в нейронах, що призводять до дистального розпаду аксонів. Розвиток аксонної дегенерації спостерігається при метаболічних захворюваннях і дії екзо-  та ендогенних токсинів.

    Клінічно це знаходить вираження у дистальній симетричній поліневропатії з млявим парезом, поліневритичним типом порушення чутливості.

2.3.Сегментарная  демієлінізація (міелінопатія)

    Сегментарна демієлінізація (міелінопатія) означає пошкодження мієлінових оболонок при схоронності аксонів. Найбільш істотним функціональним проявом демієлінізації є блокада провідності. Функціональна недостатність в блокованому аксоні проявляється також, як і при перетині аксона. Не дивлячись на те, що перетинання нерва і блокада провідності при деміелінезаціі виявляють схожість за гостротою розвитку рухових і чутливих розладів, між ними є відмінності. Так, при деміелінезіруючих невропатіях блокада провідності часто буває минущою і реміелінезація може протікати швидко протягом декількох днів або тижнів, нерідко закінчуючись одужанням. Таким чином, при цьому процесі прогноз більш сприятливий і відновлення йде швидше, ніж протягом відновлення при Валлеровському переродженні.

3. ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА УРАЖЕНЬ  ПЕРИФЕРІЙНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

3.1. Ураження спинномозкових корінців (корінцевий синдром)

    Ураження передніх корінців викликає периферичний параліч м'язів, що іннервують з цими корінцями.

    Ураження задніх корінців зумовлює розлади чутливості. У ділянках шкіри, що іннервують ураженими корінцями, з'являються різноманітні парестезії, болі, гіперестезії і анестезії залежно від характеру процесу. Болі можуть виникати приступообразно або бути постійними, можуть віддавати в ноги чи руки за відповідною локалізацією основного процесу.

    У клінічній практиці часто зустрічається одночасна поразка передніх і задніх спинномозкових корінців на певному рівні.

3.2. Ураження нервового сплетіння.

    Ураження нервового сплетіння викликає рухові, чутливі і вегетативні розлади, оскільки стволи сплетіння містять рухові, чутливі і вегетативні нервові волокна. Характерним є периферичний параліч (парез) однієї кінцівки поєднується з болями і іншими порушеннями чутливості. У клініці нерідко зустрічаються часткові поразки сплетіння, викликають рухові і чутливі розлади, нагадують корінцеві.

3.3. Ураження периферичного нерва (Мононеврітічний синдром).

    Ураження периферичного нерва викликає лише рухові розлади, якщо це моторний нерв, лише чутливі розлади, якщо постраждав будь-який шкірний нерв, а частіше - рухові, чутливі і вегетативні розлади, оскільки більшість нервів є змішаними. Настає периферичний параліч м'язів, що іннервують ураженим нервом. У відповідних м'язах розвивається атрофія, настає реакція переродження м'язового волокна, зникають рефлекси, здійснення яких пов'язане з ураженим нервом. Анестезія відзначається в автономній зоні ураженого нерва, гипестезия - у суміжній зоні. Зазвичай спостерігаються болі по ходу стовбура нерва і болючість при його пальпації.

3.4. ЕМГ - діагностика уражень периферичної  нервової системи.

    Найбільш інформативним методом діагностики захворювань периферичної нервової системи є електроміографія. Це метод графічної і акустичної реєстрації потенціалів дії рухових одиниць (ПДДЕ).

    Рухова одиниця (ДЕ) - це функціональна одиниця нейромоторного апарату, що представляє собою групу м'язових волокон, що іннервують одним мотонейроном. До складу ДЕ входить один мотонейрон, аксон, синапси і N-ну кількість м'язових волокон.

   Принципова схема будови окремої моторної одиниці.

1. спинальний моторний неврон

2. аксон

3. гілки аксона

4. м'язові волокна

5. синапси

ЕМГ - дослідження проводиться, або з допомогою поверхневих електродів, прикріплених до поверхні шкіри над досліджуваним м'язом, або голчастими електродами, які вводять у черевце м'яза. Крім цього виділяють стимуляційних ЕМГ, що дає інформацію про активність м'яза у відповідь на роздратування нерва електричним струмом. Стимуляційна ЕМГ (електронейрономіографія) дає можливість визначити швидкість проведення нервового імпульсу по рухових і чутливих волокнах, тим самим дозволяючи визначити швидкість проведення нервового імпульсу по рухових і чутливих волокнах, рівень ураження периферичного рухового нейрона.

4. КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

    Існує кілька принципів класифікації захворювань периферичної нервової системи:

а) за топографо-анатомічному принципом;

б) по етіології;

в) по патогенезу;

г) по патогенезу і патоморфології;

д) за течією.

    За топографоанатомічною принципом розрізняють:

- Радикуліти (запалення корінців);

- Фунікуліта (запалення канатиків);

- Плексити (запалення сплетінь);

- Мононеврити (запалення периферичних  нервів);

- Поліневрити (множинне запалення  периферичних нервів);

- Мультіневріти або множинні  мононеврити при яких уражаються  кілька периферичних нервів, часто асиметрично.

    По етіології захворювання периферичної нервової системи поділяються на:

1. Інфекційні:

- Вірусні (поліневрит Гієна-Барре,  при вірусних захворюваннях, грипі, ангіні, інфекційному мононуклеоз та ін);

- Мікробні (при скарлатині, бруцельозі, сифілісі, лептоспірозі та ін.)

2. Інфекційно-алергічні (при дитячих екзантемную інфекціях: кір, краснуха і ін)

3. Токсичні:

- При хронічних інтоксикаціях  (алкоголізм, свинець тощо);

- При токсикоінфекціях (ботулізм, дифтерія);

- Бластоматозного (при раку легенів, шлунку та ін.)

4. Алергічні (вакцинальні, сироваткові та ін.)

5. Дисметаболічні:

- При дефіциті вітамінів,

- При ендокринних захворюваннях  (цукровий діабет) і ін.

6. Дисциркуляторні:

- При вузликовому периартеріїті, ревматичних та інших васкулітах.

7. Ідіопатичні і спадкові (невральна аміотрофія Шарко-Марі та ін.)

8. Травматичні ураження периферичної нервової системи.

9. Компресійно-ішемічні ураження окремих периферичних нервів (синдром зап'ястного каналу, синдром тарзального каналу та ін.)

10. Вертеброгенні поразки.

   Захворювання периферичної нервової системи різної етіології можуть бути первинними (поліневрит Гієна-Барре, проказа, сифіліс, лептоспіроз тощо) і вторинними (вертеброгенні, після дитячих екзантемную інфекцій, інфекційного мононуклеозу, при вузликовому периартеріїт, ревматизмі та ін.)

    По патогенезу і патоморфології захворювання периферичної нервової системи поділяються на: неврити (радикуліти), невропатии (радикулопатии) і невралгії.

    Неврити (радикуліти) - запалення периферичних нервів і корінців. За характером ураження нервових стовбурів розрізняють паренхіматозні неврити (з переважним ураженням нервових волокон) і інтерстиціальні (з позбавленням основному ендо-і періневральной сполучної тканини).

    Паренхіматозні неврити розмежовуються залежно від типу уражених волокон на моторні, сенсорні і вегетативні, а також на аксональні (патологія осьових циліндрів) і демієлінізуючі (патологія мієлінових оболонок).

    Дослідження останніх років свідчать про більш рідкісному, ніж раніше передбачалося, істинно запальному ураженні периферичної нервової системи. Морфологічним субстратом ураження периферичних нервів часто є не запальні, а дистрофічні зміни аксонів, мієлінових оболонок і інтерстиціальної сполучної тканини. У зв'язку з цим різні за природою і характером ураження периферичних нервів переважно неінфекційного походження об'єднують терміном невропатія (поліневропатії), поряд з традиційними термінами неврит і поліневрит.

    Група полиневропатий (невропатій) включає судинні, алергічні, токсичні, метаболічні поразки периферичної нервової системи, а також пошкодження, зумовлені впливом різних фізичних чинників - механічних, температурних, радіаційних.

    Невралгія - це захворювання характеризується спонтанними пароксизмами нестерпних болів в зоні іннервації певних нервів з освіті понад збудливих курковий зон шкіри і слизових оболонок, роздратування яких, наприклад, дотик викликає черговий напад болю. У проміжках між нападами ні суб'єктивних, ні об'єктивних симптомів роздратування або випадіння функцій ураженого нерва не відзначається.

5. ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕРИФЕРІЙНОЇ  НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

   Традиційні методом терапії є застосування глюкокортикоїдів. Але дані про їх ефективність суперечливі. Існують різні схеми лікування з застосуванням як наростаючих, так і доз, що убувають.

    Призначають з 10 мг преднізолону з підвищенням протягом місяця до 60 мг. А потім зниженням до початкової дози протягом місяця. Така схема лікування обрана для з'ясування початкових реакцій на гормональне лікування. При несприятливих реакціях можна швидко припинити гормональну терапію на самому початку. За іншою схемою призначають гідрокортизон в / в струйно по 250 мг 2 рази на добу протягом 3 днів, з подальшим зменшенням доз.

   При розвитку бульбарних порушень показані максимальні дози глюкокортикоїдів, в тому числі в / в до 1 г (1000 мг) преднізолону.

    Якщо полірадікулоневропатіі супроводжуються сильним болем, то необхідна противоболевая терапія.

   Велике значення мають масаж та ЛФК. Позитивно діють чотирьохкамерні ванни, електричне поле УВЧ. Застосовують також парафін або озокеритолікування. Грязьові аплікації призначають на відповідні сегменти хребта і на уражені кінцівки.

    При важких парезах необхідна правильна укладка кінцівок (упори стоп). Масаж починається з недиференційованого загального впливу, а потім переходять до виборчого масажу паретічних м'язів.

    ЛФК призначають по можливості раніше, застосовують спочатку пасивні, а потім і активні вправи.

   Диференційоване лікування полірадіколоневропатій. При ендогенних інтоксикаціях основне лікування повинне бути направлене на відповідне захворювання, наприклад, діабет, нефропатія.

    При полінейропатія, обумовлених порушенням обміну речовин, по можливості проводиться коригуюче лікування або хворі отримують спеціальну дієту.

ВИСНОВОК

     В даний час серед захворювань периферичної нервової системи набули поширення компресійно-ішемічні нейропатії, що становлять близько 30% захворювань периферичної нервової системи. Вони обумовлені здавленням нервів і судин. Виділяють такі тунельні синдроми (нейропатії): м'язовий, фіброзно-м'язовий, кістково-м'язовий, кістково-фіброзний, кістковий.

    Хворі з нейропатіями пред'являють скарги на слабкість в м'язах, їх атрофію, зміна чутливості по ходу ураженого нерва (у вигляді оніміння кінцівки), трофічні порушення (зміни шкіри, нігтів, волосся).

    Лікування захворювань периферичної нервової системи має бути комплексним: медикаментозне, відновне за допомогою БАП, мануальна терапія, фітотерапія, рефлексотерапія.

СПИСОК  ЛІТЕРАТУРИ

1. Багатотомне посібник з неврології (під ред. С. Н. Давиденкова). Том III, ч. I, М. 1962.

2. Попелянським Я.Ю. "Вертеброгенні  синдроми поперекового остеохондрозу". Керівництво для лікарів і студентів. Казань, 1974, том I.

3. Грінштейн А.Б. "Неврит лицьового  нерва". Новосибірськ. 1980.

4. Антонов І.П., Шанько Т. Г. "Поперекові болю". Мінськ, 1981.

5. Попелянським Я.Ю. "Вертеброгенні  захворювання нервової системи". Керівництво для лікарів і студентів. Йошкар-Ола, 1983, том II.

6. Попелянським А.Я., Попелянським  Я.Ю. "Пропедевтика вертеброгенних  захворювань нервової системи". Науково-методичний посібник. Казань, 1985.

7. Шанько Г.Г., Окунева С.И. "Клінічні  прояви поперекового остеохондрозу  в дітей і підлітків". М. 1985.

8. Захворювання периферичної нервової  системи. (Під ред. А. К. Есбері, Р. У. Джілліата). М. 1987.

9. Карлов В.А. "Терапія нервових  хвороб". М. 1985.

10. Попелянським Я.Ю. "Хвороби  периферичної нервової системи". М. 1989.

11. Неврологія дитячого віку: запальні  і спадкові захворювання. (Під загальною редакцією Г. Г. Шанько, Е. С. Бондаренко) М. 1990.

12. Карлов В.А. "Неврологія особи". М. 1991.

13. Манеліс З.С. "Первинний інфекційний  полирадикулоневрит і энцефаломиелополирадикулоневрит". СБ наукових праць. Ярославль. 1990.

   Мозок - складна і взаємопов'язана система, найбільша і функціонально важлива частина ЦНС. Його функції включають обробку сенсорної інформації, що надходить від органів чуття, планування, прийняття рішень, координацію, управління рухами, позитивні і негативні емоції, увагу, пам'ять.