Питання медичного страхування

ЗМІСТ

1. Питання медичного страхування ……………...…………………………2
2. Методи визначення збитку і страхового відшкодування………………7
3. Активне і пасивне перестрахування…………………………………….10

4. Задача………………………………………………………………………..13

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ....................................................................................15

1. Питання медичного страхування.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування – вид особистого страхування на випадок втрати здоров’я від хвороби або внаслідок нещасного випадку. Медичне страхування застосовується з метою мобілізації та ефективного використання коштів на покриття витрат на медичне обслуговування страхувальників.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я. Об'єктом страхування є майнові інтереси, які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані із здоров'ям страхувальника (застрахованої особи), а саме – витрати, які пов’язані із отриманням медичної допомоги або медичних послуг при порушенні стану здоров’я, хворобою та втратою працездатності застрахованої особи. Отже, об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування.

Страхувальники – дієздатні фізичні або юридичні особи, які мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб.

 Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Страхове відшкодування здійснюється шляхом оплати медичному закладу вартості медичного обслуговування Застрахованої особи у межах страхової суми та переліку видів медичних послуг згідно Програми страхування, визначеної Договором добровільного медичного страхування.

Договір медичного страхування – це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов’язання в разі настання страхового випадку оплатити медичні послуги, а страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначений термін та виконувати інші умови договору.

Згідно з інструкцією «Про порядок видачі суб'єктам підприємницької діяльності ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України. Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням» від 15 липня 1996 року було визначено, що страховики можуть отримати ліцензію на два види страхування за напрямком медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що проводяться в добровільній формі.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за його розпорядженням.

 Безперервне  страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види добровільного медичного страхування не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Обов’язкове медичне страхування

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - там, де поширені приватні страхові програми.

 Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій  формі, набуває рис соціального  страхування, оскільки порядок його  проведення визначається державним  законодавством. Обов'язкова форма  страхування координується державними  структурами. Страхові платежі, сплачувані  громадянами та юридичними особами, мають форму податку.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами. У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія - це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності.

Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

Добровільне медичне страхування

Частково проблему поліпшення якості медичних послуг та розширення їх діапазону може вирішити добровільне медичне страхування, яке може бути індивідуальним та колективним.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

• страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;
• страхувальники: фізичні та юридичні особи;
• медичні заклади незалежно від форми власності.

Відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми добровільного медичного страхування й містить такі суттєві умови:

· контингент страхувальників та застрахованих (юридичні чи фізичні особи, діти, дорослі члени сімей);

· об'єкт страхування;

· обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно з обраною страхувальником програмою, обсяг страхової суми, термін дії договору страхування;

· тарифні ставки та порядок внесення страхових платежів;

· умови та терміни вступу в дію договору, а також припиненняйого дії;

· порядок визначення та виплати страхової суми;

· можливість та порядок зміни окремих умов договору;

· права та обов'язки сторін;

· порядок вирішення спорів тощо.

Страхувальники, фізичні особи, мають право укладати договір як на свою користь, так і на користь третьої особи, яка буде вважатись застрахованою за цим договором страхувальники, юридичні особи, укладають договори тільки на користь третіх осіб, тобто трудового колективу, на який буде поширюватись страховий захист згідно з договором добровільного медичного страхування.

Обсяг страхової відповідальності за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, при настанні яких у страховика виникає обов'язок зробити страхову виплату.

Страховим випадком визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захворювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими.

Страхова сума, в межах якої страховик несе відповідальність щодо виплат, визначається вартістю обраної страхувальником програми добровільного медичного страхування.

Обрана програма є невід'ємною частиною договору страхування.

Різниці запропонованих страховиком програм відрізняються обставинами, за яких страхувальник буде отримувати медичну допомогу: амбулаторне, в стаціонарі, шляхом виклику медичної допомоги чи лікаря додому.

Крім того, програми можуть бути розрахованими тільки на надання допомоги дітям чи дорослим, а також відрізнятися переліком медичних установ, залучених до реалізації послуг із медичного страхування. І, нарешті, програми відрізняються вартістю, на яку впливають усі вищеперелічені моменти.

Отже, страховик виступає посередником між страхувальником та медичною установою.

Він бере на себе зобов'язання не лише оплатити, а й організувати застрахованому одержання гарантованої договором медичної допомоги.

Відповідно страхова компанія здійснює страхову виплату шляхом перерахунку вартості лікування на розрахунковий рахунок медичної установи на підставі виставлених останньою рахунків.

При цьому страховик контролює не лише відповідність виставлених рахунків, передбаченим договором переліку послуг, а й якість цих послуг, захищаючи в спірних ситуаціях страхувальника.

2.  Методи визначення збитку і страхового відшкодування.

Для обґрунтованого вирішення питання про виплату страхового відшкодування першорядне значення має встановлення факту настання стихійного явища і викликаною ним загибелі або пошкодження посівів (посадок). Вихідним моментом для цієї роботи є отримання страховою організацією письмового повідомлення про загибель (пошкодженні) сільськогосподарських культур.

Основним документом для вирішення питання про виплату страхового відшкодування є акт про загибель або пошкодження сільськогосподарських культур і багаторічних насаджень.

Організації страхування складають акти на всі страхові випадки загибелі або пошкодження сільськогосподарських культур, про які повідомляли господарства.

Акт складається з трьох розділів. У першому наводяться уточнені дані про загибель (пошкодженні) сільськогосподарських культур: яка культура загинула або пошкоджена; в результаті якого стихійного лиха; коли воно сталося, площа, на якій сталася загибель (пошкодження) культури.

У другому розділі по кожній культурі показуються планувалося господарське призначення; посівна і збиральна площа, при цьому виділяється площа, на якій був проведений посів і підсів тієї ж або іншою культурою, а також площа культури, використаної не за первісним призначенням (наприклад, посіви на зерно використані після пошкодження на зелений корм або для випасу худоби); отриманий врожай основної продукції.  
У третьому розділі акта відображаються додаткові дані про площі культур, пересіяних і підсіяних іншими культурами, вартість витрат на пересівання (підсів) і ін.

Що підлягає відшкодуванню збиток визначають, виходячи з умов страхування, основним з яких вважається рівень середнього врожаю як об'єкт страхової відповідальності. Для страхування сільськогосподарських культур в аграрному секторі прийнята в основному середня врожайність за попередні роки.

Середня врожайність визначається на всю площу посіву (посадки) сільськогосподарських культур під урожай цього року, тобто включаючи ту площу, де сталися пошкодження та загибель і прибирання не здійснювалася.  
У залежності від того, чи відбулася повна загибель врожаю або його зниження і як використовувалася пошкоджена культура - для отримання запланованої основної продукції або для інших цілей - вибирається відповідна формула для розрахунку збитку.

При повній загибелі врожаю культури на всій площі збиток розраховується за формулою:

У = З 3 * П,

де У - збиток в розрахунку на всю площу посіву (посадки);

З 3 - середня вартість застрахованого врожаю культури з 1 га;

П - загальна площа посіву під урожай поточного року.

У випадках, коли відбулося зниження середнього врожаю (хоча на окремих дільницях може бути загибель), формула розрахунку шкоди друга:

У = (З 3-Ст. Г) П,

де Ст. г - середня вартість урожаю з 1 га в поточному році.

Однак цей показник повинен бути обчислений виходячи з валового збору основної продукції. Тому формула ускладнюється , набуваючи наступний вигляд:

У = (С 3 - (Ц + В) / П) П,

де В - валовий збір основної продукції культури в поточному році;

Ц - закупівельна ціна з 1 ц основної продукції даної культури.

Визначення збитку та страхового відшкодування при загибелі тварин, що належать сільськогосподарським підприємствам, кооперативним організаціям і населенню, виходять як із загальних принципів, так і з деяких особливостей, в залежності від умов відповідного страхування. Основна специфіка полягає в тому, що на сільськогосподарських підприємствах, в кооперативних і громадських організаціях тварини застраховані за їх балансової (інвентарної) вартості; в господарствах громадян - виходячи з встановлених страхових сум (норм).

При загибелі тварин в сільськогосподарських та інших підприємствах і організаціях визначення страхового відшкодування передує числення збитку. Збитками є балансова (інвентарна) вартість загиблих тварин. Якщо індивідуальний облік балансової вартості тварин не ведеться, то вона визначається як середня по всім тваринам даного виду. Збиток при загибелі робочих коней (включаючи спортивних), верблюдів, ослів і мулів визначається за вирахуванням амортизації, на решті робоча худоба амортизація не нараховується.

При вимушеному забої тварин, а також свійської птиці шкоду визначається в розмірі різниці між їх балансовою вартістю та сумою, отриманою від реалізації придатного в їжу м'яса. Вартість такого м'яса встановлюється на підставі документа, виданого державною або кооперативної організацією, якій було продано м'ясо. Якщо м'ясо забитої тварини повністю непридатним для вживання у їжу, збиток обчислюється, як при відмінку.

При страхуванні у всіх господарствах відшкодовується тільки прямий збиток - загибель (падіж або вимушений забій) тварини. Втрати продукції, що є непрямим збитком, зі страхування не відшкодовуються.

Методика визначення збитку та страхового відшкодування залежить від виду застрахованого майна (будівлі, засоби транспорту, товари, продукція і т.п.), стихійного лиха (пожежа, повінь, землетрус тощо), аварії чи нещасного випадку, а також від того, хто є страхувальником. Послідовність проведення цієї роботи завжди однакова і складається з наступних етапів:

- Встановлення факт загибелі або пошкодження майна;

- Визначення причини нанесення  збитку та вирішення питання  про наявність страхового або  нещасного випадку;

- Встановлення постраждалих  об'єктів та приладдя застрахованого  майна;

- Розрахунок суми збитку і страхового відшкодування.

Збитками страхувальника вважається вартість загиблого майна за страховою оцінкою, вартість пошкодженого майна з урахуванням його знецінення, вартість робіт по рятуванню майна і приведенню його в порядок. Із суми збитку виключається вартість пошкоджених і непошкоджених залишків майна, придатних на будматеріали і т.п. (Цегла, дошки, колоди і т.д.).

Страхування будівель. При знищенні або пошкодженні будівель в господарстві громадян працівник страхової організації перевіряє наявність і склад будівель, що були в господарстві на момент страхового випадку; уточнює, чи всі будови занесені до страхових оціночні листки; чи правильно вказані їх господарське призначення, розміри, матеріали стін, даху та т.п. При виявленні новозбудованих або раніше не зареєстрованих будов вони також повинні бути оцінені.

Витрати на відновлення (ремонт) пошкоджених будівель обчислюють за одиничними розцінками на окремі частини будови або види робіт, на підставі яких розроблено оцінні норми.

При знищенні або пошкодженні будівель, застрахованих по добровільному страхуванню, збиток, як правило, додатково не обчислюється.

Страхування домашнього майна. Страхове відшкодування тут становить суму фактичних збитків, завданих страхувальнику страховим випадком, але не може бути вище страхової суми, зазначеної в договорі.  
Збиток визначається на підставі акту та доданих до неї документів, що підтверджують факт і обставини настання страхового випадку. Зазначені документи місцеве відділення страхування отримує в органах пожежного нагляду, гідрометеослужби, міліції, судово-слідчих органах та інших державних установах. Крім того, використовується складений страхувальником перелік знищених, пошкоджених або викрадених предметів домашнього майна.

У розмір збитків включається вартість викрадених або знищених предметів, обчислена за державними роздрібними цінами (з урахуванням зносу), а при пошкодженні - різниця між цією вартістю майна та його вартістю після страхового випадку, тобто з урахуванням знецінення.

Крім того, шкодою визнається вартість ремонту квартири страхувальника в будинках державного, громадського фонду та ЖБК. При цьому в розрахунок приймаються елементи оздоблення та обладнання квартири (житлових та індивідуальних підсобних приміщень): фарбування стін, підлог, дверей і віконних рам, побілка стель, заміна шпалер, лінолеуму та інших покриттів стін і підлоги, заміна оббивки дверей замків і ручок, віконного і дверного скла, електричних дзвінків, електро- і телепроводів, пошкоджених в результаті страхової події.

Витрати з рятування майна під час страхового випадку та приведення його у належний стан включаються в суму збитку. При цьому якщо під час гасіння пожежі деякі предмети загинули або пошкоджені під дією води і т.п., то ці збитки також включається в загальну суму втрат, понесених страхувальником.

Якщо пошкоджені предмети шляхом ремонту можуть бути приведені у придатний для використання стан, сума уцінки буде дорівнює вартості ремонтних робіт, зменшеної на відсоток зносу кожного предмета.  
Коли предмети домашнього майна пошкоджені настільки, що їх не можна відремонтувати, сума уцінки цих предметів складе їх дійсну вартість на день ушкодження. Якщо від пошкоджених предметів є залишки, придатні до використання, сума їх уцінки зменшується на їх вартість з урахуванням витрат

на приведення в належний стан.

Страхування засобів транспорту, що належать громадянам. Розмір заподіяної страхувальнику збитку та суми страхового відшкодування обчислюються на підставі страхового акта та доданих до неї документів (органів пожежного нагляду, міліції, ДАІ, слідчих, судових і т.д.), що підтверджують факт і обставини страхового випадку, а при частковому пошкодженні засоби транспорту , крім того, - кошториси на ремонт (відновлення).

Страхове відшкодування за транспортний засіб (причіп, напівпричіп або підвісний човновий мотор), додаткове обладнання та предмети багажу виплачується у розмірі заподіяної шкоди, але не вище відповідної страхової суми, обумовленої договором, за яким транспортний засіб прийнято на страхування в розмірі його дійсної вартості.

3. Активне і пасивне перестрахування

Перестрахування - це страхування особливого виду. Зміст його полягає у передачі частини ризику (ризиків) у відповідальність іншому спеціалізованому страховику, тобто перестраховику. Страховика, котрий безпосередньо працює зі страхувальниками щодо взяття на себе їхніх ризиків, називають "прямим страховиком", або страховиком, що передає ризики. Процес передачі частини взятих на себе ризиків іншим страховикам з метою створення такого страхового портфеля, який забезпечував би стійкість і рентабельність страхових операцій, називають перестрахуванням.

Розрізняють активне та пасивне перестрахування.

Активне перестрахування полягає у прийнятті іноземних ризиків для покриття або продажу страхових гарантій.

Пасивне перестрахування - це передача ризиків іноземним страховикам (купівля страхових гарантій). Головна його мета - передача відносно дрібних ризиків великій кількості перестраховиків у різних країнах. Завдяки цьому досягається стабільність страхового портфеля та встановлюються широкі контакти на ринку перестрахування.

Процедура підписання договору перестрахування і пов'язаних із цим взаєморозрахунків залежить від того, належить договір до активного чи пасивного перестрахування. Укладання договорів пасивного перестрахування в цілому видається простішим ніж укладанням договорів активного перестрахування. Слід, проте, враховувати, що страховики, віддаючи частину ризиків зі свого портфеля в перестрахування, прагнуть отримати контралимент чи зв'язати підписання договору пасивного перестрахування з висновком договору активного перестрахування. Крім того, цедент прагне отримати вигідні для себе умови договору пасивного перестрахування, тобто отримати максимально можливу комісійну винагороду й у прибутках перестраховиків.

Одним з розділів пасивного перестрахування є ретроцесії. Мета ретроцессії - подальший перерозподіл ризику і навіть часткове задоволення вимог партнера в отриманні контралімента. Перерозподіл ризику у вигляді ретроцесії відбувається цим шляхом, як і раніше при перестрахуванні, тобто. ретроцедент отримує комісійну винагороду, право щодо участі в прибутках.

Основний принцип, вживаний у пасивному перестрахуванні, - передача щодо дрібних часток ризику великому числу перестрахувальників у різних країнах. Тим самим досягається велика стабільність перестрахувальних оборотів і встановлюються широкі контакти над ринком перестрахувань.

Активне перестрахування, як відомо, залежить від прийняття на перестрахування договорів, пов'язаних прямими страховиками, чи переданих часткою від інших перестраховиків.

Проведення активного перестрахування потребує широких знань у галузі міжнародного страхового ринку, наявного попиту послуг страхування і перестрахування, аналізу цінового чинника цих послуг і тенденцій їх розвитку. Розглядаючи пропозиції (оферти) щодо активного перестрахування, перестрахувальник застосовує ретельну селекцію (відбір) ризиків. Підставою для селекції є інформація, що надійшла в розпорядження перестрахувальника щодо позицій цедента, зайнятих на страховому ринку, і навіть репутації брокера, через якого надійшла пропозицію укласти договір перестрахування. Акцепт оферти й визначення умов перестрахування залежать від обраної системи перерозподілу ризику (квотна чи ексцедентна), обсягу покриття та підвищення рівня максимальної відповідальності перестрахувальника в цьому страховому випадку.

Одночасно обумовлюються комісійна винагороду для цедента і брокера і система участі у прибутках.

З метою адекватного визначення перестрахувальних платежів необхідною умовою є аналіз динаміки збитковості в страховому портфелі цедента за кілька років. Аналізуються також поточні і перспективні зміни в структурі страхового портфеля.