Послеродовый эндометрит

     Содержание: 

1.Группа риска. Стр.3

2.Факторы риска. Стр4

3.Послеродовый эндометрит. Стр.4-5

4.Возбудители эндометрита.Стр.5-6

5.Хронический эндометрит.Стор.6-8

6.Факторы, способствующие возникновению эндометрита.Стр.8-10

7.Эндометрит после кесарева сечения. Стр.10-11

8.Лечение послеродового эндометрита.Стр.11-13

9.Диагностика Послеродового эндометрита. Стр.13-16

10.Литература. Стр.17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Послеродовой  эндометрит.

      Осложнением послеродового периода, которое диагностируется, в том числе с помощью ультразвукового исследования, является послеродовой эндометрит.

     К предрасполагающим факторам развития послеродового эндометрита относят:

    -гестоз ( осложнение второй половины беременности, проявляющееся повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче );

    -затяжные роды, в частности длительный безводный промежуток;

    -роды крупным плодом или с неправильным положением плода;

    -роды у женщины с узким тазом;

    -роды у первородящей старше 30 лет;

    -роды у женщины моложе 19 лет;

    -предлежание плаценты (плацента полностью или частично перекрывает выход из матки);

    -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

    -инфицирование на момент родов возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

     Группа  риска

     Особого внимания и проведения ультразвукового  обследования после родов заслуживают  женщины, составляющие группу риска  по возникновению послеродовых воспалительных осложнений. В некоторых роддомах УЗИ после родов не делают всем. Но тем. Кто входит в группу риска  это исследование назначают обязательно.

     К группе высокого риска относят женщин, имеющих:

    -аборты (при этом риск возрастает с количеством сделанных абортов );

    -осложнения предыдущих беременностей и родов;

    -очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, воспалительные заболевания половых органов).

     Факторы риска

     Особого внимания с точки зрения возникновения  осложнений требуют женщины, курящие  во время беременности и злоупотребляющие алкоголем. Факторами риска возникновения  воспалительных процессов после  родов являются осложненное течение  самих родов. К таким осложнениям  относятся:

    -преждевременные роды;

    -длительный безводный промежуток ( когда с момента излития вод до рождения ребенка прошло более 12 часов );

    -слабость родовой деятельности;

    -значительная кровопотеря в родах ( более 0,5 литра );

    -ручное обследование полости матки после родов ( его проводят по необходимости, если у врача, принимающего роды, возникает подозрение на задержку в полости матки кусочков плаценты, плодных оболочек );

    -травмы родовых путей;

    -хорионамнионит ( воспаление плодных оболочек ).

     Эндометрит  требует проведения активного антибактериального лечения. Изменения в матке, возникающие  в результате перенесенного послеродового эндометрита, в дальнейшем могут привести к более серьезным осложнениям, таким, как бесплодие и невынашивание беременности.

Послеродовый  эндометрит

     Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. В ряде случаев возможно распространение воспалительного процесса и на мышечный слой матки, что определяется уже как эндомиометрит.

     Частота послеродового эндометрита среди всех родильниц составляет от 2,6% до 7%. Это послеродовое воспалительное заболевание чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако, приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции. Послеродовый эндометрит является разновидностью раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 недель после родов. Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей. В развитии послеродовых воспалительных осложнений, в том числе и эндометрита важное значение имеют активность возбудителя инфекции, массивность заражения, состояние входных ворот инфекции и состояние самого организма пациентки.

Возбудители эндометрита

     Ведущая роль в развитии послеродового эндометрита  принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями  являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%). Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями. Важным является то обстоятельство, что все микробы, обитающие в организме человека в норме, в той или иной степени являются условно-патогенным и в определенной ситуации могут быть причиной различных воспалительных заболеваний. После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения, которые создают предпосылки для развития инфекционного процесса. Однако к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора, как правило, восстанавливается до нормы.

Хронический эндометрит

     В последние годы у женщин имеет  место высокая частота хронического эндометрита. При этом в клетках  эндометрия выявляются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями послеродовой инфекции. При тщательном микробиологическом обследовании беременных и родильниц  нередко обнаруживается носительство вирулентного стрептококка группы В, микоплазм, хламидий, вирусной инфекции. В результате широкого и в ряде случаев необоснованного применения антибиотиков подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов. При этом нарушаются естественные антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма.

Факторы, способствующие возникновению  эндометрита

     Значительная  роль в патогенезе гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) у родильниц отводится состоянию иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место снижение иммунологической защиты организма, что является благоприятным фактором для развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Восстановление иммунологической защиты до нормального уровня происходит лишь к 5-6 дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню. У родильниц после кесарева сечения дополнительным фактором риска развития послеродовых воспалительных осложнений является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути. Выделяют несколько факторов, при наличии которых увеличивается вероятность возникновения послеродового эндометрита, к которым относят: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки; инфекционно воспалительные заболевания; заболевания почек воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания (сахарный диабет); артериальная гипертензия; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; наличие хронических очагов инфекции; анемия; иммунодефицитные состояния; воспалительные заболевания женских половых органов; наличие заболеваний, передающихся половым; длительное использование внутриматочного контрацептива до наступления беременности; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение.

     Особенности течения настоящей беременности также могут оказать отрицательное  влияние на возможность возникновения  послеродового эндометрита. К этим особенностям относятся: анемия; гестоз; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие; угроза прерывания беременности; хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (швы на шейке матки); низкое расположение или предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности; инвазивные методы диагностики во время беременности (амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, внутриматочный мониторинг в родах).

     Особенности течения родов также могут  повлиять на возможность возникновения  послеродового эндометрита. Риск развития осложнения повышается в 3 раза при длительности родового процесса и безводного промежутка более 12 часов. К другим факторам риска во время родов относят: патологическую кровопотерю; хориоамнионит в родах; контрольное обследование послеродовой матки; ручное отделение плаценты и выделение последа. Кесарево сечение, само по себе, является серьезным фактором риска развития послеродового эндометрита. Важное значение с точки зрения возможности возникновения эндометрита придается особенностям течения послеродового периода. В этом случае факторами повышенного риска являются: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после операции кесарева сечения.

     Все перечисленные факторы в той  или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них  в отдельности не оказывает решающего  влияния на их возникновение. При  сочетании нескольких факторов риск развития послеродового эндометрита, соответственно, увеличивается.

Симптомы  послеродового эндометрита

     Классическая  легкая форма послеродового эндометрита  начинается относительно поздно, на 5-12 сутки послеродового периода. Температура  тела повышается до 38° - 39° С. Иногда имеет место озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается  до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается  количество лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки несколько увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. Тяжелый послеродовый эндометрит начинается, как правило, более рано, на 2-4 сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении у пациенток с тяжелой формой улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место ухудшение течения осложнения. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, частота сердцебиений увеличивается до тахикардия до 90-120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39° С и выше, сопровождается ознобами. Происходит увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в крови. При осмотре выявляется болезненность и увеличенные размеры матки. Выделения из матки с 3-4 суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

     После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в  течение 2-4 суток. Исчезновение болезненности  и нормализация характера выделений  из матки происходит к 5-7 суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9 суткам. Однако чаще всего на практике клиническая  картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовый эндометрит при этом имеет  стертый характер, и его выявление  представляет определенные трудности. Стертая форма послеродового  эндометрита может иметь место  как после самопроизвольных, так  и после оперативных родов. Заболевание  часто начинается на 3-4 сутки. У отдельных  больных оно может начать проявляться  как на 1-е сутки, так и на 5-7 сутки после родов. У большинства  больных температура тела вначале  не превышает 38° С, а озноб наблюдается редко. У большинства больных выделения из матки в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде наблюдений в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 суток, а иногда продолжается до 14-16 дня заболевания. На фоне проводимого лечения температура нормализуется в течение 5-10 суток. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-16 суток. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15 сутки болезни. Нередко после нормализации температуры и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими проявлениями, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней. Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватного лечения.

Эндометрит  после кесарева сечения

     Определенного внимания заслуживает эндометрит после  кесарева сечения, возникновение которого во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения доля эндомиометрита составляет 5-6% , а после экстренного абдоминального родоразрешения от 22 до 85%. Эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются процессы заживления в рассеченной стенке матки. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток выделений из матки. Заболевание нередко начинается на 1-2 сутки после операции, а в ряде случаев на 4-5 сутки. Температура тела повышается до 38°-39°С и более, сопровождается ознобом и учащенным сердцебиением. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры. Отмечаются изменения со стороны крови, указывающие на наличие выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Выделения из матки к 4-6 суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9-11 суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24 суткам после операции.

     Послеоперационный эндометрит может осложняться парезом  кишечника, особенно у больных перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена. При выраженном парезе кишечника нарушается его барьерная функция, что приводит к проникновению микробной флоры в брюшную полость и способствует развитию такого тяжелого и опасного осложнения как перитонит. В ряде наблюдений отмечается отек послеооперационного шва на матке, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для развития инфекции. Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита следует проводить комплексную диагностику этого заболевания на основании оценки клинических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, включая ультразвуковое исследование и гистероскопию.

Лечение послеродового эндометрита

     Лечение послеродового эндометрита также  должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам. Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния центральной нервной системы. Пациентка должна ограждаться от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

     В ряде случаев в рамках лечения  послеродового эндометрита требуется  хирургическая обработка полости  матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общим обезболиванием, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом цервикальго канала для создания надежного оттока.

     При тяжелых формах послеродового эндометрита  возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с послеродовым эндометритом (ПЭМ) и ускоряет репаративные процессы в матке. Наряду с применением лекарственных препаратов в рамках лечения послеродового эндометрита могут быть использованы и физиотерапевтические методы лечения: терапия интерференционными токами по Немеку; импульсные токи низкой частоты; постоянное магнитное поле низкой. Возможно также применение и иглорефлексотерапии. Применяют также наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Эффективность комплексного интенсивного лечения послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 суток после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления, необходимо решать вопрос об удалении матки.

Диагностика Послеродового эндометрита:

     Учитывая  возможность развития стертых форм послеродового эндометрита, следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

     Необходимо  также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия).

     Наиболее  характерными являются следующие  клинические диагностические критерии:

    -неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;

    -болезненность и пастозность матки при пальпации;

    -гноевидные лохии.

     При эхографическом исследовании выявляются:

    -нарушения процессов инволюции матки;

    -увеличение и расширение полости матки;

    -различные по величине и эхогенности включения в полости матки;

    -линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;

    -неоднородность структуры миометрия;

    -усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;

    -скопление газа в полости матки.

    -При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:

    -локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;

    -деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;

    -отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

     Гистероскопия наряду с визуализацией эндометрия и непосредственной оценкой его состояния дает возможность детализировать характер патологических включений в полости матки (сгустки крови, шовный материал, оболочки, деци-дуальная или плацентарная ткань, газ). Информативность гистероскопии как раннего метода диагностики составляет около 90 %.

     При послеродовом эндометрите наблюдается  достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

     На  стенках матки определяется белесоватый  налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и  тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки  отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

     При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

     Если  послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при  исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

     При несостоятельности шва на матке  после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

     Лабораторные  методы диагностики:

     Клинический и биохимический  анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

    -лейкоцитоз 12,0 * 109/л и более;

    -палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;

    -гипохромная анемия;

    -увеличение СОЭ;

    -снижение уровня общего белка плазмы крови.

     Бактериологическое  исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 104 КОЕ/мл.

     Прослеживается  прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При  неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 103 КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105-108 КОЕ/мл 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N6. С. 10-14.
  2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии // М.: "Русфармамед", 1996. С. 140.
  3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гуртовой Б.Л. и др. Послеродовой эндометрит. Информац. письмо. М.: 1999. 34 с.
  4. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб: СпецЛит. 2001. С. 239.
  5. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резистентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода // Акуш. и гинек., 1997. N7. С. 3-7.
  6. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода // М.: ИД "Династия", 2004. С. 70-84.
  7. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004. С. 3.
  8. Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. N2. С. 32-35.
  9. Кулинич С.И., Трусов Ю.В., Сухинина Е.В. Современные особенности послеродового эндометрита // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинек., 1999. N1. С. 47-50.
Послеродовый эндометрит