Повреждения нервов предплечья

 
 

ГОУ ВПО  Уральская государственная медицинская  академия

Федерального  агентства по здравоохранению и  социальному развитию

Заочное отделение

Специальность 060108-Сестринское дело 
 
 
 
 
 
 
 
 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По дисциплине «Медицинская реабилитология»

На тему «Повреждения нервов предплечья» 
 
 
 
 

Выполнила: Овсянникова Юлия Евгеньевна

Студентка группы № 303 
 
 

Проверил:__________________ 

Оценка:_______Дата_________ 
 
 

Представлена  в деканат______________ 

Передана  на кафедру________________ 
 
 
 

Екатеринбург,2010год 
 
 

Введение

С филогенетической точки зрения верхняя конечность как часть опорно-двигательного  аппарата человека подвергалась наиболее специфическому развитию и достигла самой совершенной функции и  анатомической структуры. На верхнюю  конечность, в частности кисть и пальцы, падает огромная доля двигательной деятельности человека. Кисть является также и познавательным органом. Благодаря осязанию пальцами мы можем получить наиболее точную информацию о форме, объеме, поверхности, температуре используемых нами предметов. При помощи руки, как и с участием зрения и слуха, формируется у нас представление о внешнем мире, и как справедливо отмечает E. B. Kaplan, она, действительно, представляет собой продолжение нашего мозга в окружающей нас среде.

Специфичностью анатомии и функции руки и ее огромной двигательной «эксплуатацией» обуславливается и определяется специфичность ее патологии. Она проявляется преимущественно в двух направлениях: травматические повреждения руки профессионального и бытового характера и болезни, вызываемые функциональной перегрузкой и перенапряжением.

Особое значение для практики имеют травматические повреждения. Большая часть травм  руки связана с повреждением важных структур-нервов и сухожилий, что  приводит к серьезным и нередко  стойким функциональным нарушениям.

Значительные  успехи, которых добивается хирургия руки в смысле восстановления работоспособности  пострадавших, справедливо нужно  отнести за счет развития реабилитации руки. Клинический опыт показывает, что существенную роль в исходе оперативного лечения играет предоперационная, и особенно послеоперационная реабилитация.

Предоперационная  реабилитация 

Этот вид реабилитации, хотя он на практике еще недостаточно оценивается, играет важную роль в общем  комплексе восстановительных мероприятий. Задачи программы по восстановлению можно сформулировать следующим образом:

  1. диагностика повреждения с точной оценкой состояния пораженных мышц и определением участка с утраченной чувствительностью
  2. стимуляция трофики конечностей, в частности улучшение кровоснабжения в участке, расположенном дистальнее повреждения
  3. профилактика трофических изменений в периферических участках поврежденной конечности.
  4. замедление процессов дегенерации в парализованных мышцах, предотвращение развития контрактур вследствие наступившего дисбаланса мышц.
  5. трудотерапевтическая оценка и подготовка к послеоперационной трудотерапии
  6. подготовка к послеоперационной реабилитации чувствительности
  7. подготовка поврежденной области к хирургическому вмешательству

Особенно важно  провести предоперационную оценку состояния двигательного и чувствительного дефицита, так как она является исходным пунктом для сравнения и учета результатов хирургического лечения.

Стимуляция трофики  осуществляется главным образом  путем проведения активных движений в суставах как пораженной, так и противоположной конечности. Кровоснабжение участка, расположенного дистальнее места повреждения, достигается лечебной физкультурой, подводной гимнастикой, аппликациями теплого парафина и массажем. Денервированные сегменты конечности необходимо предохранять от контакта с горячими предметами, от холода. Перед предоперационной реабилитацией стоит важная задача-замедлить и отсрочить неминуемо наступающие при повреждении двигательного нерва дегенеративные изменения в поврежденных мышцах. Обычно мышечную гипотрофию устанавливают ясно на втором месяце после ранения. Она сопровождает весь период после наложения шва на нерв и длится в течение всего хода регенерации аксонов, пока они не достигнут конечных двигательных органов в мышечном волокне и не восстановят путь двигательного импульса. Парализованная мышца утрачивает свой нормальный тонус и расслабляется. Она уже не способна противостоять действию здоровых антагонистов и постепенно растягивается. Стойкое состояние нарушенного равновесия превращает динамическую деформацию в постоянную контрактуру. В борьбе с мышечной дистрофией эффективным средством является электростимуляция. Вызванные электрическим раздражением сокращения мышц по своему характеру близки к наступающим под влиянием нормального нервного импульса сокращениям, поэтому стимуляции и являются отличным средством замедления наступления мышечной дегенерации.

Так же полезны  активные движения мышц-синергистов  парализованных мышц, как и здоровых мышечных групп противоположной  конечности. Например, при низком уровне паралича серединного нерва с сохранившейся функцией поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца благодаря иннервации локтевым нервом упражнения большого пальца в активной позиции очень полезны. В двигательный акт включаются, помимо сохранившейся части короткого, еще и синергисты m. abductor pollicis longus и m. palmaris  longus. К пассивному растяжению и сокращению парализованных m. opponens и m. abductor pollicis brevis добавляется еще и тренировка импульса  при помощи синергистов. Описанный эффект осуществляется, хотя   и в меньшей степени, при параличе, охватывающем весь короткий сгибатель большого пальца.

Ручной массаж и подводный массаж душем являются ценными дополнительными процедурами в борьбе с быстро наступающей дегенерацией мышц. Предоперационная реабилитация охватывает, кроме того, и подготовку к реабилитации чувствительности. Больного инструктируют о сущности этого метода, после чего начинают предварительную тренировку с помощью комплекта предметов, которые он позднее должен будет идентифицировать.

В задачи предоперационной реабилитации входит так же и подготовка операционного поля для проведения хирургического вмешательства. Долголетний  опыт показывает, что, наряду с другими  лечебными свойствами, подводная гимнастика и аппликации парафина являются отличным средством механической очистки кожи физиологическим способом.

Послеоперационная реабилитация

Поведение в период иммобилизации.

Этот период соответствует бессимптомной фазе регенерации нерва. Лечебная физкультура в этот период является основным терапевтическим средством. Объем ее для оперированной конечности определяется обширностью иммобилизации. По принципу, свободные суставы являются объектом  более ранней кинезитерапии, начинающейся сразу после стихания послеоперационной боли. Кинезитерипия – это форма ЛФК. Систематизированная техника лечения, основанная на достижениях в исследовании физиологии и биохимии мышечных сокращений и нервно – мышечных связей. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств и должна включать в себя рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного.

При наложении  швов на серединный и локтевой нерв в области предплечья обычно пальцы фиксируются во флексии дорсальной шиной. Активизирование здоровых сгибателей допускается только тогда, когда  движения их не нарушит целостности шва нерва. Если во время операции пассивное разгибание и сгибание пальцев не повлияло на сшитый нерв, разрешается осторожная активная флексия пальцев. Если же такой информации нет, лучше вообще не производить движений пальцами оперированной кисти. Изометрические упражнения интактных мышц предплечья и кисти полезны. В период иммобилизации широко проводится тренировка мышц другой здоровой конечности.

Ранний  период после прекращения  иммобилизации

Основным средством  лечения в этот период является Кинезитерапия. Ее мастерство заключается в постепенном и дозированном выпрямлении находившихся в вынужденной флексии сегментов конечности.

При зашивании  серединного и локтевого нервов движения, в частности в лучезапястном  суставе, проводятся в направлении  флексии и осторожной мягкой и «эластической» экстензии. Объем разгибания увеличивают медленными темпами, приблизительно на 10-15 градусов в неделю, выполняя это за счет активной тяги мышц разгибателей. Абсолютно запрещаются форсированные движения  в положении экстензии, так как это приводит к надрыву нерва. На ночь на лучезапястный сустав следует накладывать шину в положении флексии, а локтевой оставлять свободным. Соблюдая указанные темпы разгибания в лучезапястном суставе, осуществляется нейтральное положение его или же максимум до 20 градусов дорсифлекси на второй или третьей недели после прекращения иммобилизации в зависимости от напряжения, при котором был сшит нерв. Полный объем движений в лучезапястном суставе разрешают по истечении этого срока. Движение пальцев в период ограниченной экстензии в лучезапястном суставе проводятся по общим правилам послеиммобилизационного  восстановления объема и силы движений, без особых ограничений.

Поведение во время афункциональной фазы регенерации

В этот период не наблюдаются функциональные явления, обусловленные сшитым нервом. Мышечный паралич остается, чувствительность сильно нарушена. Перед реабилитационной программой стоят следующие задачи:

  1. ликвидировать вызванные иммобилизационным процессом изменения
  2. создать благоприятные условия для регенерации нерва.
  3. стимулировать трофику и сократительную способность паралитических мышц.
  4. исправить персистирующие деформации и предотвратить затвердевание суставов.

Выполнение этих задач осуществляется путем применения электростимуляции паралитических мышц, проведения лечебной физкультуры, водных процедур, массажа, ношения эластических ортотических средств, трудотерапии. Назначают теплые ванны с температурой воды 38-39 градусов, два раза в день по 30-60 минут. Рекомендуется применение лидазы, вводимой с помощью электрофореза с целью способствовать регенерации.

Поведение во время функциональной фазы регенерации

В этот период появляются первые симптомы  мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Основная зада проводимой физиотерапии состоит в ускорении реактивации мышц и восстанавливающейся чувствительности. Ведущую роль при восстановлении движения играет кинезитерапия: упражнения пробуждающихся мышц проводят, устраняя действие гравитации на пораженный сегмент. Особенно важен для больного момент начального включения в действие цепи периферические механизмы – кора головного мозга. Вследствие продолжительного паралича больные утрачивают двигательные навыки и забывают приводить мышцы в движение. Вот почему они сперва должны ощутить наличие и состояние мышцы, чтобы суметь включить в действие произвольный двигательный импульс. На практике это осуществляется пассивным растягиванием и сокращением поврежденной мышцы с последующим проведением однонаправленных движений при вполне облегченном положении конечности. Кинезитерапевтические процедуры включают два основных вида упражнений: изолированные, или аналитические и групповые, при которых активное движение здоровых мышц вызывает сокращение паретических путем проприоцептивного облегчения их действия. Изолированные движения следует проводить с максимальной силой, с частыми перерывами для отдыха, чтобы не вызвать  переутомления. От полного облегченного положения сегмента постепенно переходят к частичному, после чего при достаточной реиннервации мышцу тренируют действовать против гравитационных сил и против дополнительного сопротивления. Для соблюдения адекватной дозировки лучше, если дополнительное сопротивление будет осуществляться рукой лечащего или же самим больным, приученным к этому.

При групповых  движениях  поврежденные мышцы тренируются в силу их синергизма со здоровыми мышцами или по средствам связи двигатель – стабилизатор; например, при реиннервации радиальных экстензоров лучезапястного сустава после зашивания лучевого нерва движение пронации в кисти облегчает действие этих мышц вследствие их  снергизма с m. pronator teres. Сжимание пальцев в кулак оказывает такое же действие на радиальные разгибатели лучезапястного сустава. В этом случае, однако, ввиду наличия глубокого расположенной связи двигатель – стабилизатор между этими двумя группами мышц, для сгибания пальцев флексоры их нуждаются в дорсальной тяге со стороны лучезапястного сустава.

Чтобы обеспечить достаточную эффективность кинезитерапевтических процедур, их необходимо проводить в течение всего дня. Больному даются задания в виде самостоятельных упражнений. Перерывы для отдыха надо делать часто, достаточно продолжительными во избежание переутомления.

В программу следует широко включать процедуры трудотерапии и игры, учитывая их стимулирующее и снимающее утомление действие. Корригирующие шины накладываются только на ночь.

Помимо кинезитерапии  и трудотерапии во время функциональной фазы регенерации нерва полезно  проводить  также и подводную гимнастику и массаж. В комплексной программе также имеет место применение нивалина для улучшения нервно-мышечной проводимости. Его удобно использовать в виде ионофореза.

Упражнения  для повышения  чувствительности

В период восстановления движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кинезитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исключительно при повреждении серединного нерва и концентрируется на кончиках большого, указательного и третьего пальцев. Начинают упражнения  с использования комплекса предметов для определения ощущения поверхности и консистенции: мелко- и крупнозернистая наждачная бумага, гладкая и шероховатая кожа, поролон. Кусочки этих материалов вставляют в рамки  для диапозитивов по две в каждую, чтобы использовать обе стороны рамки. Упражнения проводят вначале под контролем зрения. Больному предлагают ощупать мякотью поврежденных кончиков пальцев различные поверхности, а затем для контроля проделать то же самое симметричными пальцами другой здоровой руки. В дальнейшее больной делает это сам, без зрительного контроля, пытаясь узнать различные поверхности и консистенции материалов. Если у больного были повреждены сухожилия и он не может ощупывать поврежденной рукой, раебилитатор или методист прикладывают к кончикам его пальцев или же проводят по ним включенными в рамки материалами. Обученный проведению тренировки, больной может самостоятельно приступить к работе под ежедневным контролем. Постепенно добавляют упражнения для более высокой степени ощущения – узнавание некоторых мелких предметов, чаще всего применяющихся в быту: пуговицы, ключ, скрепка, монета. Больному разрешают пользоваться слуховым восприятием при идентификации поверхностей или предметов, так появляющийся при ощупывании их шум облегчает узнавание предметов. В совсем краткие сроки больные достигают виртуозности в точном определении данного предмета или поверхности по специфическому шуму, вызванному трением при ощупывании. Это может ввести врача в заблуждение, поэтому ежедневное контролирование прогресса в чисто осязательном восприятии необходимо проводить при устранении шума от ощупывания, отвлекая внимание больного или создавая более шумную обстановку во время проверки.

Проводя тренировку чувствительности, необходимо обратить внимание на еще один «компенсаторный» акт, используемый больными с повреждением серединного нерва. Они стараются ощупывать не волярной стороной  большого пальца, а его боковыми поверхностями, иннервируемыми лучевым нервом. Такой способ тренировки  не полезен для периоде восстанавливающейся чувствительности и поэтому его надо избегать. В этих случаях участки кожи с сохраненной чувствительностью обводят чернилами и дают указания больному не ощупывать ими.

Тренировка чувствительности проводится в течение всей функциональной фазы регенерации нерва. Больной носит в кармане несколько рамок и комплект мелких предметов и в любое время может их ощупывать и распознавать. В дальнейшем, после того, как возможности по восстановлению уже исчерпаны, эти упражнения превращаются в тренировку  стойкой остаточной чувсвительности. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ 

1. Лечебная физкультура и врачебный контроль:

    Учебник/Под  ред. В.А.  Епифанова, Г.Л. Апанасенко.-М.; Медицина, 1990.-368 с.; ( Учеб.лит. для  студ. мед. ин-тов)

 

2. Иван Борисов  Матвеев, Стефан Дмитров Банков

    «Реабилитация  при  повреждениях руки»

      София 1981год. 
 
 

Повреждения нервов предплечья