Психологическая реабилитация больных и инвалидов

1. ВИЗНАЧЕННЯ  ПСИХОЛОГІЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ 

     У Законі «Про реабілітацію  інвалідів в Україні» приведено  таке тлумачення  терміну «психологічна реабілітація»: психологічна реабілітація  є система заходів, спрямованих на відновлення, корекцію психологічних функцій, якостей, властивостей особи, створення сприятливих умов для розвитку та утвердження особистості.

   Психологічна  реабілітація нерозривно пов’язана  з  медичною психологією, яка вивчає психологічні аспекти  гігієни, профілактики, діагностики, лікування, експертизи і реабілітації хворих та специфіку взаємостосунків між лікарем та хворим.

   При проведенні психологічної реабілітації враховується великий  комплекс психологічних  та біологічних факторів:

   – етіологія, патогенез та перебіг  хвороби (розлади  соціо-біопсихологічного гомеостазу особи внаслідок патологічного процесу з типовою сукупністю специфічної  типології та синдромів, типовими їх змінами, які ведуть  до обмеження життєдіяльності індивідуума);

   – взаємодія психічних і соматичних процесів при виникненні і розвитку хвороби;

   –  вплив захворювання на психіку людини та формування  у неї уявлення про свою хворобу і  розвиток психовегетативних  розладів;

   – стан динаміки усвідомлення індивідуумом своєї хвороби та інвалідності;

   – бажання до одужання або зменшення тяжкості інвалідності;

   – формування  адекватних особистих  установок хворого,  які пов’язані  з його лікуванням та інвалідністю;

   – використання для реабілітації компенсаторних  і захисних механізмів особистості;

   – психологічна взаємодія лікувальних  методів та заходів для максимального позитивного впливу на фізичний і психічний стан хворого;

   – психологічні аспекти організації  лікувального середовища;

   – стосунки хворого з родичами, персоналом,  іншими хворими та іншими факторами.

   Психологічна  реабілітація  тісно пов’язана з психолого-педагогічною реабілітацією, яка являє собою систему психологічних і педагогічних заходів, спрямованих на формування способів оволодіння знаннями, уміннями та навичками, надання психологічної допомоги, зокрема  щодо формування  самоствердження і належної самооцінки особою своїх можливостей, засвоєння правил суспільної поведінки шляхом здійснення системної навчально-виховної роботи.

   Поряд з цим психологічна реабілітація тісно пов’язана з соціальною реабілітацією, що включає в себе систему заходів, спрямованих на створення і забезпечення умов для повернення особи до активної участі у житті, відновлення її соціального статусу та здатності до самостійної суспільної і родинно-побутової

                                                               1

   діяльності  шляхом соціально-середовищної орієнтації та соціально-побутової адаптації  та  ін. 

   2. ВНУТРІШНЯ  КАРТИНА ХВОРОБИ 

   ПРИ  СОМАТИЧНИХ ХВОРОБАХ ТА АНАТОМІЧНИХ  ДЕФЕКТАХ 

   У кожної людини має місце певний тип  психічного реагування на хворобу  або на анатомічний дефект. Більшість психологів вказує на те, що тип реакції хворого на соматичне захворювання та анатомічний дефект пов’язаний, в першу чергу, з оцінкою важкості хвороби або дефекту. При цьому має місце  феномен «об’єктивної» та «суб’єктивної»  оцінки  їх тяжкості. Проте така оцінка (об’єктивна  та суб’єктивна) не може бути виражена в кількісних показниках.

   Слід  відзначити, що в рамках етно- і соціокультурних  особливостей, а також з урахуванням  розвитку медицини  захворювання або  дефекти відносять до більш або менш тяжких. При цьому враховують критерії летальності, можливої інвалідності і втрати працездатності.  Наприклад, рак шлунка важче, ніж гастрит; втрата мізинця лівої руки значно легша, ніж втрата ока і т. д.   

   На  суб’єктивне ставлення до хвороби або анатомічного дефекту впливають декілька  факторів: стать, вік, професія, темперамент, характер та особливості особистості.

   За  рекомендацією О. Р. Лурія суб’єктивне  ставлення людини до захворювання називають  ще «внутрішньою картиною хвороби». Суть цього поняття зводиться до  інтелектуальної інтерпретації діагнозу захворювання, когнітивної оцінки його тяжкості й клініко-соціального прогнозу та в формуванні на цій основі емоційного і поведінкового патерну. Поняття «внутрішньої картини хвороби» у пацієнта формується  на розумінні механізмів виникнення неприємних і больових відчуттів (чуттєвий рівень), знанні хвороби та її реальної оцінки  для майбутнього (інтелектуальний рівень), а також реакція на хворобу або дефект у вигляді емоційних переживань (емоційний рівень) і вибору дій та поведінки в нових для людини   умовах, що спрямовані на видужання та  компенсацію наявного дефекту (мотиваційний рівень).

   Об’єктивна  тяжкість  хвороби – це  інформація про летальність при  певній тяжкості  розладів або дефектів, можливість інвалідизації і хроніфікації хвороботворного процесу. Всі ці фактори також впливають на формування внутрішньої картини хвороби.

   Слід  відзначити, що хвора людина рідко  повністю довіряє медичним даним. Хворий прагне  аналізувати  ситуацію через призму суб’єктивної тяжкості хвороби, базуючись  на відомих тільки йому або його субкультурній групі (сім’я, мікроколектив) ставленнях до захворювання.

   В. Д. Менделевич (2002) фактори, що формують  суб’єктивне ставлення пацієнта до хвороби, розділяє на дві групи: соціально-конституційні і індивідуально-психологічні. До соціально-конституціональних параметрів він відносить вплив статі, віку та професії людини, а до індивідуально-

                                                              2

   психологічних – властивості темпераменту, особливості характеру та якості особистості. 

   2.1. Стать 

   Численні  факти вказують на те, що стать впливає  на суб’єктивне ставлення до хвороби і формування типу реакції на хворобу. Так, наприклад, відомо, що  жінки краще переносять  біль, стани довготривалого обмеження рухів та нерухомості. Про це свідчать факти реакції жінок і чоловіків у травматологічній клініці, коли потерпілим доводиться довго знаходитись  у незручній позі. На формування  певного ставлення до болю, крім статі, впливають стан розвитку  суспільства та його культури, чекання болю. Відомо, що в країнах Західної Європи пологи пов’язують з одним із найбільш сильних больових відчуттів у жінок. У той же час у народів Африки жінки ставляться до пологів як до звичайного фізіологічного явища й переносять їх з мінімальними больовими відчуттям або зовсім без болю.

   Cлід відзначити, що хвороба або каліцтво у пацієнта суттєво змінюють  суб’єктивну цінність різних частин тіла та органів. З психологічної точки зору самооцінка людини та випестувані груповими традиціями і сімейним вихованням реєстр цінностей різних  частин особистого тіла можуть бути  психотравмуючими факторами при  виникненні будь-якого дефекту в «цінному органі». Проведені психологічні дослідження показали, що найбільш цінними  виявились нога, око та рука. Психічно хворі «дешевше» оцінювали своє тіло, ніж здорові люди; жінки – «дешевше», ніж чоловіки. Особи різної статі по-різному оцінюють свої органи та частини тіла. Так, чоловіки оцінювали  статевий член, яєчки та язик як найбільш важливі. Тільки з віком  дещо знижувалась оцінка чоловіками статевих органів. У жінок такі оцінки були менш визначені. Проте,  у старих жінок на першому місці виявився язик. Встановлено, що цінність різних частин тіла та органів змінюється під впливом суспільних процесів. 

   2.2. ВІК 

   Вікові  особливості людини мають суттєве  значення при  формуванні суб’єктивного ставлення до хвороби і становлення певного типу реагування на неї. На сьогоднішній день встановлено, що для кожної вікової групи є свій реєстр тяжкості захворювань – своєрідний розподіл хвороб за соціально-психологічною значимістю і важкістю.

   Так, для дітей, підлітків та юнаків і  дівчат найбільш  тяжкими в психологічному відношенні є хвороби та дефекти, що змінюють зовнішній вигляд і роблять їх непривабливими. Це пов’язано з системою цінностей та розкладом пріоритетів у молодих людей. Для підлітків та молодих людей однією з домінуючих потреб є «задоволення особистою зовнішністю», а тому найбільш тяжкі психологічні реакції виникають не на хвороби або стани, що загрожують

                                                                 3

життю, а на те, що змінює зовнішність: шкірні та алергічні хвороби, травми,

опіки, операції, які  спотворюють тіло. Тільки у дітей, підлітків та молодих людей відмічається такий психопатологічний синдром, як дисморфоманія (хибна впевненість  людини – частіше дівчат – в наявності у неї потворності).             

   Для людей зрілого віку найбільш тяжка  психологічна реакція відмічається на  хронічні та інвалідизуючі хвороби, що пов’язано з системою цінностей і відображає бажання   такої людини задовольнити такі соціальні потреби, як потреба в благополуччі, незалежності, самостійності та ін. А якраз задоволення цих потреб може бути заблоковано появою  будь-якої хронічної або такої, що призводить до інвалідності, хвороби. В зв’язку з цим для осіб зрілого віку психологічно тяжкими є хронічні, соматичні, онкологічні та інші хвороби.

   На  другому місці по тяжкості викликання психологічних реакцій  у людей зрілого віку знаходяться так звані «соромні» хвороби, до яких зазвичай відносять  венеричні та психічні хвороби. Психологічні реакції на такі хвороби пов’язані з переживаннями хворих щодо того, як зміниться їх соціальний статус та авторитет, коли про ці хвороби стане  відомо людям, що їх оточують. Список  «соромних» не вичерпується венеричними та психічними хворобами. Деяким особам, наприклад, соромно хворіти на геморой, соромно проводити переривання вагітності (аборт). Іншим хворим (переважно керівникам) соромними здаються хвороби серця (інфаркт) та ін., тому що такі хвороби можуть загальмувати  просування по службі.

   Для людей  похилого та пристарілого віку психологічно значущими є хвороби, що можуть призвести  до смерті (інсульт, інфаркт, злоякісні пухлини). Психологічна реакція виникає в таких випадках не лише на виникнення обмежень життєдіяльності, а й на загрозу самого існування людини. 

   2.3. ПРОФЕСІЯ 

   Люди, а в особливості люди зрілого  віку, дуже часто оцінюють тяжкість  хвороби в залежності від впливу симптомів захворювання на їх працездатність на даний час та на майбутнє. І ось тут  значущою стає професійно обумовлена цінність того чи іншого органа. Наприклад, співак або лектор будуть більш тяжко психологічно реагувати на ангіну або бронхіт, ніж на гастрит або виразкову хворобу шлунка. Це пов’язано з тим, як суттєво впливають симптоми хвороби на якість виконання професійних обов’язків. Так, наприклад,  для спортсмена або людини фізичної праці підвищено значущим буде остеохондроз хребта, а не депресія, а для людини творчої професії – навпаки; машиніст баштового крану більш гостро буде переживати з приводу частих кризів та запаморочення внаслідок гіпертонічної хвороби або атеросклерозу, ніж контролер або черговий. 
 
 

                                                           4 

   2.4. ОСОБЛИВОСТІ  ТЕМПЕРАМЕНТУ 

   Згідно  з визначенням темперамент –  це характеристика психічної діяльності людини: темп, ритм та інтенсивність  психічних процесів і станів. Значущими  для вироблення певного типу  реагування на хворобу параметрами темпераменту вважають також емоційність, витримування болю, як ознаку емоційності; обмеження рухів і нерухомість, які відображають параметр активності.  

   Біль  є результатом взаємовідносин «ноціцептивних»  і «антиноціцептивних» систем та інших механізмів мозку. Суб’єктивне відчуття болю суттєво впливає на ступінь зосередження уваги людини на  цьому відчутті і, як результат цього, на його перенесення.

   На  сьогоднішній день встановлено, що різні  люди мають різний поріг больової чутливості: одні люди з низьким порогом больової чутливості відчувають біль при  незначних пошкодженнях, а інші – з високим порогом больової чутливості, тільки при серйозному пошкодженні тканин. Дуже часто поріг больової чутливості  корелює з емоційністю. Більш  низькі больові пороги  відмічаються у холериків та меланхоліків, а більш високі – у сангвініків і флегматиків. Екстраверти сприймають усі рівні стимуляції, в тому числі больові, менш інтенсивно, ніж інтраверти (Айзенк).

   Загальна  рухова активність або  імпульсивність обумовлена спадковими  психофізіологічними факторами і включає в себе режим  рухової активності, швидкість рухів та інші рухові характеристики  людини. Деякі дослідники погане перенесення стану вимушеного обмеження рухів відносять до екстраверсії або інтроверсії. У багатьох хворих вимушені обмеження рухомості або нерухомість внаслідок хвороби («прикутість» до ліжка, необхідність дотримування  постільного режиму) можуть служити психологічною фрустрацією для осіб, руховий режим яких спрямований на швидкі рухи та інтенсивні фізичні навантаження. 

2.5. ОСОБЛИВОСТІ  ХАРАКТЕРУ 

   Психологічна  реакція на хворобу  базується  на особливостях  характеру людини. В залежності від типу акцентуації  характеру відмічається той або  інший тип реагування на хворобу. На суб’єктивне відношення до хвороби впливає також і сімейне виховання, в тому числі й виховання стаавлення до хвороби, способів перенесення хвороб, визначення місця параметра здоров’я – хвороба в ієрархії цінностей дитини.

   Є дві протилежні сімейні традиції виховання суб’єктивного ставлення до хвороби: «стоїчна» та «іпохондрична». При «стоїчній» традиції дитина постійно заохочується за поведінку, що спрямована  на самостійне переборювання нездужання, поганого самопочуття. Дитину хвалять, коли вона не звертає уваги на біль і продовжує займатися тим, чим вона займалася до його виникнення. «Стоїчна» традиція основується на девізі «Не скигли». Протилежна цій сімейна

                                                               5

   традиція  спрямована на формування надцінного ставлення до здоров’я. Батьки заохочують до уважного  ставлення до стану свого здоров’я, старанні в оцінці хворобливих проявів, виявлення у себе перших ознак  захворювання. Дитину навчають при   мінімальних змінах самопочуття звертати особисту увагу і увагу оточуючих людей (спочатку батьки, а потім вихователі, вчителі, подружжя та інші люди) на хворобливі прояви. Основним девізом у таких випадках є: «Будь пильний, в іншому випадку захворієш і помреш».

   Сімейні традиції визначають своєрідне ранжування хвороб ступеням їх тяжкості. Наприклад, до найбільш тяжких захворювань можуть відносити не «об’єктивно» тяжкі, а ті, від яких частіше вмирали або якими часто хворіли члени сім’ї. Так, суб’єктивно найбільш значущою може стати гіпертонічна хвороба, а не злоякісна пухлина або психічне захворювання. Особливо це стосується сімей, в яких є особи з довготривалою та стійкою ремісією після лікування онкологічного захворювання або навіть видужання. В сім’ях з протилежною традицією, основаною на особистих спостереженнях, психологічно тяжкою є онкопатологія, а судинні захворювання відходять на другий план. 

2.6. ОСОБЛИВОСТІ  ОСОБИСТОСТІ 

   До  особистісних особливостей відносять: ціннісні орієнтації людини, її моральні критерії та ін. соціально обумовлені феномени. Серед особистісних особливостей, що впливають  на формування  суб’єктивного ставлення  до хвороби,  на першому місці стоять світогляд і філософська позиція з приводу сенсу життя і життя після смерті. Так, наприклад, психологічні реакції на захворювання  відрізняються у дуже віруючих людей і войовничого атеїста, Перші більш адекватно, психологічно комфортно ставляться до хвороб, які ведуть до смерті («бог дав, бог взяв»). Другі часто реагують досадою на хворобу, що з’явилась, тому що вона може призвести до втрати працездатності і навіть смерті. Такі люди починають відшукувати винуватців  захворювання, створюють навколо себе ворожу обстановку, а самі на все це реагують неадекватно.

   На  сьогоднішній день виділяють  декілька світоглядних установок у відношенні походження захворювань. Одна з груп:

   – хвороба як кара;

   – хвороба як випробування;

   – хвороба як навчання іншим;

   – хвороба як розплата  за гріхи  предків.

   Усі ці трактовки походження хвороб  тримаються на вірі в зв’язок  між  поведінкою людини, її моральності  та виникненням захворювання. При цьому підкреслюється пасивність  особи. Індивідуум не може протистояти хворобі за винятком можливості кардинально змінити свою поведінку і викупити вину та замолити гріхи.

   Другою  групою світоглядних установок є  уявлення про хвороби, які 

                                                               6

викликані спадковими причинами або навколишнім  середовищем:

   – хвороба  як неминучість;

   – хвороба як збіг обставин;

   – хвороба як особиста помилка.

   У рамках цього світогляду  всі  процеси (в тому числі й походження хвороб) розглядаються через призму  зовнішньої і внутрішньої заданості. Дуже багато людей упевнені, що «погана спадковість» є фатальним фактором в ґенезі захворювань. Все, що відбувається з людиною, представниками цієї групи трактується на основі спадково-конституціонального принципу причинності («І твій батько так кульгав», «Вся в матір – далекозора»).

   У цій групі є протилежна тенденція: повністю відкидати значення спадковості  і розглядати виникнення хвороби, наголошуючи  на зовнішні фактори та поведінку людини. Слід відзначити,  що обидві  представлені позиції відображають обивательську платформу і є дуже консервативними та стійкими. Позиція «Сам винний», як правило, пов’язана  з «локусом контролю» людини.

   Третя група світоглядних установок оцінки механізмів базується на  містичному підході до процесів етіопатогенезу:

– хвороба  внаслідок заздрощів;

– хвороба  внаслідок ревнощів.

   При  такому підході  причини хвороби  знаходять в упередженому  ставленні  близьких людей (сусідів, знайомих, родичів, товаришів по службі) до того, хто захворів. Виникнення захворювання розглядають як екстраполяцію «негативної енергії» людей, які заздрять або ревнують.

   Широко  поширеним є містичне тлумачення  походження хвороб, коли у багатьох пацієнтів відсутній науковий підхід до аналізу причин його захворювання. До особливостей  особистості, що впливає на  вибір типу психологічного реагування на захворювання, відносяться і навколомедичні забобони. Вони  дуже різноманітні і включають  містичне тлумачення  їх хвороби: «наврочили», «навели причину», «подіяв енергетичний вампір» і т. д. Містична  концепція хвороби стає переконанням, у зв’язку з чим пацієнт не може критично  оцінити свої висловлювання і вимагає від лікаря не лікування, а «зняття причини».

     До особливостей особистості входить  також антиципаційна спроможність – здатність передбачати  хід подій, поведінки оточуючих людей і особисті реакції при  змінах ситуації. До антиципаційної спроможності відносять також здатність побудови програми особистих дій, наприклад, у випадках прояви тяжкої хвороби, яка може суттєво змінити  звичайний життєвий стереотип – призвести до інвалідності або смерті. До антиципаційної програми включається готовність до будь-якого виходу хвороби: гіршого, небажаного або кращого, бажаного. Слід відзначити, що хворі, які володіють антиципаційною спроможністю, складають  декілька програм особистих дій, розподіляючи між ними  різні  можливості,  і готують себе до всякого виходу з хвороби. Їхні роздуми представляють собою роздуми: «Що я буду робити, якщо у мене виявлять рак?»; «Чим я буду займатись, якщо у мене виявлять захворювання, яке не дасть можливості

                                                             7

займатись моєю улюбленою роботою?» і т. д. У тих самих випадках, коли пацієнт  не виробляє антиципаційної програми на протилежний вихід хвороби, реальний факт хвороби може стати для нього серйозною психічною травмою і викликати неадекватний тип психологічного реагування на хворобу. Наприклад, хворий виробив позитивну антиципаційну програму, що у нього має місце виразкова хвороба шлунка, від якої він вилікується. Висловлювання лікарів, що у нього підозрюється пухлина шлунка і що йому потрібне оперативне  лікування, він проігнорував – «лікарі помиляються». В результаті неадекватного психологічного реагування на хворобу він відмовився від оперативного лікування. Хвороба прогресувала, з’явились метастази і хворий помер.

   Такі  особливості особистості, як рівень освіти і рівень її культури, також  впливають на оцінку  суб’єктивної тяжкості  хвороби. Особливо це стосується рівня медичної освіти і культури. Негативні в психологічному плані  є крайнощі: висока медична  освіта і культура та  низька медична освіта і культура.

   В якості прикладу можна навести «хвороби»  у студентів-медиків третього курсу, які починають вивчати клінічні дисципліни. Багато з них «знаходять» у себе симптоми і синдроми хвороб, які вони вивчають. Думка, що вони хворіють тяжкою хворобою, не залишає їх. Такі студенти-медики проходять обстеження у спеціалістів, поки не впевняться у відсутності у них тяжкої хвороби. Цей приклад, на наш погляд, є дуже яскравим тому, що показує, як високий рівень медичних знань призводить до неадекватного психологічного реагування на окремі симптоми хвороби (наприклад, кашель).    

   Слід  відзначити, що як низька медична  культура, так і висока медична  культура з однаковою вірогідністю можуть викликати тяжку психологічну реакцію на хворобу. Проте механізми таких психологічних реакцій будуть різні: в одному випадку це буде пов’язано з недостатністю , а в іншому – з надлишком  інформації про хвороби, їх тяжкість, перебіг і виходи.   

3. ТИПИ ПСИХОЛОГІЧНОГО  РЕАГУВАННЯ НА ХВОРОБУ 

     На основі оцінки впливу трьох  факторів (природи самого соматичного  захворювання, типу особистості, в якому найбільш важливу складову частину визначає тип акцентуації характеру, і ставлення до даного захворювання в референтній для хворого групі) А. Є. Личко і Н. Я. Іванов розробили типологію психологічного реагування на хворобу. Типи об’єднані по блоках.

   Перший  блок типології включає типи ставлення до хвороби, при яких  соціальна адаптація суттєво не порушується. Це гармонічний, ергопатичний та анозогнозичний типи.

   У другий і третій блоки входять  типи реагування на  хворобу, які  через захворювання характеризуються  наявністю психічної дезадаптації.

   Другий  блок типології реагування на хворобу включає типи реагування переважно з інтрапсихічною спрямованістю: тривожний, іпохондричний, неврастенічний, меланхолічний і апатичний. Особливістю даної групи є те, що емоційно-афективна сфера відношень у хворих з цими типами реагування

                                                                8

   клінічно  проявляється в дезадаптивній поведінці: реакції за типом дратівливої  слабості, тривожності,  пригніченого стану, «поринання» в хворобу, відмови від боротьби – «капітуляція» перед хворобою і т. д.

   Третій  блок  включає типи реагування з інтерпсихічною спрямованістю. В цей блок входять типи з таким сенсибілізованим  ставленням до хвороби, яке в найбільшому ступені залежить від преморбідних особливостей особистості: сенситивний, егоцентричний,  паранояльний і дисфоричний. Хворі з цими типами ставлення до хвороби при різних емоційно-афективних реакціях характеризуються дезадаптивною поведінкою, яка призводить до порушення їх соціального функціонування.

   Слід  відзначити, що  ставлення до хвороби  охоплює всі характеристики, які  притаманні психологічним ставленням, і включає в себе когнітивний, емоційний і поведінковий компоненти. Когнітивний компонент містить знання про хворобу, її усвідомлення, розуміння її ролі і впливу на життєве функціонування  хворого, передбачуваний прогноз. Емоційний компонент – це відчування і переживання хвороби і всієї ситуації, що з нею пов’язана. Поведінковий компонент – це пов’язані з хворобою реакції, які сприяють адаптації або дезадаптації до неї і вироблення певної стратегії поведінки в життєвих ситуаціях  у зв’язку з хворобою (прийняття або неприйняття ролі хворого, активна боротьба з хворобою, ігнорування, песимістична установка і т. д.). 

   Типи  психологічного реагування на захворювання за А. Є. Личко (цитуємо за В. Д. Менделєвичем «Клінічна і медична психологія». – М.: Мед-Пресс-інформ, 2002. – С. 232–237).

   «Гармонійний. Твереза оцінка свого стану без схильності перебільшення його тяжкості й без підґрунтя бачити все в похмурому вигляді, але без  недооцінки тяжкості хвороби. Прагнення  у всьому активно сприяти успіху лікування. Небажання обтяжувати  інших тягарем догляду за собою. У випадках неспрятливого  прогнозу в плані інвалідизації – переведення інтересів на ті області життя, які залишаються доступними хворому. За несприятливого прогнозу – зосередження уваги, турботи, інтересів на долі близьких, своєї справи.