Рецидивирующий средний отит

     СОДЕРЖАНИЕ.

     СОДЕРЖАНИЕ…………………………………………………………..2

     ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….3

     1.АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО УХА……………………………………...4

     2.ПОНЯТИЕ  И КЛАССИФИКАЦИЯ   ОТИТОВ……………………6

     3.РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ  СРЕДНИЙ ОТИТ.

     ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА  И ЛЕЧЕНИЕ……..10

     3.1.Этиология. ……………………………………………………………11

     3.2.Клиника……………………………………………………………….12

     3.3.Диагностика………………………………………………………….12

     3.4. Лечение……………………………………………………………….13

     3.5.Осложнения…………………………………………………………..15

     4. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ  СРЕДНЕГО УХА………..17

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….18

     ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………...19 
 
 
 
 
 

     ВВЕДЕНИЕ.

     Мною  выбрана контрольная работа по теме «Рецидивирующий средний отит. Этиология. Клиника», так как данная тема связана  с моей профессиональной деятельностью. Болезни среднего уха — частое заболевание у детей раннего и дошкольного возраста, так как я работаю в детском учреждении и планирую дальше развивать свои профессиональные навыки, мне особо важно знать специфику данных заболеваний, для преждевременного их определения и предотвращения.  Среди болезней среднего уха различают множество заболеваний, но так как заболевание –  рецидивирующий средний отит, является наиболее сложным, и даже отрицается многими практиками и учеными, «как рецидивирующее заболевание», а каждое последующее заболевание считается отдельным заболеванием, поэтому заслуживает отдельного обсуждения.

     Целью контрольной работы является знакомство с основными симптомами и признаками такого заболевания, как рецидивирующий  средний отит, его симптомы, развитие болезни, а также проблемы диагностики, лечения и возможные осложнения. 
 
 
 
 
 
 
 

     1.АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО УХА.

     Орган слуха относится к числу трех рецепторных (воспринимающих) аппаратов, при помощи которых осуществляется связь и уравновешивание организма  животного и человека с внешней средой.¹

     Периферийный отдел слухового анализатора, собственно ухо, в анатомическом отношении состоит из трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха.

     Среднее ухо представляет собой систему  воздухоносных полостей в толще  височной кости и состоит из барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка с его костными ячейками.² 

     Барабанная  полость расположена между наружным слуховым проходом и лабиринтом внутреннего  уха и отделена от этих образований  тонкими мембранами. Барабанная полость имеет неправильную форму.

     Среднее ухо содержит три миниатюрных  косточки - молоточек, наковальню и  стремя (см. рис). Нежные связки и мышцы, которые поддерживают эти косточки, покрыты слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной перепонки. Колебания, сообщаемые барабанной перепонке, передаются через косточки на внутреннее ухо. ³ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2.ПОНЯТИЕ  И КЛАССИФИКАЦИЯ ОТИТОВ.

     Оти́т (otitis; греч. us, ōtos ухо + -itis) - воспаление уха. В зависимости от локализации воспалительного процесса, различают наружный, средний и внутренний отит. И у каждого из них существуют разновидности.

     Среди всех заболеваний уха, средние отиты  составляют около половины, а у  детей их количество приближается к 70 %. Формы, в которых эта болезнь  протекает, являются чрезвычайно различными по этиологии, условиям возникновения, морфологическому характеру, функциональным расстройствам, последствиям и осложнениям, а также используемым диагностическим методам и принципам терапии. Средние отиты, развивающиеся в детском возрасте имеют существенные особенности во всех этих аспектах. В результате на первом году жизни примерно 60 % детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20 % детей отмечается 2–3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни 90 % детей переносят это заболевание, у 50 % детей отмечается несколько эпизодов среднего отита.   

       Все формы среднего отита начинаются  с воспаления среднего уха.  Оно может протекать в двух  вариантах: в виде катарального  и гнойного процесса. Первый вариант  протекает легко, без нарушения общего состояния с типичной отоскопической картиной и небольшим понижением слуховой функции. Антибактериальной терапии в данном случае не требуется, так как восстановление функции слуховой (евстахиевой) трубы быстро ведет к излечению. При неправильном или недостаточно активном лечении это состояние переходит в хронический процесс – экссудативный средний отит. Это название является наиболее популярным, хотя существует еще множество других, что отражает разнообразие точек зрения авторов на патогенез заболевания. Тем не менее общепринятым является мнение, что главным фактором в развитии экссудативного среднего отита является нарушение проходимости слуховой трубы. Заболевание протекает легко, единственными симптомами являются тугоухость и характерная отоскопическая картина, антибактериальной терапии не требуется. В большинстве случаев удаление аденоидных вегетаций с последующим продуванием восстанавливает слуховую функцию, примерно у 20 % больных необходима небольшая операция – шунтирование барабанной перепонки, позволяющая эвакуировать содержимое и воздействовать на слизистую оболочку барабанной полости. Для излечения обычно необходимо 2–3 месяца.    (отит Богомильский)⁴

     Клинические проявления заболеваний среднего уха  очень разнообразны. В практике, наряду с легкими формами отита, протекающими с малой симптоматикой и благоприятным исходом, встречается тяжелое течение болезни, осложненное общим токсикозом и заканчивающееся летально. 
До настоящего времени единой общепризнанной классификации средних отитов детского возраста не существует. В то же время ее иметь крайне необходимо, так как четкая классификация дает в руки клиницисту возможность правильно оценить форму заболевания, сопоставить ее с аналогичными, предположить тактику лечения и возможный исход патологического процесса. 
В свое время было предложено множество классификаций острых средних отитов, построенных в основном по смешанным признакам — клиническим и патолого- анатомическим.

     Наиболее близка детским оториноларингологам классификация  Коломийченко,  который   различает  3   группы   отитов: 
1) отиты с явными местными и общими симптомами; 2) относительно латентные отиты с минимальной симптоматикой; 3) абсолютно латентные отиты без местных явлений, в основе динамики которых лежат общие изменения в организме ребенка. В дальнейшем были предложены другие классификации, некоторых из них придерживаются многие клиники нашей страны.

     На  мой взгляд, наиболее приемлемой из имеющихся в настоящее время классификаций средних отитов у детей является предложенная Евдощенко, он подразделяет все острые воспаления среднего уха на следующие формы: 1) острый тубоотит (сальпингоотит); 2) явный острый средний отит; 3) латентный острый средний отит; 4) рецидивирующий средний отит (многие ученые отрицают существование данного вида отита, считая рецидив – новым заболеванием); 5) травматический средний отит. При этом явный острый средний отит и рецидиннрующий средний отит могут быть перфоративными и ненерфоративными. 
В свою очередь, явный острый средний отит патологоанатомически встречается в виде нескольких форм воспаления: 1) серозного (катарального); 2) гнойного; 3) гнойно-фибринозного; 4) геморрагического и 5) язвенно-некротического. Течение острого среднего отита характеризуется 4 фазами заболевания: первичного развития, нарастания процесса, разрешения и обратного развития или излечения. При этом можно отметить градацию по тяжести течения заболевания — легкое течение, средней тяжести и тяжелое. Латентный острый средний отит встречается в виде двух клинических разновидностей: у детей с нормальным питанием и у детей, ослабленных какой-либо инфекцией. Помимо сказанного,  Евдощенко считает, что рецидивирующий средний отит наблюдается в виде двух клинических форм: 1) с резко выраженной общей и местной реакцией и 2) со слабыми проявлениями общей реакции организма и умеренными изменениями в среднем ухе. 
Таким образом, классификация, предложенная Евдощенко, достаточно широко охватывает встречающиеся в клинической практике детского оториноларинголога разновидности острого воспаления среднего уха. В ней сочетается клиническая и патологоанатомическая характеристики заболевания, представлены особенности течения острого отита при различном возрасте ребенка (новорожденные, грудные дети, ясельного и школьного возраста). В то же время указанная классификация не лишена серьезных недостатков. Прежде всего, по нашему мнению, в нее необходимо включить как отдельную форму острые средние отиты, возникающие во время острых инфекционных заболеваний у детей (грипп, скарлатина, корь, дифтерия, коклюш), а также при специфической инфекции, какой является туберкулез. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3.РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ  СРЕДНИЙ ОТИТ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

     Рецидивирующий  средний отит — воспаление среднего уха, повторяющееся несколько раз  в течение года после полного выздоровления (нормализация отоскопической картины, закрытия перфорации и восстановление слуха). Очень часто встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

Основными факторами, способствующими развитию рецидивирующего среднего отита (у детей) являются:

 
- анатомические - слуховая труба у новорожденного в два раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба; в полостях среднего уха у детей находится еще не резорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб  
- физиологические - кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможны попадание в слуховую трубу желудочного содержимого, выраженные аденоидные вегетации и лимфоидная ткань в области устья слуховой трубы  
- иммунологические - у детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы острого среднего отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз  
- генетические - о наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек. 

     3.1.Этиология.

     Причины рецидивов заболевания (иногда до 5—6 раз в год) могут быть местными и общими.

     К общим причинам относятся рецидивирующие пневмонии, экссудативный диатез, расстройства пищеварения и питания, аллергия и снижение иммунитета. Местными причинами  являются увеличенные аденоидные вегетации, полипы в полости носа, синуситы, гипертрофия носовых раковин и небных миндалин и т.д.

     Важное  значение в возникновении рецидивов  имеет характер инфекции. Основными возбудителями (60% бактериальных возбудителей) рецидивирующего средненго отита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), то есть штаммы которые заселяют носоглотку у большинства детей.  
Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). 
   •Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными.  
   •Считают, что до 10% острых средних отитов могут быть вызваны вирусами.  
   •Определенную роль в этиологии острого среднего отита может играть Mycoplasma pneumoniae 
   Экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса лечения антибиотиками. Именно в этих ситуациях ощущение заложенности уха остается основным и единственным симптомом. 
 
 

     3.2.Клиника.

     Клиническое течение обычно стабильно легкое. Заболевание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки. При перфорации барабанная перепонка тусклая, лишь слегка гиперемирована, как бы утолщена; перфорация обычно небольшая, чаще располагается в передненижнем квадранте; выделения слизистые или слизисто-гнойные, довольно обильные, без запаха, беловатого цвета.

     При отсутствии перфорации первым симптомом  является легкая боль и ощущение заложенности в ухе.

     Протекает в виде двух клинических форм: одна из них характеризуется острым началом, высокой температурой тела (до 39 °С), выраженной интоксикацией. Отоскопически отмечаются гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, ее быстрое прободение — на 1—2-й день, с появлением обильного отделяемого. Вызывается высоко вирулентной вирусной, реже бактериальной инфекцией. Разрешение наступает через несколько дней. Вторая форма протекает со слабо выраженной общей и местной реакцией, при нормальной или субфебрильной температуре тела. Слизистогнойное или слизистосерознос отделяемое из уха появляется при отсутствии сильной боли в нем, барабанная перепонка бледно-розового цвета, утолщена, со сглаженными контурами. Вызывается чаще бактериальной инфекцией. Течение затяжное; сопровождается общей вялостью, отсутствием аппетита, диспептическими явлениями. 

     3.3.Диагностика.

     Диагностика отита базируется на: типичных жалобах - основная жалоба - боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха и данных инструментального исследования.

       Диагноз рецидивирующего отита  с перфорацией установить легко. Определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой. При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины.

     Рецидивирующий  отит без перфорации, к сожалению, часто не диагностируется, так как дети не всегда жалуются на снижение слуха, особенно при одностороннем процессе, температурная реакция отсутствует, интоксикации, как правило, нет.

     У грудных и детей раннего возраста клиника острого среднего отита  чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку.

     Важное  значение для диагностики в этот период имеет объективное исследование слуховой функции, прежде всего у меленьких детей с помощью акустической импедансометрии.

     3.4. Лечение.

     Лечение рецидивирующих средних отитов проводится в два этапа.

     На  первом этапе лечение направлено на ликвидацию текущего обострения:

     - производят туалет уха, тщательно  удаляют слизь или гной из  наружного слухового прохода,  используют спиртовые капли;

     - неплохой эффект наблюдается  при активном отсасывании гноя  и нагнетании растворов лекарственных  средств (антибиотики, гормональные  препараты, протеолитические ферменты) в барабанную полость через большое перфорационное отверстие с помощью шприца;

     - одновременно проводится консервативное  лечение сопутствующих воспалительных  заболеваний полости носа, околоносовых  пазух и носоглотки;

     - после санации верхних дыхательных путей показано продувание ушей с целью удаления экссудата, улучшения проходимости слуховых труб и восстановления слуха;

     - антибиотики внутрь на данном  этапе применяют редко.

     Основным  является второй этап (в период ремиссии), цель которого заключается в профилактике рецидивов. Лечение на этом этапе обязательно должно быть комплексным и проводиться совместно с педиатром.

     Важное  значение имеет выявление общих  причин. Например, у грудного ребенка  иногда только изменения в питании  матери приводят к прекращению рецидивов заболевания уха.

     У детей с рецидивирующими средними отитами доказана иммунная несостоятельность, которая выражается в снижении общего и местного иммунитета, числа Т-лимфоцитов, секреторных и гуморальных комплексов иммуноглобулинов G, А, Е. В связи с этим в схему лечения вводят гамма-глобулин, переливание плазмы, метилурацил, аскорбиновую кислоту, дибазол (индуктор интерферона), лизоцим и т.д.

     В период ремиссии проводится также активное местное консервативное и хирургическое лечение. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепонки, продувание слуховых труб. Используют по показаниям сосудосуживающие капли, несладкую жевательную резинку, если требуется, проводят пункции для лечения синуситов, адено- и тонзиллотомию. В ряде случаев одно удаление аденоидов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, оно должно сочетаться в последующем с гимнастикой для развития ее мышц, электрорефлексотерапией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок. Довольно стойкий эффект в комплексе с другими методами дают экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение собственной крови, воздействие гелий-неоновым лазером.

     В ряде случаев, несмотря на восстановленную  функцию слуховой трубы, целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего воздействия на организм ребенка, рецидивы среднего отита продолжаются. Это объясняется чаще всего деструктивными костными изменениями в сосцевидном отростке. В таких случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. Оно может быть минимальным (миринготомия, тимпанопункция при отсутствии перфорации, антродренаж), но иногда приходится вскрывать клетки сосцевидного отростка (антромастоидотомия).

     3.5.Осложнения.

     В ряде случаев даже при правильном лечении окончание воспалительного  процесса при среднем отите не  сопровождается восстановлением слуховой функции. Образующиеся в результате воспаления рубцы и сращения нередко деформируют барабанную перепонку, притягивая ее к внутренней стенке барабанной полости и тем самым лишают ее возможности колебаться. Рубцы могут также распространятся на сочленения слуховых косточек, иногда захватывают подножную пластинку стремени, фиксируя ее в нише овального окна, а в отдельных случаях замуровывают и круглое окно.⁵

     Опасность рецидивирующих средних отитов заключается в стойком снижении слуха у детей раннего возраста, что в значительной степени сказывается на общем интеллектуальном развитии и формировании речи. Полная глухота после воспаления среднего уха может развиться лишь в результате гнойного процесса из среднего уха во внутреннее.

     Рецидивирующие  средние отиты могут привести в конце концов к стойкой перфорации барабанной перепонки, т.е. к развитию хронического среднего отита со всеми  неблагоприятными последствиями. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     4. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА.

     Предупреждение  заболеваний среднего уха должно проводиться со дня рождения. Оно  состоит из комплекса мероприятий  общего и индивидуального характера  с учетом возраста, состояния питания, условий быта ребенка и т.д.

     Мероприятия общего характера включают комплекс мер с целью организации гигиенического режима и повышения сопротивляемости организма ребенка. Предупреждение острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, закаливание, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами и соответствующая возрасту диета - все эти меры являются основой профилактики отитов у ребенка. Заболевания уха реже бывают у грудных детей, находящихся на грудном вскармливании.

     Особого внимания требует профилактика заболеваний  носа и носоглотки, так как они нередко приводят к возникновению воспалительных изменений в среднем ухе у детей. Если у ребенка развилось острое респираторное заболевание, одной из основных задач является восстановление носового дыхания с использованием сосудосуживающих препаратов. Учитывая, что в грудном возрасте задержка секрета чаще бывает в задних отделах носа, ребенку при кормлении следует придавать вертикальное положение, чтобы предотвратить затекание слизи в устье слуховой трубы.

     Воспаление  среднего уха у ребенка нередко протекает латентно (со стертыми отоскопическими признаками, без выраженной температурной реакции), на фоне общего заболевания, в этом случае при планировании лечения необходим тесный контакт отоларинголога и педиатра.  
 

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

      
   Из контрольной работы можно сделать выводы, что:

-Рецидивирующий  средний отит — воспаление  среднего уха, повторяющееся несколько  раз в течение года после  полного выздоровления ( обычно 5- 6, реже встречается до 10 раз)и  является очень сложным в диагностике  заболеванием.

-Многократно  повторяющиеся отиты далеко небезразличны  для дальнейшей судьбы ребенка  из-за возможного развития адгезивного  или хронического среднего отита.  И то, и другое заболевание  в одинаковой степени приводит  к хроническому состоянию и  значительному снижению слуховой функции.

      Не менее важным моментом является  то, что дети, страдающие рецидивирующим  средним отитом, постоянно врачами  не наблюдаются и не обследуются.  В частности, у них не оценивается  слух, как во время отита, так  и после его завершения. Никакие профилактические мероприятия по предупреждению развития рубцов в барабанной полости не проводятся. Нередко тугоухость, возникающая после рецидивирующих средних отитов, имеет прогрессирующий характер и диагностируется спустя несколько лет, часто у взрослых больных. Обращение к врачу этой категории больных наблюдается при появлении заметной тугоухости.

Считаю, что в данной контрольной работе собрана доступная и подробная  информация по данному заболеванию.

     ЛИТЕРАТУРА.

     1. Нейман Л. В., Богомильский М.Р., Анатомия и патология органов слуха и речи: Учеб. для студ. высш. пед. учеб. заведений/ Под ред. В.И.Селиверстова. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. – 224 с.

     2. Генрих Г. Кобрак, Среднее ухо,  перевод с английского М.А. Онановой, Н.А. Преображенского, Ю.Б. Преображенского, И. Б. Риман /Под редакцией проф. А.Г. Лихачева, Государственное издательство медицинской литературы, Москва – 1963г.

     3.М.И.  Вольфкович, Хронический гнойный  средний отит: Библиотека практического  врача. Издательство «Медицина», Москва – 1967 г.

        4. Дроздов А. А., Дроздова М. В.ЛОР_ЗАБОЛЕВАНИЯ.КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ Зав.редакцией медицинской литературы: О. С. Рослякова Корректор: Г. А. Серикова Технический редактор: Т. И. Федорова Выпускающие редакторы: М. Ю. Алферова, Я. С. Анохина – электронное издание.

       5. М.Р. Богомильский  "Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики"- электронное издание.