Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Страхование. 11

Введение

Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Главной целью работы является рассмотрение основных видов страхования понять их сущность. Задачи данной работы познакомиться с основными принципами охраны здоровья человека, рассмотреть обязательное и добровольное страхование. А также рассмотреть обязанности и права как медицинских страховщиков, так и человека.

1. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Права и обязанности субъектов ОМС закреплены типовыми правилами обязательного медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

для неработающего населения – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

для наемных работников – работодатели;

лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию (приложение № 2) органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы (приложение № 3); контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия – это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

1.1. Фонды обязательного медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования созданы для выполнения закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и реализации государственной политики в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования. Фонды ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

страховых взносов работодателей;
бюджетных ассигнований

- доходов от использования временно свободных денежных средств фондов.

Действующие тарифы: 3,6 % от выплат в денежной и натуральной форме, начисленных в пользу работников по всем основаниям, из них 3,4 % в Территориальный фонд, 0,2 % - в Федеральный фонд ОМС.

Нормативным документом, определяющим виды выплат, на которые не начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования, в настоящее время является пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

2. Добровольное медицинское страхование

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с учетом изменений и дополнений) определено, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Сегодня среди страховых кампаний очень высока степень конкуренции. Они стараются работать добросовестно – иначе не удержишься на рынке. Поэтому страховщики придирчиво следят за своим имиджем и всеми силами стремятся не допускать конфликтов с клиентами. Жульничества в действиях страховщиков, как правило, нет. Показательно, что в судах появляется совсем немного исков страхователей (клиентов) к страховщикам.

Чтобы быть уверенным в сохранности своих денег, стоит произвести небольшое расследование. Первое, что необходимо проверить, придя в страховую кампанию – лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Дальше необходимо изучить состав акционеров. Если представитель кампании это скрывает, то есть повод усомниться в надежности фирмы. По мнению Е. Дубенского, директора по страхованию страхового общества «Русь» страховая компания должна быть открытой. Это не значит, что она должна поименно называть всех акционеров, но ее структура должна быть понятной; во всяком случае надо знать, кто владеет контрольным пакетом акций. Стоит отдавать предпочтение учредителям – юридическим лицам. Большей надежностью обладают фирмы, учрежденные компаниями-экспортерами, на чью продукцию есть устойчивый спрос в мире. Хорошо, если у страховой кампании много акционеров. Наличие иностранного акционера не всегда свидетельствует о надежности страховщика. Иностранные кампании тоже бывают разными.

Государственная структура – это одновременно хорошо и плохо. С одной стороны, компания будет существовать в любом случае, с другой – совсем не обязательно, что выплаты будут произведены и обязательства будут выполнены. В России государство не будет выполнять обязательства страховой компании, наоборот, оно может изъять активы напрямую и направить их на свои нужды, как произошло в начале 90-х, или, как это произошло в 1998 году, заставить страховые фирмы держать свои денежные средства в Государственных ценных бумагах, которые не обеспечены ничем, кроме декларативных заявлений. Кризис 17 августа 1998 года поставил многие страховые компании на грань банкротства.

Баланс компании тоже заслуживает внимания: чем больше уставный капитал, собственные средства и страховые резервы - тем она надежнее. Клиент также вправе заглянуть в «страховой портфель» компании, то есть узнать какими видами страхования занимается страховщик и кто его клиенты. Лучше, если страховщик занимается традиционными, классическими видами страхования (имущества, грузов, гражданской ответственности). Должно смущать, когда в портфеле очень много страхования жизни и личного, медицинского страхования. Если у компании 80% - личное страхование, это должно настораживать. Есть небольшие компании, где один специалист занимается всеми видами страхования, поэтому он не может знать всех нюансов. Предпочтительнее компания, где конкретный специалист занимается конкретным направлением.

Не стоит доверять компаниям, которые предлагают демпинговые цены: это почти стопроцентный показатель того, что у фирмы плохи дела и ей срочно требуются деньги. В этом случае вы рискуете получить медицинскую помощь уровня муниципальной поликлиники или еще ниже, только за свои, пусть и не очень большие деньги. Необходимо проверить перечень медицинских учреждений, с которыми работает страховщик, и перечень медицинских и профилактических услуг, предлагаемых этими учреждениями. В договоре с ними должен находиться прейскурант на все оказываемые услуги. Причем медицинское учреждение об изменении цен должно сообщить не менее, чем за месяц.

Среди страховых фирм распространена практика, когда потенциальному клиенту по умолчанию предлагается наименее выгодный для него вариант страхования. Поэтому при заключении договора поинтересуйтесь всеми возможными вариантами.

Есть два способа заключения договора. Первый – страхователю (если вы страхуете себя, то вы же являетесь и застрахованным) выдается страховой полис. Вместе с полисом обязательно нужно получить «Правила страхования». Второй способ – выдается договор – и после оплаты страхового взноса – выдается полис (приложение № 3), который подтверждает наличие договора и устанавливает срок его действия. Вместе с договором нужно потребовать «Памятку страхователю», в которой должно быть написано: что и как надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы предоставить и т.д. Инструкциям необходимо следовать очень точно, иначе могут возникнуть проблемы.

В случае коллективного договора за вас основную сумму платит работодатель, вы возмещаете только какую-то часть, или вообще ничего не платите. В иностранных фирмах, работающих на территории России и в некоторых российских крупных компаниях это входит в так называемый компенсационный пакет. В этом случае вы принимаете условия, предложенные работодателем, так как страхователем является фирма, в которой вы работаете.

Условия добровольного медицинского страхования при заключении коллективных договоров гораздо выгоднее для страхователя, чем при заключении индивидуального договора. Это обусловлено тем, что практика деятельности страховщиков говорит о том, что индивидуальные застрахованные практически всегда получают медицинские услуги на сумму, превышающую страховой взнос, то есть страховая компания платит больше, чем получает. При коллективном договоре этого не происходит.

Гораздо менее выгодные условия при индивидуальном страховании физических лиц. Для определения стоимости полиса обязательно прохождение предстрахового обследования или анкетирования. Применяются повышающие возрастные коэффициенты. Практически, сумма страхового взноса равна, а иногда и менее, сумме страхового обеспечения.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о несовершенстве российской системы обязательного медицинского страхования, недоработках в системе индивидуального добровольного медицинского страхования граждан, что обусловлено как объективными причинами (финансово-экономическое положение в стране), так и нарушением действующего законодательства и его недостатками.

Заключение

Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану своего здоровья. В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья и окружающей среды это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, представлением населению доступной медико-социальной помощи. В целях создания возможностей для реализации гражданами этого права государство предпринимает меры: политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

Основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав человека и гражданина, приоритет профилактических мероприятий, доступность медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, ответственность органов государственной власти и управления, юридических лиц независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяется Минздравом РФ и соответствующими органами субъектов РФ.

При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-санитарную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в пределах гарантированного объема в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Дополнительные услуги граждане могут получать на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств юридических лиц, личных сбережений и иных источников, разрешенных законодательством.

Финансирование охраны здоровья осуществляется за счет: бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного страхования, целевых фондов, средств хозяйствующих субъектов различных форм собственности, доходов от ценных бумаг и других источников.

Список использованной литературы:

Конституция РФ, принята в 1993 г.
Закон РФ от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан РФ», в редакции Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1, Указа Президента РФ от 24.12.93 N 2288, Федерального закона от 01.07.94 N9-ФЗ
Закон РФ от 27.11.92 N 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ», в редакции Федерального закона от 31.12.97 N 157-ФЗ
Закон РФ от 22.07.93 № 5489-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», с изменениями, внесенными: Указом Президента РФ от 24.12.93 N 2288, Федеральным законом от 2.03.98 N 30-ФЗ.
Закон РФ от 08.01.98 N 9-ФЗ «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Государственный фонд занятости населения РФ и в фонды обязательного медицинского страхования на 1998 год»
Указ Президента Российской Федерации от 06.02.98 N 136 «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования».
Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24.02.93.
Примерные правила добровольного медицинского страхования. Утверждены Распоряжением Росстрахнадзора 12.10.93.
Типовые правила обязательного медицинского страхования. Утверждены Федеральным фондом ОМС 1.12.93.
«О типовых правилах ОМС», письмо Исполнительной дирекции Федерального Фонда ОМС от 28.06.1994.
Нормативные акты (по финансам, налогам, страхованию и бухгалтерскому учету), № 11, 1994.
Основы страхового права России, М.Я.Шиминова - М.1993.
Право социального обеспечения, Е.Е.Мачульская – М.1989.

Приложение № 1

Типовые правила обязательного медицинского страхования.

В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила обязательного медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС. Они регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъектов федерации РФ (территориальные правила ОМС).

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» гражданам в РФ гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъектов федерации Территориальных правил ОМС. Территориальными правилами предусмотрены виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги. Также 1 часть типовых правил определяет субъекты медицинского страхования. Гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования.