Страхование от несчастных случаев и болезней. 2

              1. Страхование от несчастных случаев и болезней

 Целью страхования от несчастных случаев является возмещение вреда, причиненного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая.

Под несчастным случаем понимается физическое повреждение, следствием которого является временная инвалидность, постоянная инвалидность или смерть.

Страхование от несчастных случаев может осуществляться в обязательной форме или на добровольной основе.

Обязательное страхование от несчастных случаев является одним из элементов системы социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний. Страхование от несчастных случаев на производстве действует в отношении последствий несчастных случаев, происходящих на рабочем месте или в рабочее время, включая время следования к месту осуществления служебных функций и следования с места работы домой. Страховые взносы в полном объеме уплачивает работодатель.

Обязательным государственным страхованием от несчастных случаев является страхование жизни и здоровья тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, судебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т.п. Государственное страхование покрывает риски смерти, утраты трудоспособности застрахованного вследствие травмы, увечья, телесных повреждений, наступивших при выполнении застрахованным служебных обязанностей. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного оклада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда. Основы обязательного государственного страхования различных категорий служащих закреплены в соответствующих нормативных актах.

Обязательное личное страхование пассажиров от несчастных случаев производится при перевозках воздушным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом по междугородным и туристическим маршрутам и осуществляется в отношении рисков смерти, травмы, телесных повреждений, произошедших в результате несчастного случая, возникшего при следовании каким-либо из перечисленных видов транспорта. Максимальная страховая сумма, подлежащая выплате в случае гибели пассажира, закреплена законодательно и составляет 120 минимальных месячных размеров оплаты труда и рассчитывается на дату приобретения проездного документа. В случае получения травмы или увечья, размер страхового обеспечения рассчитывается пропорционально тяжести полученных в результате аварии телесных повреждений или травм. Стоимость страхования включается в стоимость проездного документа.

Добровольное страхование от несчастных случаев и болезней имеет несколько моделей реализации (индивидуальное и коллективное) и обеспечивает застрахованным лицам страховую защиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредвиденных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай. Договор заключается на основании письменного заявления клиента о страховании от несчастного случая. Критерии отбора несчастных случаев: субъективный риск, профессия, возраст и др.

Лица, заключившие договор о страховании от несчастных случаев, имеют в основном социальный статус выше среднего, ведут более активный образ жизни, путешествуют чаще среднестатистического жителя и в целом подвергаются большей вероятности несчастного случая, что в конце концов и приводит к заключению договора о страховании от несчастных случаев. Что же касается субъективного риска, то страховые компании не склонны принимать ходатайства от лиц:

- ходатайствующих об очень  высоких страховых суммах;

- имеющих другие полисы  этой же самой или другой  страховой компании в связи  с тем, что итоговая страховая  сумма будет очень большой;

- имеющих неблагоприятное материальное положение;

- попадавших в несчастные  случаи несколько раз за небольшой  период времени.

Рассмотрим критерии отбора риска в страховании от несчастных случаев.

1.  Профессия - это решающий  критерий отбора риска в страховании  от несчастных случаев. Не принимаются  к страхованию лица, чья работа, связана с взрывчатыми веществами, артисты цирка, водолазы, минеры. Некоторые  профессии оставляются на усмотрение  страховщика — лесоруб, подрывник, профессии, связанные с работой  в сложных геологических и  климатических условиях.

Каждая страховая компания составляет список профессий, представляющих особую опасность возникновения несчастных случаев.

2. Здоровье - важный критерий  отбора риска в страховании  несчастных случаев. Он предполагает  проведение медицинского осмотра  в спорных и неясных ситуациях. Необходимо принимать во внимание  заболевания или физические дефекты, которые:

- способствуют наступлению  несчастного случая;

- продлевают период выздоровления;

- увеличивают затраты  на лечение;

- затрудняют определение  факта наступления страхового  случая (где заканчивается болезнь  и начинается несчастный случай).

3. Возраст. Риск несчастного  случая увеличивается вместе  с возрастом в основном из-за  утраты рефлексов и подвижности  и, что является наиболее важным, при наступлении страхового случая  процесс восстановления длится  намного дольше. Положительный фактор здесь в том, что более старшему возрасту соответствуют большая осторожность и меньшая подверженность риску.

Страховые компании склонны определять как норму принятия риска предельный возраст не более 65 лет, смягчая этот пункт условием, что если лицо уже застраховано с более юного возраста, то страхование можно продлить до более позднего возраста, до 70-75 лет.

Основным критерием тарификации в страховании от несчастных случаев является профессия. Другие критерии тарификации, например, увлечение спортом или вождение мотоцикла, дополняют его.

Страхование от несчастных случаев может гарантировать все или некоторые из следующих выплат:

       1. выплата капитала в случае смерти;

       2. выплата капитала в случае частичной инвалидности;

        3. выплата ежедневной суммы в случае временной нетрудоспособности;

       4. оплата медицинской помощи.

Наиболее распространенными определениями утраты трудоспособности, используемыми в практике российских страховых организаций, являются следующие.

Постоянная полная утрата общей трудоспособности - полная и абсолютная нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься какой-либо трудовой деятельностью и которая длится до конца его жизни.

Частичная полная утрата общей трудоспособности - потеря конечностей, зрения, слуха, речи или обоняния. Таким образом, данный вид утраты трудоспособности приравнивается к определенному виду телесных повреждений или иного ухудшения функций организма.

Телесные повреждения - это нарушение физической целостности организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров страховых выплат, произошедшее в период действия договора страхования вследствие несчастного случая.

Временная утрата трудоспособности (болезнь) - определяемая врачом неспособность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно недолгого промежутка времени - до трех месяцев, по истечении которого больной должен быть направлен на освидетельствование ВТЭК для установления степени утраты общей способности к труду.

Страховщики также выделяют понятие утраты профессиональной трудоспособности, которая предполагает полную или частичную нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься его профессиональной деятельностью.

Инвалидность - социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. Требованиями МСЭК предусматривается установление трех групп инвалидности.

1-я группа инвалидности - социальная недостаточность вследствие  нарушения здоровья со стойким  значительно выраженным расстройством  функций организма, обусловленным  заболеваниями, последствиями травм  или дефектами, приводящим к резко  выраженному ограничению жизнедеятельности.

2-я группа инвалидности - социальная недостаточность вследствие  нарушения здоровья со стойким  выраженным расстройством функций  организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к выраженному ограничению  жизнедеятельности.

3-я группа инвалидности - социальная недостаточность вследствие  нарушения здоровья со стойким  незначительно или умеренно выраженным  расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями  травм или дефектами, приводящим  к умеренно выраженному ограничению  жизнедеятельности.

При страховании от несчастных случаев и болезней страховщики используют два подхода к построению страховой защиты:

1. страхование от всех  рисков, при этом довольно четко  идентифицируются виды покрываемых  застрахованных событий (травма, смерть  в результате несчастного случая, временная утрата трудоспособности  и т.п.), однако без установления  конкретных причин таких последствий, но с выделением перечня исключений (изъятий);

2. страхование на основе  поименованных опасностей, при этом  в полисе (правилах страхования) приводится подробный перечень  всех событий, которые признаются  или не признаются застрахованными  и соответственно включаются  в страховое покрытие или исключаются  из него. Например, травмы и иные  телесные повреждения либо вред  здоровью в результате: занятий  любительским спортом,  спасения  людей или имущества, допустимой  самообороны,  нападения или покушения, утопления, аварийного выброса газа  или пара, удара электротоком, попадания  инородного тела в дыхательные  пути,  укусов животных и насекомых, ожогов и иных повреждений.

В случае смерти в результате несчастного случая страховщик выплачивает выгодоприобретателю, указанному в страховом полисе, или наследникам страхователя (застрахованного лица) установленную страховую сумму. При травмах, телесных повреждениях, иных повреждениях здоровью выплата страхового обеспечения осуществляется на основе таблиц страховых выплат.

2. Страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Страхование нетрудоспособности является одним из видов страхования жизни. Страховым случаем при данном виде страхования является временная или полная нетрудоспособность, наступившая вследствие заболевания или травмы.

Страхование нетрудоспособности может быть как добровольным, так и обязательным.

1. При добровольном страховании страхователь заключает договор страхования по собственной инициативе. Для людей некоторых профессий, деятельность которых связана с угрозой здоровью и дальнейшей трудоспособности, такое страхование является обязательным. Страховщиком в подобных случаях будут выступать работодатели или государство. Это касается в первую очередь военнослужащих, сотрудников органов охраны правопорядка, пожарных. Договор добровольного страхования нетрудоспособности предполагает чёткий перечень страховых случаев. В договоре могут быть описаны условия наступления страхового случая. Если условия не будут соответствовать описанным, то страховой случай не считается наступившим. Например, если условием наступления нетрудоспособности является производственная травма, то травма, полученная в свободное от работы время, страховым случаем являться не будет. Страхование на случай временной нетрудоспособности при наступлении страхового случая требует подтверждения наступления оного. Подтверждением в данном случае является листок нетрудоспособности, который выдаётся медицинским учреждением по месту приписки. При полной нетрудоспособности подтверждением является заключение ВКК.

2. Обязательное социальное страхование нетрудоспособности и в связи с материнством.

Осуществляется Фондом социального страхования, государственный внебюджетный фонд, созданный для обеспечения обязательного социального страхования граждан России.

Страховыми случаями по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признаются:

1) временная нетрудоспособность  застрахованного лица вследствие  заболевания или травмы (за исключением  временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)

2) беременность и роды;

3) рождение ребенка (детей);

4) уход за ребенком  до достижения им возраста  полутора лет;

5) уход за больным членом семьи;

6) карантин застрахованного лица, а также карантин ребенка в возрасте до 7 лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;

7) осуществление протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;

8) долечивание в установленном порядке в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях

9) смерть застрахованного лица или несовершеннолетнего члена его семьи.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам при наступлении случаев, указанных выше, в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также в случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

Размер пособия по временной нетрудоспособности  

1) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж 8 и более  лет, - 100 процентов среднего заработка;

2) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж от 5 до 8 лет, - 80 процентов среднего заработка;

3) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж до 5 лет, - 60 процентов среднего заработка.

4) пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованным лицам в размере 60 процентов среднего заработка в случае заболевания или травмы, наступивших в течение 30 календарных дней после прекращения работы по трудовому договору, служебной или иной деятельности, в течение которой они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

            Обеспечение пособием по беременности и родам.

1. Пособие по беременности  и родам выплачивается застрахованной  женщине суммарно за весь период  отпуска по беременности и  родам продолжительностью 70 (в случае  многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух или более детей - 110) календарных дней после родов.  
2. При усыновлении ребенка (детей) в возрасте до трех месяцев пособие по беременности и родам выплачивается со дня его усыновления и до истечения 70 (в случае одновременного усыновления двух и более детей - 110) календарных дней со дня рождения ребенка (детей).  
3. В случае, если в период нахождения матери в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет у нее наступает отпуск по беременности и родам, она имеет право выбора одного из двух видов пособий, выплачиваемых в периоды соответствующих отпусков.

Пособие по беременности и родам выплачивается застрахованной женщине в размере 100 процентов среднего заработка.                 Застрахованной женщине, имеющей страховой стаж менее шести месяцев, пособие по беременности и родам выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, в размере, не превышающем минимального размера оплаты труда с учетом этих коэффициентов.

Размер ежемесячного пособия по уходу за ребенком

        1. Ежемесячное пособие по уходу за ребенком выплачивается в размере 40 процентов среднего заработка застрахованного лица, но не менее минимального размера этого пособия

       2. В случае ухода за двумя и более детьми до достижения ими возраста полутора лет размер ежемесячного пособия по уходу за ребенком, исчисленный в п.1, суммируется. При этом суммированный размер пособия не может превышать 100 процентов среднего заработка застрахованного лица, но не может быть менее суммированного минимального размера этого пособия.

Порядок исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком исчисляются исходя из среднего заработка застрахованного лица, рассчитанного за два календарных года, предшествующих году наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, в том числе за время работы (службы, иной деятельности) у другого страхователя (других страхователей). 
           В случае если застрахованное лицо в период выше, не имело заработка, а также в случае, если средний заработок, рассчитанный за эти периоды, в расчете за полный календарный месяц ниже минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день наступления страхового случая, средний заработок, исходя из которого исчисляются пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, принимается равным минимальному размеру оплаты труда, установленному федеральным законом на день наступления страхового случая.

Литература:

1. Закон от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ об обязательном социальном  страховании на случай временной  нетрудоспособности и в связи  с материнством

2. Закон об организации  страхового дела в Российской  Федерации от 27  ноября 1992 года N 4015-I

3. "Гарант" - информационно-правовое  обеспечение http://garant.ru

4. Федеральный закон "Об  обязательном социальном страховании  от несчастных случаев на производстве  и профессиональных заболеваний" от 24.07.1998 N 125-ФЗ

5. Информационно правовой  портал “Консультант-Плюс”, http://www.consultant.ru