Учение о воспалении

 1.Учение о воспалении

    Изложение истории учения о воспалении принято начинать с великого древнегреческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н. э.), хотя, несомненно, вполне определенные представления о динамике воспалительного процесса, его признаках, формах и исходах сложились еще до него. В главе «О древней медицине» Гиппократ пишет: «...одержимые горячкой, воспалением легких или другими сильными болезнями не скоро освобождаются от жара.., боль, жар и наибольшее воспаление до тех пор удерживаются, пока истечение не будет сварено, не сделается гуще и не образуется из него гной...; когда исте-чения сделаются гуще, переварятся и освободятся от всякой остроты, тогда уже перестают и лихорадки, и все то, что мучает человека». В разделе «Прог-ностика» он сравнивает разные формы воспаления и отмечает, что легче про-текает воспаление, «стремящееся к остроконечной форме» (скорее всего речь идет о фурункуле), по сравнению с «плоским воспалением без сильного пок-раснения» (т. е. флегмоной). Описав клиническую картину эмпиемы плевры, он заключает: «Остаются в живых после болезни скорее всего те, которых лихорадка оставляет в тот же день после прорыва» (надо полагать, гноя). Не-однократные упоминания об особенностях течения воспаления можно найти и в его «Афоризмах»: «При начале нагноения страдания и лихорадка проис-ходят больше, чем когда оно уже совершилось» и т. д.

   Важно подчеркнуть, что «воспаление» и «болезнь» Гиппократ везде упот-ребляет как тождественные понятия. В связи с этим попытки некоторых авто-ров, например В. Менкина (1948), приписать Гиппократу представления, в которых можно было бы обнаружить элементы концепции приспособитель-ной природы воспаления, необоснованны. Для Гиппократа воспаление было только наиболее характерной формой болезни, без труда обнаруживаемой при визуальном наблюдении.

   Римский ученый-энциклопедист А. Цельс (около 25—30 г. до н. э. — 50 г. н. э.) в своем трактате «О медицине» выделил следующие основные симп-томы воспаления: красноту (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль(dolor). Римский врач и естествоиспытатель К. Гален считал воспаление наиболее частой болезнью. Он впервые ввел понятие о воспалении как о местной лихо-радке. К четырем признакам воспаления, выделенным А. Цельсом, он приба-вил пятый — нарушение функции (functio laesa), пульсацию. Голландский врач, ботаник и химик Г. Бургав (1668—1738) высказал точку зрения, соглас-но которой сущность воспаления заключается в нарушениях кровообращения в виде повышения вязкости крови, застоя и даже разрыва мелких сосудов.

   Несмотря на многочисленность клинико-анатомических и биологических исследований воспалительного процесса и выделение крупнейшим предста-вителем патологической анатомии довирховского периода К. Рокитанским (1846) таких форм воспаления, как катаральное, флегмонозное, гнойное, острое, хроническое и др., все эти исследования проводились в основном путем визуальных наблюдений .

   Р. Вирхов в «Целлюлярной патологии» (1858) не только положил начало новому, микроскопическому, периоду в изучении патологических процессов вообще и воспаления в частности, но, по-видимому, одним из первых отка-зался от традиционной трактовки этой реакции как болезни, отнеся ее к «про-цессам смешанным, активно-пассивным». Активный компонент воспалитель-ного процесса, по мнению Р. Вирхова, состоит в том, что экссудат уносит с собой из воспаленной ткани значительную часть образующихся в ней вред-ных веществ, «имеет значение процесса отвлекающего или очистительного». Однако он при этом уточнял, что на воспаление следует смотреть «не как на процесс, существенно отличный от других болезненных процессов, а как на отличающийся от них только своей формой или течением». Каждый из четы-рех основных симптомов воспаления Р. Вирхов уже рассматривает как про-цесс, имеющий свои механизмы развития. Так, краснота, по его мнению, воз-никает в связи с гиперемией (на этом основана «васкулярная теория» воспа-ления). 

   Причиной развития припухлости является скопление экссудата. Боль Р. Вирхов связывает с повреждением элементов ткани. Он приходит к выводу о том, что все новейшие школы сошлись по крайней мере в одном: что к четы-рем характеристическим симптомам воспаления, принимавшимся древними, следует прибавить еще расстройство отправления — functio leasa. P. Вирхову принадлежит классификация воспаления, включающая паренхиматозное вос-паление, при котором процесс протекает внутри ткани и сопровождается из-менением ее элементов без выступающего на открытую поверхность выпота, и отделительное (экссудативное), делящееся на катаральное и фибринозное.

   В ближайшие годы после выхода «Целлюлярной патологии» сложились современные представления о формах воспалительной реакции (серозное, катаральное, флегмонозное, крупозное, гнойное и т.д.) и динамике ее разви-тия в микроскопическом изображении (гиперемия, экссудация, выход из кро-вяного русла клеточных элементов и т.д.). Среди проведенных исследований как один из важнейших этапов в развитии учения о воспалении следует отме-тить известные работы Ю. Конгейма (1878). Он впервые представил деталь-ную микроскопическую характеристику сосудистого компонента воспали-тельной реакции, обратил внимание на разнообразие причин воспаления, среди которых особое значение придавал бактериям, установил зависимость проявлений воспалительной реакции от конституциональных особенностей организма. Несмотря на то что исследования Ю. Конгейма по проблеме вос-паления нельзя назвать иначе, как фундаментальными, он, представив много-численные новые факты по этой проблеме, тем не менее воздержался от оценки значения и роли воспалительной реакции при болезнях. В «Общей патологии» (1878) он пишет: «...все старания ныне установить всеобъемлю-щую гипотезу для объяснения сущности воспалительных изменений мне ка-жутся бесплодными».

   Поворотным моментом в истории учения о воспалительной реакции яви-лось создание И. И. Мечниковым фагоцитарной теории воспаления. Исследо-вания, приведшие к обоснованию этой концепции, были начаты И. И. Мечни-ковым в 1865 г. в Гиссене, где он изучал реснитчатого червя и обнаружил, что пищеварение у червей происходит внутриклеточно, как у простейших животных, а не внеклеточно, в специальной пищеварительной полости, как у высших животных. Клетки, в которых проходит процесс пищеварения, яв-ляются мезодермальными и характеризуются некоторой подвижностью. В 1882 г., т. е. спустя 17 лет, в течение которых продолжались эти исследова-ния, у И. И. Мечникова созрела гипотеза о роли внутриклеточного пищеваре-ния в защите организма от микробов. Так родилась фагоцитарная теория, однако нужно было провести еще большое количество остроумных опытов, потребовалось много труда и участие в спорах, чтобы теория стала убеди-тельной для других. По просьбе И. И. Мечникова венский зоолог Р. Клаус подобрал греческий эквивалент слов «пожирающие клетки». Так возник термин «фагоцит».

   В 1883 г. на съезде естествоиспытателей и врачей в Одессе И. И. Мечников сделал сообщение «О целебных силах организма». Основные положения это-го доклада: фагоциты — армия организма, которая* защищает его от нашест-вия врагов; фагоцитоз — целебная реакция организма. Эти положения И. И. Мечников развивал убедительно и с азартом, хотя к тому времени он еще ни разу не видел поглощения фагоцитами болезнетворных микроорганизмов. Между тем в это время бактериология совершила свой триумфальный марш. Были открыты возбудители туберкулеза и холеры. У И. И. Мечникова не бы-ло опыта работы с болезнетворными для высших организмов микробами, и он исследовал дафний, пораженных грибком. Ученый получает первые дан-ные о том, что фагоциты дафний захватывают споры грибка и переваривают их. Если же фагоцитам не удается их переварить, споры прорастают, грибки наводняют дафнию и она погибает.

   Фагоцитарная теория воспаления получила признание не сразу. Возникла острая дискуссия по вопросу о том, только ли фагоциты ответственны за за-щиту организма от болезнетворных микробов и можно ли все формы защиты организма свести к фагоцитозу. Вопрос ставился так потому, что были обна-ружены вещества — бактериолизины, действующие против микробов и нахо-дящиеся в жидкостях организма, в том числе в сыворотке крови, при их внед-рении. Наиболее активно выступали против теории фагоцитоза Р. Кох, П. Эрлих и др. [Зильбер Л. А., 1948]. Эти исследователи, особенно П. Эрлих, обосновали гуморальную теорию иммунитета, которая в дальнейшем полу-чила полное подтверждение.Признанием заслуг обоих творцов учения об иммунитете явилось присуждение в 1908 г. И. И. Мечникову и П. Эрлиху (совместно) Нобелевской премии.

   В нобелевской речи И. И. Мечников в сжатой форме подвел итог своим ис-следованиям, проведенным за 25 лет. Основной упор он сделал на положение о том, что большинство проявлений инфекционного иммунитета обусловле-но деятельностью лейкоцитов: лейкоциты поглощают и переваривают микро-организмы, они же вырабатывают специальные вещества — амборецепторы, бактериотропины, подготавливая тем самым микробы к фагоцитозу: «...если бы было установлено вполне достоверно, что при приобретенном иммуните-те способность фагоцитов поглощать микробов совершенно не изменилась,то этот вывод ни в какой степени не умалил бы основного положения об увели-чении предохранительной силы фагоцитарной системы. Усиление защиты сводится при этом к перепроизводству фагоцитами веществ,подготавливаю-щих фагоцитоз».

   Исследования И. И. Мечникова имели столь важное и принципиальное зна-чение для дальнейшего развития учения о воспалении, что по существу вся теория этого учения может быть разделена на два периода — домечников-ский и послемечниковский. Это объясняется тремя обстоятельствами. Во-первых, несмотря на то что и до И. И. Мечникова была известна способность лейкоцитов не только к амебоидному движению, но и к поглощению инород-ных частиц [Lieberkuhn N., 1854; Rekhlinghausen F., 1863], можно с полным правом утверждать, что именно И. И. Мечникову принадлежит честь откры-тия, детальной разработки и общебиологической интерпретации централь-ного звена воспалительной реакции — фагоцитоза. Во-вторых, в связи с ут-верждением фагоцитарной теории впервые к традиционной оценке воспали-тельной реакции как синонима болезни присоединилась принципиально иная ее трактовка: воспаление — это не основное проявление болезни, а,наоборот, защитная реакция организма. У этого взгляда на значение и сущность воспалительной реакции были предшественники, однако данная гипотеза, выс-казанная за много десятилетий до И. И. Мечникова, не была подкреплена фактическими данными и осталась лишь догадкой, не оказавшей серьезного влияния на развитие учения о воспалении. В.В. Подвысоцкий (1899) подчеркивал, что «...взгляд на воспаление как на спасительную реакцию из-вестной, именно поврежденной, но еще живой части организма по отноше-нию к раздражающему агенту высказывался в последнее время не раз отдель-ными авторами. Фактическое обоснование этому взгляду положено, однако, лишь Мечниковым в 1883 г.». Наконец, следует подчеркнуть, что, изучив фагоцитарную реакцию в филогенезе, И. И. Мечников оказался пионером в создании не только сравнительной патологии воспаления,но и сравнительной патологии вообще, что было вполне созвучно утверждавшемуся в то время эволюционному учению Ч. Дарвина.После создания И. И. Мечниковым фаго-цитарной теории развитие учения о воспалении шло по двум основным нап-равлениям: с одной стороны, все более углубленно разрабатывались морфо-логические, биохимические, патофизиологические, иммунологические и конституциональные основы воспалительной реакции, а с другой -вспыхнули и до сих пор не стихают дискуссии о сущности и значении этой реакции для организма.

   Развитие представлений о морфологических основах воспаления в течение нескольких десятилетий после создания И. И. Мечниковым фагоцитарной теории проходило по пути дальнейшего изучения с помощью светового мик-роскопа деталей сосудистой реакции, механизмов диапедеза, фагоцитоза, ха-рактеристики клеточных элементов, участвующих в каждой из стадий воспа-лительной реакции и при ее различных формах, и т. д. Это было по существу продолжение того «микроскопического» периода в истории патологической анатомии, который начался после выхода в свет «Целлюлярной патологии» Р. Вирхова, но протекающего теперь в области изучения воспаления под доминирующим влиянием фагоцитарной теории И. И. Мечникова.

    Принципиально новый этап в изучении морфологии воспалительной реак-ции начался в связи с развитием электронной микроскопии. Известная еще с прошлого века морфологическая картина воспаления предстала перед иссле-дователем в своем тончайшем структурном изображении. Стала известна в мельчайших деталях динамика изменений эндотелиальных и других клеток микроциркуляторного русла в стадии гиперемии, были уточнены механизмы прохождения клеточных элементов через стенку сосуда, тщательно просле-жен процесс поглощения лейкоцитами микробов, инородных частиц и их пе-реваривания обнаруженными с помощью электронного микроскопа специфи-ческими органеллами клетки — лизосомами (И. И. Мечников называл их «цитазами»), изучена ультраструктура клеточных элементов крови,соедини-тельной ткани, различных видов воспалительного инфильтрата и т. д. Дальнейшее развитие получили представления И. И. Мечникова не только о микрофагах, т. е. полиморфно-ядерных лейкоцитах, но и о макрофагах — клетках, совокупность которых первоначально была выделена в ретикулоэн-дотелиальную систему [Aschoff L., 1913; Аничков Н. Н., 1937], а в настоящее время — в систему мононуклеарных фагоцитов [van Furtt R., 1981], объединяющую несколько типов таких клеток.

   Характерной особенностью этих исследований, отличающей их от исследований прошлых лет, является то, что морфологический (электронно-микроскопический) анализ все чаще проводят в комплексе с гистохимиче-скими, иммуногистохимическими, радиоавтографическими и другими иссле-дованиями, что позволило не только констатировать различные изменения ультраструктур ядра и цитоплазмы клетки, но и определить функциональное значение этих изменений. В результате проведения тонкого структурно-функционального анализа было установлено, что такие медиаторы воспале-ния, как гистамин, серотонин и гепарин, образуются и выделяются тучными клетками (лаброцитами), выработка антител происходит в плазматических клетках, трансформирующихся из В-лимфоцитов, лизосомы обеспечивают переваривание микробов и инородных частиц благодаря тому, что в них со-держатся кислые гидролазы. Достаточно подробно были изучены гранулы полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ): стали известны основные химиче-ские компоненты, благодаря которым клетка умерщвляется и переваривает захваченный ею объект, прослежены этапы слияния гранул с образовавшейся фагосомой.

   Применение электронно-микроскопической радиоавтографии позволило наблюдать за тончайшими структурно-функциональными изменениями как клеточных органелл, так и микробных клеток на всех этапах их взаимодейст-

вия вплоть до полного переваривания  последних в фа госомах В процессе этих исследований было обнаружено неизвестное и пока трудно объяснимое явление — значительное увеличение синтеза РНК в полиморфно-ядерных лейкоцитах, находящихся в экссудате, в отличие от очень низкого уровня ее образования в лейкоцитах крови (рис. 1.3, 1.4) [Пальцын А. А., 1985]. Харак-терно, что особенно высок синтез РНК в полиморфно-ядерных лейкоцитах, фагоцитировавших детрит, а не микробов.

    А. А. Пальцын (1988) показал, что зрелые нейтрофилы пребывают в двух состояниях: покоя и активации. Покоящиеся и активированные нейтрофилы различаются по функции, структуре и локализации в организме. Покоящиеся нейтрофилы находятся в костном мозге и крови. Первый шаг к активации со-вершается нейтрофилами еще в крови, где они разделяются на циркулирую-щие, т. е. выходящие при повреждении сосуда, и пристеночные, или марги-нальные, прилегающие к эндотелию. Превращение циркулирующего нейт-рофила в пристеночный происходит за счет некоторого повышения адгезив-ности, поэтому его можно рассматривать в качестве первого шага к актива-ции — состоянию, для которого, кроме прочих изменений, характерно резкое увеличение способности клетки к адгезии. Превращение нейтрофилов в при-стеночные — обратимый процесс. Так, при введении адреналина количество циркулирующих нейтрофилов временно увеличивается за счет перехода в циркуляцию части пристеночных клеток.

   Активация — необратимое изменение функции, структуры, локализации нейтрофилов. Под действием активирующих факторов повышается адгезив-ность в пристеночных нейтрофилах, появляется способность к хемотаксису, они проникают через стенку сосуда в ткани и в них отмечаются все осталь-ные признаки активации. Это — респираторный взрыв, приводящий к выде-лению биооксидантов, поглощение объектов фагоцитоза, интраиэкстрацел-люлярная дегрануляция, микробицидность и цитотоксичность, внутрикле-точный и внеклеточный лизис поврежденных тканей и самих распадающихся нейтрофилов, сопровождающийся появлением биологически активных про-дуктов расщепления, синтез некоторых макромолекулярных веществ, в част-ности РНК. В кровоток активированные нейтрофилы не возвращаются, они погибают в тканях, разрушаясь вместе с фагоцитированным материалом и окружающей клетку тканью.

    Неизвестно, под влиянием каких факторов активируются нейтрофилы в нормальных тканях. Можно предположить, что эти факторы лишь количест-венно отличаются от тех, которые активируют нейтрофилы в очаге воспале-ния: продукты расщепления комплемента и разрушения клеток, пептиды и некоторые другие соединения, выделяемые бактериями. Эти вещества, по-видимому, могут появляться и в нормальных тканях, граничащих с внешней средой,— коже, слизистой оболочке дыхательных путей, пищеварительного тракта и др.

Согласно современным  представлениям, активирующие факторы  включают цепь многообразных превращений  нейтрофила, воздействуя на рецепторы плазматической мембраны. Наиболее подробно исследованы рецепторы для опсонинов — СЗЬ-субкомпонента комплемента и* для иммуноглобулинов, т. е. для факторов, выделяющихся из сыворотки крови. Активация нейтрофилов в отсутствие сыворотки возможна, однако не только поглощение, по которо-му судят об опсоническом эффекте, но и все остальные признаки активации без сыворотки выражены значительно слабее. Более того, некоторые призна-ки активации нейтрофилов проявляются только в присутствии сыворотки. Так, синегнойная палочка в среде без сыворотки активирует нейтрофилы, что характеризуется усилением синтеза*-РНК, однако эта активация недостаточ-на для поглощения синегнойной палочки, которое происходит лишь в при-сутствии сыворотки [Саркисов Д. С. и др., 1986].

   Усиление активации нейтрофилов под воздействием сывороточных факто-

ров определяют не только по поглощению, но и по способности  убивать пог-лощенные и непоглощенные бактерии. Нейтрофилы ожоговых больных пог-лощают золотистый стафилококк без сыворотки, но не способны его убить. При добавлении сыворотки к этим нейтрофилам отмечается выраженный бактерицидный эффект в отношении не только поглощенных стафилококков, но и стафилококков, находящихся в межклеточном пространстве среди активированных нейтрофилов [Саркисов Д. С. и др., 1988].

Дальнейшее развитие получило учение об экзоцитозе, т. е. о выделении лей-коцитами секреторных гранул во внеклеточную среду. Представления офаго-цитозе и экзоцитозе нейтрофилов были выдвинуты почти одновременно бо-лее 100 лет назад: первое — И. И. Мечниковым, второе — П. Эрлихом. Однако в дальнейшем теория фагоцитоза успешно развивалась, а концепция экзоцитоза, или экстрацеллюлярной секреции, была забыта примерно на 80 лет. В настоящее время феномен экзоцитоза вновь привлекает к себе внима-ние исследователей. Давно известное лизирующее действие ПЯЛ на омерт-вевшие ткани объясняют выходом гранул из разрушающихся нейтрофилов, что позволяет говорить о последних как о секреторных клетках с голокри-новым типом секреции. В некоторых работах приведены данные,свиде-тельствующие о том, что нейтрофилы могут выделять во внеклеточную среду свои секреты путем экзоцитоза и без разрушения клеток, т. е. до некоторого момента секреция не сопровождается разрывами клеточной мембраны — происходит секреция по мерокриновому типу [Пигаревский В. Е., 1982].

   Дегрануляция неитрофилов при экзоцитозе существенно отличается от интрацеллюлярной дегрануляции, которая всегда сопровождается выделе-нием в фагосому как первичных, так и вторичных гранул* В отличие от этого некоторые стимуляторы экзоцитоза вызывают выделение из неразрушенных клеток в окружающую среду только вторичных гранул. Такое действие ока-зывает ионофор кальция микробного происхождения [Wright D. et al., 1977; Weissman G. et ah, 1980J. Выделение вторичных гранул в окружающую среду происходит даже без каких-либо специальных воздействий просто при инку-бации в физиологической среде [Wright D., Gallin J., 1979]. Экзоцитоз вто-ричных гранул значительно усиливается в ответ на присутствие непогло-щенных иммунных комплексов, лекарственных препаратов и др. Очень важ-ным свойством секреторной функции неитрофилов является то, что наряду с гранулами и их содержимым эти клетки могут выделять во внеклеточную среду биологически активные оксиданты [Klebanoff S., Clark R., Weissman G. et at, 19801.

Биологическое значение экзоцитоза недостаточно ясно. Наиболее очевидна его роль в регуляции воспаления. Выделяя многочисленные нейтральные и кислые протеазы и некоторые неферментные белки, нейтрофилы тем самым обеспечивают расщепление комплемента, антител и других гуморальных факторов. При таком расщеплении образуется ряд медиаторов, влияющих как на сами нейтрофилы, так и на другие клетки, участвующие в воспалении. Медиаторы неитрофилов вызывают, в частности, дегрануляцию лаброцитов, высвобождение вазоактивных аминов из тромбоцитов, усиливают синтез ДНК в лимфоцитах.

    Роль экзоцитоза в антимикробной защите изучена мало. Результаты иссле-дований, проведенных В. Е. Пигаревским (1978), свидетельствуют о том, что лизосомные катионные белки и гистоны, выделяющиеся из разрушенных неитрофилов, могут подавлять жизнеспособность возбудителя кандидамико-за, авирулентного штамма псевдотуберкулезной палочки и двух видов рик-кетсий — возбудителя менингопневмонии у мышей и возбудителя орнитоза. На стафилококк и некоторые другие бактерии катионные белки и гистоны не действуют.

    До сих пор не решена чрезвычайно важная проблема: каковы функции неитрофилов в здоровом организме. Пока неизвестно, как действуют те 10 неитрофилов, которые ежедневно разрушаются и погибают. Нельзя исклю-чить, что в функции этого огромного количества неитрофилов экзоцитоз (экстрацеллюлярная секреция) занимает более важное место, чем фагоцитоз. Об этом свидетельствует отсутствие выраженного фагоцитоза в здоровых тканях. В отличие от фагоцитоза экстрацеллюлярная секреция может иметь профилактическое значение, т. е. создавать неблагоприятные условия для развития бактерий еще до их контакта с клетками, что и наблюдается у здо-рового человека.

   В изучении воспаления И. И. Мечников остановился на фагоцитозе, наз-начение которого — элиминация повреждающего агента и очищение поля воспаления от продуктов распада клеток и ткани. Однако конечная цель воспалительной реакции — репарация. — достигается не в результате «рабо-ты» нейтрофила, а благодаря взаимосвязи макрофага и фибробласта,коопера-ция которых взаимодействует как с ПЯЛ, так и с лимфоцитом. Таким обра-зом, для достижения конечной цели воспалительной реакции необходимо согласованное действие всех клеточных систем защиты — фагоцитарной и иммунной системы, с одной стороны, и системы соединительной ткани — с другой (схема 1.1). Этот процесс осуществляется с помощью гуморальных и клеточных посредников, или медиаторов воспаления [Серов В. В., 1983].

    Не менее далеко продвинулись исследователи в изучении биохимии во-спалительной реакции. Еще в начале века A. Wright и S. Dauglas (1903) выде-лили сывороточные факторы — опсонины, которые «подготавливают» бак-терии к поглощению их нейтрофилами и макрофагами. В отсутствие опсо-нинов фагоцитоз значительно менее эффективен или вообще не происходит. В настоящее время наиболее важными сывороточными опсонинами, спо-собствующими фагоцитозу бактерий нейтрофилами и моноцитами, считают систему комплемента и иммуноглобулины. Полагают, что опсонирующий эффект дают также неферментные и неиммуноглобулиновые белки сыво-ротки крови. Опсонизирующий эффект плазмы обусловливается тем, что со-держащиеся в ней иммуноглобулины одной частью своей молекулы связы-ваются с поверхностью микроба, а другой — с нейтрофилами, в результате чего и происходит фиксация микроба на поверхности последних.

    Г. Шаде (1923), изучив ионный состав воспалительного экссудата, создал теорию о «гиперплетии», объединяющую совокупность характерных для воспаления нарушений физико-химических констант тканей (Н—ОН- и Na—К—Са-изоиония, изотермия и изотония). С позиций физико-коллоидной хи-мии Г. Шаде были рассмотрены проблемы иммунитета, фагоцитоза, меха-низмы сосудистых реакций при воспалении, агглютинации и т. д. В. Оствальд (1935), подошедший к трактовке воспалительной реакции, как и Г. Шаде, с позиций физико-коллоидной химии, считал эту реакцию результатом изменения коллоидного состояния клеток с последующим сдвигом их прони-цаемости для коллоидной плазмы и набуханием поверхностных слоев клеток.

   Важное место в представлениях о механизмах развития воспалительной реакции занимает учение о медиаторах воспаления, т. е. о биологически активных веществах, под влиянием которых, как считали раньше, возникают лишь начальные стадии воспалительной реакции, главным образом микро-циркуляторные изменения. В связи с этим их называют пусковыми механиз-мами воспаления. В. Менкин (1948) выделил из экссудата вещество, назван-ное им лейкотаксином, которое влияет на сосудистую реакцию и движение лейкоцитов. В дальнейшем было установлено, что лейкотаксин представляет собой химически сложное вещество, включающее в себя ряд медиаторов воспаления.

    Один из медиаторов воспаления — гистамин — был впервые выделен в 1909 г. Н. Dale и P. Laidaw. Значительно позже был обнаружен другой медиатор воспаления — серотонин. В настоящее время принято выделять плазменные (циркулирующие) медиаторы, представленные калликреин-кининовой системой, системой комплемента и системой свертывания крови, а также клеточные (локальные) медиаторы, связанные со многими клетками: лаброцитами, тромбоцитами, базофилами, нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами и др. [Austin К. F. et al., 1974]. Однако и плазменные, и клеточные медиаторы тесно связаны и действуют при воспалении как аутокаталитическая система. Клеточные медиаторы воспаления — лейкокины, монокины, лимфокины и фиброкины — являются локальными регуляторами кооперации клеток (полиморфно-ядерного лейкоцита, макрофага, лимфоцита и фибробласта) в очаге воспаления [Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981 ]. Они определяют последовательность и долю участия в воспалении фагоцитарной, иммунной систем и системы соединительной ткани.

   Течение воспалительной реакции, как и всех других реакций организма, в каждом конкретном случае в значительной степени определяется его реактивностью. В зависимости от этого наряду с так называемым нормергическим (типично протекающим) воспалением выделены гиперергическое и гипергическое, характеризующиеся соответственно необычно бурным или вялым течением. Изменение характера воспалительной реакции зависит от многих причин, 

    Важную роль в этом играет состояние нервной, иммунной, эндокринной и других систем. Так, при одном и том же возбудителе изменение состояния центральной нервной системы сопровождается качественными изменениями экссудата: вместо гнойного он становится геморрагическим, серозным и т. д. [Саркисов Д. С, 1956 ].

   Огромное, пожалуй, определяющее значение для развития того или иного вида воспалительной реакции имеет состояние иммунной системы. Еще в начале века было установлено, что при повторном введении животным чужеродного белка может развиться бурная реакция, сопровождающаяся некротическими изменениями тканей. В дальнейшем это явление, получившее название «феномен Артюса», стало предметом многочисленных экспериментальных исследований, а также было использовано в клинике в качестве диагностического теста измененной реактивности организма. К. Пирке (1907), предложивший этот тест для диагностики туберкулеза, назвал реакции организма на повторные введения чужеродного белка аллергическими. Морфологическое изучение таких реакций, проведенное Р. Рёс-сле (1914), показало, что при этом наблюдается экссудативное воспаление, сопровождающееся дистрофическими и некротическими изменениями мезенхимы, микротромбозами, кровоизлияниями и т. д. Эту бурно протекающую реакцию Р. Рёссле назвал гиперергическим воспалением. В дальнейшем А. И. Абрикосов (1933) обнаружил такие проявления аллергических реакций, как фибриноидное набухание и фибриноидный некроз соединительной ткани, экссудативное воспаление и т. д., при некоторых болезнях человека: ревматизме, злокачественном нефросклерозе, облитерирующем тромбангите, и объединил подобные изменения тканей под названием «аллергическое воспаление».

   В. Г. Гаршин (1939) придерживался иного взгляда на сущность и причины возникновения гиперергического воспаления. Он рассматривал его не как бурную, сверхсильную реакцию организма, а, наоборот, как свидетельство понижения его реактивности и неспособности развернуть полноценную защитную реакцию. Что касается истории этого вопроса, то следует упомянуть, что первым . выдвинул положение о разных степенях выраженности воспаления Р. Вирхов (1859), который уже в то время писал об астеническом и гиперстеническом воспалении. Под последним, в частности, он понимал такое, «...в котором вследствие особенного предрасположения или особенного свойства раздражающего влияния вызывается столь большое развитие силы, или, другими словами, столь значительное разложение материи, что воспаленная часть через это совершенно умирает («антонов огонь») или происходит беспрерывное развитие новых воспалительных продуктов».

   Учение о воспалении все больше сближается с учением об иммунитете, иммунных и иммунопатологических реакциях организма. В начале XX в. стыки между ними еще только намечались и развитие этих учений шло в основном параллельно. В 1928 г. И. В. Давыдовский уже подчеркивал, что «...проблемы воспаления и иммунитета очень близко соприкасаются между собой», а в настоящее время воспалительную и иммунную реакции все чаще рассматривают в неразрывном единстве. Это объясняется успехами в изучении как биохимических, так и морфологических основ иммунитета и воспаления, в частности установлением теснейшего взаимодействия всех клеточных систем, которые обеспечивают как клеточные, так и гуморальные реакции, — лимфоцитов и их производных, полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, фибробластов. Изучение различных сторон взаимодействия этих клеток позволило А. И. Струкову (1982) сформулировать представление об иммунном воспалении, охарактеризовать его различные фазы, последовательность участия в ием различных клеточных элементов, особенности воспалительной и иммунной реакций в этих условиях и т. д.