Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка: предрасполагающие факторы, основные симптомы, профилактика обострений, медико-социальные последствия.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, склонное к рецидивированию, характеризующееся образованием язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Это заболевание относится к наиболее частым поражениям органов желудочно-кишечного тракта. Частота язвенной болезни от 8-10% среди взрослого населения планеты. Чаще всего язвенная болезнь встречается у людей молодого и среднего возраста. Причем у молодого населения чаще возникает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, а более старшего поколения – язвенная болезнь желудка. Чаще болеют мужчины. Среди детей язвенной болезнью страдают до 1%.

До настоящего времени нет единой теории причин развития язвенной болезни.

Наукой доказано, что желудок — сразу после сердца — является самым стрессозависимым органом человеческого организма.

В соответствии с теорией известного канадского ученого Ганса Селье, впервые открывшего механизм развития стресса и его связь с возникновением болезней, была выяснена роль гормонов в стрессорных реакциях и тем самым установлено их участие в неэндокринных заболеваниях.

Именно стресс являются одним из главных факторов риска, «спусковым крючком» возникновения многих заболеваний, в том числе таких, как сахарный диабет, псориаз, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Действие адреналина многопланово. В нашем случае адреналин способствует возбуждению центра блуждающих нервов, что, в свою очередь, провоцирует повышенную выработку желудочного сока. Гиперсекреция характеризуется обычно не только увеличением количества желудочного сока, но и повышением выработки соляной кислоты (гиперхлоргидрия). Она наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, антральном гастрите, пилороспазме и пилоростенозе, под влиянием охлаждения, горячей пищи, ряде химических и лекарственных агентов (алкоголь, детергенты, салицилаты, инсулин, кортизон и др.). Сопровождаясь повышением кислотности и переваривающей способности желудочного сока, гиперсекреция может вызвать повреждения слизистой желудка.

Нормальная кислотность желудка по рН составляет в среднем 1,5. Это сильнокислая среда. Для сравнения: рН лимона составляет 4,5–5,0; лимон — это среднекислая среда.

Большая роль в обеспечении пищеварения принадлежит процессам, происходящим в двенадцатиперстной кишке. Натощак ее содержимое имеет слабощелочную реакцию (рН 7,2–8,0).

Между различными отделами пищеварительной системы существует взаимосвязь и преемственность в работе: расстройство функции одного отдела влечет за собой нарушение деятельности других.

Различают основные и предрасполагающие факторы, ведущие к возникновению язвенной болезни.

Основные факторы язвенной болезни:

расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка
местные нарушения пищеварения и изменения трофики гастро-дуоденальной системы – нарушение защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)
расстройства местного кровообращения и иннервации
наличие бактерий.

Предрасполагающие факторы язвенной болезни:

Наследственно-конституциональный.

Это генетически запрограммированное увеличенное количество обкладочных клеток желудка, которые продуцируют соляную кислоту, вследствие чего в желудке имеется повышенная кислотность. Высокое содержание в крови компонентов, стимулирующих желудочную секрецию. Высокая чувствительность железистых клеток желудка к стимуляции. Генетически обусловленное снижение или нарушение синтеза компонентов защитного желудочного барьера – компонентов желудочной слизи. Установлено, что язвенная болезнь чаще развивается у людей с первой группой крови.

Особенности нервно-психического развития человека. Чаще язвенная болезнь возникает у людей с нарушением функции вегетативной нервной системы под воздействием отрицательных эмоций, умственных перегрузок, стрессовых ситуаций.

сопутствующие заболевания

Пищевой фактор (характер питания). Это нарушение ритма питания. Употребление грубой, слишком горячей или слишком холодной пищи, злоупотребление специями и др. Однако на сегодняшний день воздействие пищевого фактора на возникновение язвенной болезни желудка считается не доказанным.

Прием некоторых лекарственных препаратов может способствовать развитию язвы желудка. Это нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, резерпин, синтетические гормоны коры надпочечников. Эти лекарственные препараты могут как непосредственно повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, так и снижать функцию защитного барьера желудка, и активировать факторы агрессии желудочного сока. Сейчас считается, что лекарственные препараты вызывают не хроническую язвенную болезнь, а острую язву, которая заживает после отмены препарата. При хронической язвенной болезни эти препараты могут вызвать обострение язвенного процесса.

Вредные привычки. Крепкие алкогольные напитки так же могут непосредственно вызывать повреждение слизистой оболочке. Кроме того, алкоголь повышает желудочную секрецию, увеличивает содержание соляной кислоты в желудке, а при длительном употреблении алкогольных напитков возникает хронический гастрит. Курение и содержащийся в табачном дыме никотин стимулирует желудочную секрецию, нарушая при этом кровоснабжение желудка. Однако роль курения и употребления алкоголя так же считается не доказанной.

Часто к возникновению язвенной болезни приводит не один какой-нибудь фактор, а воздействие многих из них в комплексе.

Реализующей причиной возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день считается хеликобактерная инфекция. Helicobakter pylori попадает в желудок со слюной, загрязненной пищей, недостаточно стерилизованным медицинским инструментарием.

В желудке всегда присутствует небольшое количество мочевины, которая выводится из крови через желудок и кишечник. Из мочевины при помощи собственного фермента уреазы хеликобактер образует аммиак, который, имея щелочную реакцию, нейтрализует соляную кислоту и создает благоприятные условия для микроорганизма. Другой фермент, продуцируемый бактерией – муциназа – разрушает белок муцин в желудочной слизи и разжижает слизь. Благодаря этому Helicobakter pylori проникает в слой защитной слизи и прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки в антральном отделе желудка.

Хеликобактер может прикрепляться только к слизеобразующим клеткам цилиндрического эпителия. Клетка эпителия повреждается, ее функция снижается. Далее хеликобактерии быстро размножаются и заселяют всю слизистую оболочку в антральном отделе желудка. В слизистой оболочке возникает воспалительный процесс в связи с тем, что большое количество других ферментов, вырабатываемых микроорганизмом приводят к разрушению мембран клеток, защелачиванию нормальной кислой среды желудка. Аммиак действует на эндокринные клетки желудка, усиливая продукцию гормонального вещества гастрина и снижая продукцию соматотропина, в результате усиливается секреция соляной кислоты. Постепенно возникает и усиливается воспалительная реакция слизистой оболочки желудка.

Helicobakter pylori продуцирует вещества назывемые цитотоксинами. Эти вещества вызывают повреждение клеток слизистой оболочки и могут привести к развитию эрозии и язвы желудка. Если же хеликобактерии не выделяют этих веществ, то язва не образуется и процесс останавливается на стадии хронического гастрита.

У детей язвенная болезнь встречается довольно часто. В основном наблюдается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), реже язвенная болезнь желудка.

Ведущими симптомами язвенная болезнь ДПК являются боли натощак – голодные, реже ночные, стихающие после приема пищи. Возможны безболевое начало, атипичное течение, быстрое прогрессирование, что обусловливает поздние диагностику и лечение.

При язвенная болезнь желудка боли обычно возникают вскоре после еды, боли локализуются в подложечной области; у детей младшего возраста около пупка или разлиты по всему животу. Рвота является вторичным важным симптомом. Наблюдается обычно на высоте обострения и приносящая облегчение. Изжога и отрыжка выявляются реже. Часты запоры. В период обострения заболевания выражены симптомы общей интоксикации. Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей.

Кроме того, нередко встречаются бессимптомные формы язвенной болезни. У таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, что особенно характерно для лиц молодого и пожилого возраста.

Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения часто носят сезонный характер, возникают восновном весной и осенью; продолжительность их от 3 – 4 до 6 – 8 нед и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

В пожилом и старческом возрасте преобладают язвы желудочной локализации, которые имеют большие размеры, быстро становятся коллезными. Почти у 2/3 больных они осложняются профузным кровотечением и чаще малигнизируются. Язвенная болезнь у этих больных протекает с нормальной или пониженной кислотностью, проявляется не резко выраженным болевым синдромом, анемией и исхуданием.

Особенностью язвенной болезни у женщин является то, что заболевание у них протекает легче, чем у мужчин: чаще наблюдается бессимптомное течение, нередко выявляется мало выраженный болевой синдром. У женщин язва чаще осложняется стенозом, реже — перфорацией и кровотечением.

Осложнения:

кровотечение,
перфорация и пенетрация язв,
перивисцерит,
рубцово-язвенный стеноз привратника,
малигнизация язвы.

Наиболее частым осложнением, является кровотечение. Клинически оно проявляется рвотой содержимым, напоминающим кофейную гущу и (или) черным дегтеобразным стулом (мелена). Появление в рвотных массах примеси неизмененной крови может указывать на массивный характер кровотечения или низкую секрецию соляной кислоты. Иногда кровотечение может вначале проявиться общими симптомами желудочно-кишечного кровотечения – слабостью, головокружением, падением АД, бледностью кожи и др., тогда как его прямые признаки, например мелена, появляются лишь через несколько часов.

Перфорация язвы возникает у 5–15% больных, чаще у мужчин, оказываясь у некоторых больных первым симптомом заболевания. Предрасполагающими факторами являются физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Одним из наиболее частых и грозных осложнений язвенной болезни является прободение язвы — наиболее яркая форма острого живота.

Заболеваемость перфоративной язвой составляет 1,5—2 на 10 000 человек, частота по отношению ко всем больным язвенной болезнью — 5-10%, к больным с другими осложнениями гастродуоденальной язвы — 23-25%.

Мужчины страдают прободной язвой чаще женщин. Причина перфорации язвы — прогрессировать деструктивно-язвенного процесса под воздействием тех же причин, которые и вызывают язвенную болезнь.

Прободение язвы происходит в любое время года. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке и растяжению его стенок: травма живота, резкое физическое напряжение, зондирование и промывание желудка, рентгеноскопия, а также прием пищи, вызывающий обильную секрецию и усиление перистальтики желудка. Перфорация чаще встречается у молодых мужчин (20— 40 лет), но возможна практически в любом возрасте. Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), чаще всего (60—70%) язвы двенадцатиперстной кишки.

Прободение язвы приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшинный покров как химический, физический и бактериальный раздражитель. Гораздо реже прободное отверстие прикрывается фибрином, предлежащими органами, кусочком пищи. Патологический процесс отграничивается от свободной брюшной полости и приобретает локальный характер. При наличии хорошего отграничения может образоваться подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. При прободении в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки выявляется полный дефект, свободно сообщающийся с брюшной полостью. Заболевание обычно начинается внезапно и проявляется клинической картиной, характерной для острейшей, быстро прогрессирующей формы перитонита. Ведущим признаком является внезапная сильнейшая боль в подложечной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот.

В дальнейшем она распространяется по правому или левому боковому отделу живота соответственно распространению желудочнодуоденаль-ного содержимого в брюшной полости. Боль бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, теряет сознание. У четверти больных боль иррадиирует в плечо, лопатку или надключичную область: в правую — при перфорации пилородуоденальных язв, в левую — при язве тела желудка.

Второй постоянный симптом — напряжение мышц передней брюшной стенки — обычно резкое «доскообразное» напряжение мышц. У большинства больных прободение наступает на фоне обострения язвенной болезни, реже — среди полного здоровья, а в 8—10% наблюдается прободение «немых», бессимптомно протекающих язв. К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов. У 30—40% больных отмечаются тошнота и рвота. Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние чаще бывает тяжелым. Больные занимают вынужденное положение на боку или спине с приведенными к животу коленями. Отмечаются холодный пот на лице, бледность кожных покровов. Характерны втянутый живот, не участвующий в акте дыхания, резкая болезненность в его верхнем отделе при пальпации; высокий тимпанит в эпигастрии при перкуссии.

Всегда налицо симптом Щеткина— Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости, наблюдающийся у 60—80% больных, хотя его отсутствие не исключает перфо-ративной язвы. При аускультации выявляется отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии, металлический звон или «серебристый» шум при выходе. При ректальном исследовании отмечается болезненность в заднем дугласовом пространстве.

К общим признакам относятся состояние пульса, АД, дыхания, температура. Изменения в крови характеризуются появлением лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В клиническом течении прободной язвы различают 3 периода:

шока,
мнимого благополучия и
прогрессирующего перитонита.

Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Период шока длится 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной: состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое; отмечаются бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, замедление пульса, снижение АД. Дыхание больного частое, поверхностное, со стороны живота выявляется клиническая картина острого перитонита.

С развитием периода мнимого благополучия явления шока проходят, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины, исчезают бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8-10 ч.

Через 10—11 ч после перфорации развивается гнойный перитонит.

Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Характеризуется утратой прежней периодичности болей, которые становятся постоянными, иррадиируют в ту или другую область (например, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела поднимается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Стеноз привратника развивается вследствие рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также, у больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Больные жалуются на дискомфорт в подложечной области, отрыжку с запахом сероводорода, рвоту (иногда пищей, принятой накануне). При осмотре выявляются «шум песка», видимая судорожная перистальтика. Прогрессирование процесса приводит к истощению больных, тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса.

Малигнизация, которая характерна для язв желудка, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.

вверх ⇑

Диагностика

Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование и дуодено-фиброгастроскопия. Наличие микроорганизмов С. pyloridis может быть выявлено с помощью эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, а также взятия проб при биопсии и мазков со слизистых оболочек (культивирование, гистология, тест на уреазу). Большое значение придается анамнезу, жалобам, клинической картине заболевания, секреторным нарушениям желудка, особенностям нервной системы, наследственному фактору.

Прямые признаки язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: язвенная ниша (наиболее часто локализуется в луковице), реже — вне-луковичные (постбульбарные) и множественные язвы; конвергенция складок, рубцовые деформации органа.

Косвенные признаки: повышение тонуса, усиление перистальтики двенадцатиперстной кишки, спазм привратника, дискинезия луковицы, зубчатость контуров, застой, гиперсекреция и гипермоторика желудка. При эндоскопическом исследовании выявляют язву различных размеров (0,2—1,5 см) и разнообразной формы: щелевидную, овальную, неправильную.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины, результатах осмотра, лабораторного и инструментального исследований. При сборе анамнеза обращают внимание на предшествующие заболевания (например, гастрит, дуоденит), нервно-эмоциональные нагрузки, в том числе связанные с профессиональной деятельностью, нарушения питания, курение, злоупотребление алкоголем, сезонность обострений, отягощенную наследственность. При оценке жалоб больных большое значение придают периодичности и характерному ритму болей.

При пальпации живота во время обострения часто удается выявить локальную болезненность в эпигастральной области, нередко в сочетании с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же определяется ограниченная зона болезненности. Болезненность может отмечаться слева или справа от позвоночника при надавливании на него в области X грудного, I поясничного позвонков.

Особое место в диагностике язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других причин кровопотери) могут служить подтверждением обострения заболевания.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики язвенной болезни, а также ее осложнений является. Рентгенодиагностика заболевания основывается в основном на выявлении прямых рентгенологических признаков – ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Язвенная ниша может быть различных размеров и глубины: от нескольких миллиметров до гигантских язв, занимающих почти весь желудок, от язв поверхностных, в пределах слизистой оболочки, до перфоративных. Хронические, длительно существующие язвы имеют плотные, «омозолелые» края. Эти язвы носят название каллезных, трудно поддаются консервативному лечению и нередко дают такие осложнения, как кровотечение, пенетрация и малигнизация. Язвы, проникающие в соседние органы, носят название пенетрирующих. Наиболее часто язвы, особенно задней стенки двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрируют в поджелудочную железу. Язвы передней стенки чаше перфорируют в свободную брюшную полость. Излюбленная локализация язв: в желудке — малая кривизна, в двенадцатиперстной кншке — луковица. При заживлении больших язв могут развиться деформация желудка, стенозирование просвета привратника или двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка.

Важной является оценка эвакуации из желудка. Если у рентгенолога имеются сомнения в диагнозе, при желудочных язвах в обязательном порядке прибегают к гастродуоденоскопии. При желудочных язвах эндоскопист должен взять несколько кусочков язвы (из разных мест) для гистологического исследования. Это необходимо для того, чтобы не пропустить злокачественное превращение язвы.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни и ее осложнений играет эндоскопическое исследование.

Изображение язвы желудка, полученное с помощью эндоскопа

Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса. Специальные методики позволяют выявить Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доброкачественное язвенное поражение антрального отдела желудка.

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с хроническими холециститом и панкреатитом. При хроническом холецистите боли обычно возникают после приема жирной или жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При хроническом панкреатите боли локализуются преимущественно в левом или правом подреберье в виде «полукольца» или бывают опоясывающими, усиливаются вскоре после еды, сопровождаются нарушением функции кишечника. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений.

Лечение.

Должно быть этиологическим и патогенетическим, комплексным, индивидуальным, систематическим, длительным, этапным.

При неосложненном течении болезни в большинстве случаев проводится консервативная терапия. При обострении заболевания больных госпитализируют в гастроэнтерологическое или общетерапевтическое отделение. В стационаре им обеспечивается лечебно-охранительный режим с максимальным ограничением физических и эмоциональных нагрузок. При стихании обострения пациентов переводят в реабилитационное (загородное) отделение. В поликлинике осуществляют диспансеризацию и противорецидивное лечение.

Питание должно быть дробным, пища – механически и химически щадящей. Большинству больных как в период обострения, так и в процессе дальнейшего, в том числе противорецидивного лечения показана диета № 1. Из рациона питания традиционно исключают жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (капусту, груши, персики и др.), маринады, соления, копчености, крепкие бульоны, специи, газированные напитки, кофе, какао.

Пища должна содержать достаточное количество белка и витаминов. Наиболее предпочтительны молоко и молочные продукты, по утрам яйцо всмятку и овсяная или манная каша. Мясо и рыбу употребляют в виде блюд, приготовленных на пару, яблоки, свеклу, морковь, черную смородину – только протертыми.

В период обострения — постельный режим на 2—3 нед. Питание дробное — 4—6 раз в день с интервалом 4—4,5 ч. Диета полноценная, механически, химически и термически щадящая, связывающая соляную кислоту и тормозящая секрецию. Основная диета состоит из трех последовательных циклов, продолжительностью по 7 дней каждый: № 1а, № 1б, № 1.

Диета № 1а назначается в течение первой недели (3—7 дней): молоко, сливки, творог, кисель, желе, слизистые и протертые супы, яйца всмятку, паровой омлет, сливочное масло, соки из апельсина, моркови.

Диета № 16 — в течение 2-й недели (7 дней):. помимо продуктов, указанных в диете № 1а, включай сухари, мясо, рыбу (в виде котлет и суфле), супы я круп, каши протертые.

Диета№ 1 — с 3-й недели и до 3—4 мес: черствый белый хлеб, сухари, молоко, сливки, свежий творог, яйца всмятку, паровой омлет, супы вегетарианские протертые из круп и овощей, мясо, курица, рыба отварные, каши, вермишель, вареные овощи, фруктовые и овощные соки, сладкие ягоды, фрукты, варенье, ягодное суфле, кисели, компоты.

В последующем, в фазе ремиссии, постепенно можно переходить к более расширенному рациону, нов течение 2—3 лет с момента последнего обострения запрещается употребление в пищу острых блюд, маринадов, пряностей, копченостей, а также овощей и фруктов, содержащих грубую клетчатку (редис, редька, фасоль, горох, персики). Рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, увеличить потребление белков на 15 % от возрастной нормы. Важно медленно есть и хорошо пережевывать пищу.

Лекарственную терапию необходимо подбирать индивидуально. Не обнаружено явных различий в лечебном эффекте строгой диеты и обычного щадящего питания, к которому привык больной. Нецелесообразность строгого соблюдения излишне щадящей диеты в детском возрасте в период наиболее бурного роста организма и больших энергетических затрат при половом созревании очевидна.