Черепно-мозговые травмы у детей

Содержание:

Введение……………………………………………………………………..…….3

Глава 1. Анатомия и физиология головы…………………………………..……4

1. Скелет головы………………………………………………………………4
2. Головной мозг………………………………………………………………5

Глава 2. Черепно-мозговые травмы………………………………………...……8

2.1. Классификация………………………………………………………….....…8

2.2. Поражения  головного мозга…………………………………………………8

2.3. Переломы  черепа……………………………………………………………10

2.4. Особенности  травм головного мозга у детей…………………………..…11

Глава 3.  Лечение и уход…………………………………………….…………..13

3.1. Оказание первой помощи……………………………………….………….13

3.2. Особенности  клиники ЧМТ у детей…………………………….…………14

3.2.1. Нарушение  сознания…………………………………………...…………14

3.2.2. Расстройство  памяти……………………………………………...………15

3.2.3. Головная  боль………………………………………………………..……16

3.2.4. Рвота………………………………………………………………….……16

3.2.5. Рефлексы  и мышечный тонус……………………………………………16

3.2.6. Частота  пульса и температура……………………………………………17

3.3. Особенности  сестринского ухода………………….………………………17

Практическая часть………………………………………...……………………23

Заключение………………………………………………….……………………27

Список  литературы………………………………………………………………28 
 
 
 
 

Введение.

    Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенным видам травматической патологии. Среди получивших травму преобладают дети и лица молодого возраста.  

      В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям.

     В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

      Развитие специализированной медицинской помощи требует постоянного внимания к повышению специальных знаний средних медицинских работников.

     Сущностью современной модели  сестринского дела является обоснование  различных подходов к содержанию и оказанию сестринской помощи. Под понятием «сестринский уход» понимают системный подход ориентированный на потребности пациента. Цель этого подхода заключается в стремлении к облегчению, ликвидации, предупреждению проблем, возникающих у пациента из-за изменения состояния здоровья. Через сестринский процесс медсестра должна обрести профессиональную независимость и самостоятельность, быть не просто исполнителем воли врача, а превратиться в творческого человека, умеющего понимать и видеть в каждом пациенте личность, его внутренний и духовный мир.   

    Цель данной работы: доказать актуальность проблемы черепно-мозговых травм у детей.

     Задачи:

1. Рассмотреть основные анатомо-физиологические данные.

2. Изучить  черепно-мозговые травмы.

3. Определить особенности сестринского ухода за детьми.  

Глава 1. Анатомия и физиология головы.

1. Скелет головы.

          Скелет головы представлен костями, которые, плотно соединившись швами, защищают головной мозг, органы чувств от механических воздействий. Он дает опору лицу, начальным отделам дыхательной и пищеварительной систем

          Череп делится на два отдела — мозговой и лицевой. Кости мозгового черепа образуют полость для головного мозга и частично полости для органов чувств. Кости лицевого черепа составляют костную основу лица и скелет начальных отделов дыхательной и пищеварительной систем.

      Скелет  черепа условно разделяется на свод, или крышу, и основание.

      Свод  черепа образован чешуйчатыми частями  лобной, височных, затылочной костей и теменными костями. Основание черепа состоит из лобной, решетчатой, клиновидной, височной и затылочной костей. Различают внутреннее и наружное основание черепа.

      Внутреннее  основание черепа имеет три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. В передней черепной ямке находятся доли полушарий большого мозга, в средней — височные доли полушарий большого мозга, а в задней — мозжечок и части ствола мозга: ножки мозга и продолговатый мозг.

      Наружное  основание черепа в переднем его  отделе закрыто лицевыми костями, а задний отдел образован наружными поверхностями клиновидной, затылочной и височной костей.

      В этой области имеется большое  количество отверстий, через которые  проходят сосуды и нервы, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга.

      Возрастные  особенности черепа. Череп новорожденного имеет ряд существенных особенностей. Мозговой отдел его в результате активного роста мозга в 8 раз больше лицевого, а у взрослых — только в 2 раза. Характерным признаком новорожденного является наличие родничков: переднего, заднего и парных боковых — клиновидного и сосцевидного. Передний родничок — самый большой, имеет четырехугольную форму. Боковые роднички, если имеются, зарастают ко второму-третьему месяцу, а передний — на втором году жизни ребенка.

      Швы черепа формируются до 3—5 лет, а рост черепа заканчивается к 25—30 годам жизни человека.

      Следующая особенность — наличие хрящевых прослоек между костями основания черепа. Кроме того (третья особенность), у новорожденного не развиты воздухоносные пазухи, бугры, отростки, отсутствуют зубы, слабо развиты челюсти.

2. Головной мозг.

           Головной мозг – это высший координирующий центр, управляющий деятельностью всех органов и систем организма и отвечающий за формирование психических процессов.

          Головной мозг с окружающими его оболочками расположен в полости мозгового отдела черепа.

      Верхняя выпуклая поверхность головного  мозга соответствует своей формой внутренней поверхности свода черепа, а нижняя, более плоская, со сложным рельефом, — внутреннему основанию черепа.

          Самыми крупными составными частями головного мозга являются полушария большого мозга, мозжечок и мозговой ствол (самые морфологически и функционально развитые части головного мозга). Между полушариями проходит продольная щель большого мозга, ограниченная краями полушарий и мозолистым телом. С мозжечком полушария разделяются поперечной щелью. В каждом полушарии рассматривают доли: лобную, теменную, височную, затылочную и островковую.

         Кора конечного мозга, покрывающая полушария, – важный функциональный элемент головного мозга. Функциональная нагрузка ложится не исключительно на кору большого мозга. Важную роль играют также базальные ядра, расположенные в толще белого вещества.    Промежуточный мозг содержит большое количество ядер, являющихся важнейшими вегетативными центрами, ретикулярную формацию, нейросекреторные элементы; в его составе имеются две эндокринные железы - гипофиз и эпифиз.  Средний мозг состоит из крыши и ножек и содержит полость – водопровод мозга, соединяющий III и IV желудочек.

         Мозжечок, или, как его еще называют, малый мозг, лежит дорсально по отношению к стволу, в задней черепной ямке. Над мозжечком расположены полушария конечного мозга. Мозжечок имеет две поверхности – верхнюю и нижнюю; их отграничивает горизонтальная щель, проходящая вдоль его заднего края от одной до другой средней мозжечковой ножки. В мозжечке содержатся центры координации движений и поддержания равновесия.

          Продолговатый мозг – отдел головного мозга, по строению наиболее сходный со спинным и являющийся его непосредственным продолжением. Имеет форму усеченного конуса длиной примерно 25 мм. Сверху он граничит с задним мозгом.

         Рост и развитие головного  мозга. Масса головного мозга  новорожденного составляет 340–400 г,  что соответствует 1/8-1/9 массы его тела (у взрослого человека масса мозга составляет 1/40 массы тела).

          До четвертого месяца развития  плода поверхность больших полушарий  гладкая – лисэнцефалическая.  Однако уже к пяти месяцам  происходит образование боковой,  затем центральной, теменно-затылочной борозды. К моменту рождения кора больших полушарий имеет такой же тип строения, как и у взрослого, но у детей она значительно тоньше. Форма и величина борозд и извилин существенно изменяются и после рождения.

         Нервные клетки новорожденного имеют простую веретенообразную форму с очень небольшим количеством отростков. Миелинизация нервных волокон, расположение слоев коры, дифференцирование нервных клеток в основном завершаются к 3 годам. Последующее развитие головного мозга связано с увеличением количества ассоциативных волокон и образованием новых нервных связей. Масса мозга в эти годы увеличивается незначительно.

           Желудочки головного мозга. Это полости, которые находятся в головном мозге. По выполняемой функции они являются местом образования и вместилищем цереброспинальной жидкости, а также частью ликворопроводящих путей. В области головного мозга находятся четыре желудочка.   

         Оболочки головного мозга. Головной мозг окружен тремя оболочками, которые являются продолжением оболочек спинного мозга.

        Твердая оболочка головного мозга одновременно является надкостницей внутренней поверхности костей черепа, с которыми связана непрочно. У основания черепа оболочка дает отростки, которые проникают в щели и отверстия черепа.

          На соответствующих участках твердой оболочки головного мозга находятся синусы (пазухи), образованные путем расщепления твердой оболочки; по этим синусам оттекает венозная кровь.

        Паутинная оболочка головного мозга расположена внутри от твердой мозговой оболочки и отделяется от нее субдуральным пространством.

       Мягкая (сосудистая) оболочка — самая внутренняя оболочка мозга. Она плотно прилегает к поверхности мозга, заходит во все щели и борозды. Состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой находятся кровеносные сосуды, обеспечивающие питание мозга.

        Спинномозговая жидкость — жидкая биологическая среда организма, которая циркулирует в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Она выполняет в ЦНС защитно-трофическую функцию, участвует в метаболизме мозга и др. 

Глава 2. Черепно-мозговые травмы.

2.1. Классификация.

        Под черепно-мозговой травмой подразумевается повреждение черепа и мозга вследствие действия механической энергии на область головы. Голова человека расположена на самом видном месте, это позволяет нашим анализаторам получать больше информации от окружающего мира. Но, с другой стороны, голова является частью тела наиболее подверженной влиянию травматических факторов. Достаточно отметить, что более 50% всех травм приходится на травмы головы.

        Согласно классификации, различают черепно-мозговые травмы открытые и закрытые, проникающие и непроникающие.

        К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения головы, при которых целостность черепного апоневроза не нарушена, включая и переломы костей свода черепа.

        К открытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом основания черепа.

        Открытая ЧМТ может быть проникающей, если твердая мозговая оболочка повреждена, и непроникающей, если целостность твердой мозговой оболочки не нарушена.

        Поражения мозга при ЧМТ подразделяют на сотрясение, ушиб и сдавление.

        По степени тяжести выделяют следующие виды ЧМТ:

-легкую (сотрясение, ушиб легкой степени);

-среднетяжелую  (ушиб средней степени);

-тяжелую  (ушиб тяжелой степени, ДАП).

2.2. Поражения головного мозга.

        Сотрясение головного мозга – это наиболее легкая и частая форма ЧМТ, при которой преобладают нерезко выраженные диффузные нарушения функций ЦНС.   Патоморфологически сотрясение мозга характеризуется нарушением микроциркуляции в сосудах мозга, небольшим отеком вещества и оболочек мозга и нерезко выраженной гидроцефалией.

        Основными клиническими признаками сотрясения головного мозга являются: кратковременная потеря сознания (до нескольких минут), ретроградная амнезия (выпадение памяти на события, предшествовавшие травме), тошнота, рвота.

        Пострадавшие жалуются на головную боль, общую слабость, головокружение, шум в ушах. При осмотре обнаруживаются бледность лица, тахикардия, изменение АД, оглушенность, легкий нистагм. Постепенно симптомы исчезают, выздоровление наступает через 2 – 3 недели.

        Ушиб головного мозга – более тяжелая форма ЧМТ, при которой отмечаются очаги деструкции мозгового вещества, помимо изменений, характерных для сотрясения головного мозга. Ушибы головного мозга возможны при открытых и закрытых ЧМТ, могут осложняться кровоизлияниями: внутримозговыми, субарахноидальными (под паутинную оболочку), субдуральными и эпидуральными гематомами. Вещество мозга повреждается как в месте приложения удара, так и в отдаленных от него областях мозга, чаще разрушается структура поверхности мозга с очагами кровоизлияния и размягчения.

        В отличие от сотрясения головного мозга, при ушибе наблюдаются длительная потеря сознания (до нескольких суток), тяжелые расстройства памяти и стойкая очаговая симптоматика (парезы, параличи, нарушения речи, чувствительности, координации, функций черепных нервов). Возможны менингеальные симптомы и расстройства жизненно важных функций.

        В зависимости от тяжести различают три степени ушиба мозга. Легкий ушиб головного мозга сопровождается потерей сознания до 2 часов и протекает по типу оглушения или сопора. Симптомы очагового и общего поражения мозга (нистагм, легкая анизокория, пирамидная недостаточность, менингеальные симптомы) нерезкие и могут регрессировать на 2 – 3 неделе после травмы. Ушиб мозга легкой степени может сочетаться с переломами костей свода черепа и субарахноидальным кровоизлиянием.

        Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется утратой сознания на несколько часов, параличами черепных нервов и конечностей, выраженными нарушениями слуха, зрения, речи.

        При тяжелой степени ушиба мозга сознание утрачивается от нескольких часов до многих суток и недель, над грубой очаговой симптоматикой доминируют общемозговые симптомы, и резко нарушаются жизненно важные функции организма (дыхание, деятельность сердца, терморегуляция).

        Сдавление головного мозга происходит в результате давления на мозговую ткань обломков костей черепа, развившихся гематом, отека мозга, скопления ликвора под твердой мозговой оболочкой. Особое значение имеет своевременное выявление гематом, так как в противном случае больные погибают.

        Для клиники характерно появление симптомов сдавления не в момент травмы, а спустя 12 – 36 часов после разрыва оболочечных сосудов, когда гематома достигает значительного объема. То есть после острого периода травмы наступает светлый промежуток, на фоне которого вдруг усиливается головная боль, появляется рвота, менингеальные симптомы, брадикардия, сопор, кома, анизокория (на стороне гематомы зрачок расширен), судороги и параличи.

2.3. Переломы черепа.

        Различают перелом свода и основания черепа.

        Перелом свода черепа возникает при открытой и закрытой травмах. Внутренняя пластика костей свода черепа легко ломается в месте приложения силы, и ее обломки нередко повреждают твердую мозговую оболочку и внедряются в вещество мозга. Различают трещины и оскольчатые переломы. Клиническая картина зависит от тяжести поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление) и локализации повреждения.

        Перелом основания черепа происходит чаще в области средней черепной ямки и сопровождается ушибом головного мозга с проникновением крови из полости черепа в носоглотку, периорбитальные ткани (симптом «очков») и кровотечением из носа, ушей. Также наблюдаются признаки поражения мозгового ствола, включая нарушения дыхания и кровообращения. Характерно поражение черепных нервов, особенно улиткового и лицевого. Но безусловным признаком перелома основания черепа с повреждением твердой мозговой оболочки является истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из ушей и носа.

        Для уточнения диагноза больным проводят рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, но наиболее полную картину патологии дает компьютерная и магнитоядерная томография, позволяющая выявить участки размозженного вещества, гематомы, костные фрагменты и прочие дефекты.

2.4. Особенности  травм головного мозга у детей.

        Основной особенностью травм  головного мозга у детей является  относительная сглаженность очаговых симптомов при выраженности общемозговых, что объясняется недостаточной дифференцированностью мозга ребенка.

        В связи с эластичностью мозга  ребенка и широкими путями  оттока спинномозговой жидкости  и венозной крови, у детей возможно длительное бессимптомное развитие внутричерепной гематомы.

        Повышенная судорожная готовность  детского мозга приводит к  более частым, чем у взрослых  эпиприпадкам. Характерна и выраженная гипертермия.

        У детей грудного и раннего  возраста сотрясение мозга часто  протекает без нарушения сознания  и клинически характеризуется появлением вегетативно-сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы - резкая бледность кожных покровов (прежде всего лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Возникают срыгивания при кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройства сна, диспептические явления. Все симптомы проходят через 2-3 суток.

        У детей младшего (дошкольного)  возраста сотрясение мозга может  протекать без утраты сознания. Наблюдаются спонтанный горизонтальный  нистагм, снижение корнеальных  рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и обычно выражены незначительно. Общее состояние улучшается в течение 2-3 суток.

        В посттравматическом периоде  у детей отмечается астенизация,  плохая переносимость умственных  и физических нагрузок, неустойчивость  к инфекциям.

        Наряду с этим у детей нередко  наблюдается хорошее восстановление нарушенных  функций (речи, движений) в связи с большой пластичностью и значительными компенсаторными возможностями детского мозга. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 3.  Лечение и уход.

3.1. Оказание  первой помощи.

        На догоспитальном этапе первую помощь оказывают врачи и средний медперсонал. Их задачей является: оценка характера и тяжести травмы, осуществление первой помощи и неотложных реанимационных мероприятий, обеспечение транспортной иммобилизации и транспортировки в стационар. Особое внимание нужно обращать на наличие хотя бы одного из симптомов сдавления мозга (светлый промежуток, анизокория, гемипарез, брадикардия, эпиприпадки). Пострадавшего необходимо освободить от стесняющей одежды, расстегнуть пояс, ворот, положить холод на голову, создать максимальный покой. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, немедленно остановить кровопотерю и начать борьбу с отеком мозга, нарушением дыхания и сердечной деятельности, ввести обезболивающие средства.

        При затемнении сознания, чтобы избежать возможного попадания рвотных масс в дыхательные пути, пострадавшего укладывают на бок, а при наличии переломов позвоночника или костей таза поворачивают набок его голову. Транспортировка в больницу производится в сопровождении медицинского работника. Госпитализируются больные в нейрохирургическое, травмотологическое или хирургическое отделение. Больных с легкой ЧМТ можно направлять в неврологическое отделение. Транспортировку осуществляют осторожно, подложив под голову что-нибудь мягкое и зафиксировав ее валиками из вещей (при сопутствующем повреждении позвоночника больного нужно транспортировать на щите).

Первая  помощь при всех переломах черепа направлена на защиту от инфекции и  предупреждение возможной закупорки  дыхательных путей кровью или  рвотными массами. Больному обязательно придается лежачее положение. Если он без сознания, его укладывают на бок во избежание попадания крови и рвотных масс в дыхательные пути, а при наличии переломов позвоночника или костей таза голову поворачивают набок. На рану накладывают асептическую сухую повязку, производят иммобилизацию головы. При выделении крови и мозговой жидкости тампонаду и промывание делать нельзя. Транспортировка пострадавшего должна быть крайне бережной, в лежачем положении, с опущенным подголовником носилок, без подушки. Обязателен контроль за частотой пульса и дыхания. Голову фиксируют уложенным вокруг нее валиком из одеяла или одежды. 3.2. Особенности клиники ЧМТ у детей.

        Всем больным с черепно-мозговой  травмой показан покой и постельный  режим. При легкой травме больной  должен находиться на постельном  режиме не менее 10 дней, при  тяжелой – длительность его  зависит от состояния пациента.

        Тяжелые больные требуют внимания со стороны персонала, и особенно медсестер. Необходимо следить за дыханием, мочеотделением, очищением кишечника, питанием, состоянием кожи и ран. Следует своевременно информировать врача об изменениях в состоянии больного.

       По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая – от 0 до 3-х лет, вторая – 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

3.2.1. Нарушение  сознания.

        При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или  его ушиб легкой степени) потеря  сознания у детей младшей группы  и дошкольного возраста бывает  редко, а у старших – в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит нарушение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий.

        В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.
3. Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.
4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.
6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.
7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм Т.ст. и ниже.

3.2.2. Расстройство  памяти.

        Расстройство памяти бывает у  пострадавших со средней и  тяжелой степенью тяжести ушибов  мозга, у детей с длительной  потерей сознания. Точкой отсчета  служит настоящий момент. Так,  если ребенок не помнит событий бывших до травмы – это ретроградная амнезия, после травмы – антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться – в памяти восстанавливается цепь событий.

3.2.3. Головная  боль.

        На нее жалуются практически  все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения аналгетиков.

3.2.4. Рвота.

        Рвота также, как и головная  боль, бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при тяжелой – повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, при тяжелой – ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокория. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.