ЭКГ при мерцательной аритмии
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
1. Актуальность и распространенность мерцательной аритмии……………5
2. Этиология мерцательной аритмии…………………………………………..5
3. Понятие
фибриляции предсердий………………………
4. Признаки ФП на ЭКГ………………………………
5. Признаки трепетания предсердий на ЭКГ………………………………….9
6. Методика записи ЭКГ ………………………………………………………..11
7. Особенности записи ЭКГ у больных с ФП…………………………………13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………15
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………17
Приложение А. ЭКГ при фибриляции предсердий ……………………………19
ПРИЛОЖЕНИЕ Б. ЭКГ при трепетании предсердий………………………....20
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы. Международное название мерцательной аритмии (МА) сердца — это фибрилляция (мерцание) предсердий (ФП). Но, кроме мерцания (или фибрилляции) предсердий — собственно мерцательной аритмии, под этим понятием клинически нередко объединяют трепетание предсердий (ТП)[12]. Поэтому в данной работе рассматриваются ЭКГ-признаки именно этих состояний.
Электрокардиограмму при мерцательной аритмии первым записал Elnthoven (1906), затем Craus и Nicolai (1907) и в 1930 году подробно описал А. Ф. Самойлов.
Термин «мерцание предсердий» предложили С. Rothberger и H.Winterberg в1909 году[6].
Мерцательная аритмия встречается на практике достаточно часто.
Согласно многолетним наблюдениям А. А. Обуховой и соавторами, на долю мерцательной аритмии приходится до 40 % всех нарушений сердечного ритма.
Фибрилляция предсердий встречается, по данным Н. Kulbertus и соавторов,
в 0,4% среди взрослой популяции людей. У
лиц в возрасте 60 лет и старше она регистрируется
уже в 2—4% случаев[10]. Только у младенцев
и детей ФП и ТП редки (если не считать
тех, у кого имеется Синдром Вольфа-Паркинсона-
ЭКГ является основным методом диагностики фибриляции и трепетания предсердий, у которого нет ни возрастных, ни каких-либо других ограничений.
Все перечисленное выше и определяет актуальность данной темы: “ЭКГ при мерцательной аритмии”.
Цель исследования – определение значимости метода ЭКГ в диагностике мерцательной аритмии.
Задачи исследования:
1) изучить
актуальность проблемы, этиологию
и распространенность
2) определить
понятия фибриляции и
3) определить признаки ФП и ТП по данным ЭКГ;
4) дать понятие разных форм ФП, возможных осложнений;
5) представить методику записи ЭКГ у больных с мерцательной аритмией;
6) определить особенности методики ЭКГ у больных с ФП;
7) разработать рекомендации по наблюдению за больными с МА.
1. Актуальность и распространенность мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия – широко распространенная патология среди нарушений сердечного ритма.
При мерцательной аритмии группы мышечных волокон становятся эктопическими водителями ритма. Возбуждение и сокращение предсердий как единого целого отсутствует.
Мерцательная аритмия
2. Этиология мерцательной аритмии
Существует множество причин, которые могут привести к развитию мерцательной аритмии. Они делятся на две основные группы: сердечные и не сердечные (таблица 1).
Таблица 1. Причины мерцательной аритмии
Сердечные причины МА |
Несердечные причины МА |
ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда |
артериальная гипертензия |
пороки сердца |
хронические заболевания легких |
миокардит |
патология щитовидной железы |
перикардит |
злоупотребление алкоголем |
кардиомиопатии |
вирусные инфекции |
Привести к развитию мерцательной аритмии могут также:
• ожирение;
• сахарный диабет;
• нейровегетативные расстройства;
• гипокалиемия.
30% больных не имеют каких-либо заболеваний сердца или других органов (идиопатическая форма МА).
3. Понятие фибриляции предсердий
Фибрилляция предсердий - беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий (от 350 до 600 в минуту) без координированной единой систолы предсердий.
При ФП имеется множество активных гетеротопных очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикулярному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологически не в состоянии. При этом через атриовентрикулярное соединение проходит лишь часть наиболее сильных импульсов, поэтому частота возбуждения желудочков не превышает обычно 150-200 в минуту (чаще всего 90-120 в минуту). При этом желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRS обычны.
4. Признаки ФП на ЭКГ
Фибрилляция (мерцание) предсердий - предсердный ритм, характеризуемый отсутствием волны Р и появлением нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f . Интервалы R−R при этом различные.
Основными электрокардиографическими признаками фибриляции (мерцания) предсердий являются (рисунок 1):
- отсутствие зубца Р, так как нет единой систолы предсердий;
- вместо зубца Р регистрируются фибриллярные предсердные волн f различной формы и амплитуды по всей изоэлектрической линии, отражающие сокращения отдельных мышечных волокон предсердий;
- аритмия желудочков, то есть разные интервалы R—R;
- комплексы QRS в большинстве случаев имеют нормальный неизмененный вид, их ширина не превышает 0,12 секунды;
- частота возбуждения желудочков обычно в пределах нормы.
.
Рисунок 1. Фибрилляция предсердий
ЭКГ при фибриляции предсердий представлено на рисунке в приложении А.
Волны f лучше всего выражены в период диастолы в отведениях Vl, V2, II, III и aVF.
Величина, форма и частота фибриллярных волн предсердий подвержены значительным колебаниям. Величина этих волн неравномерна: то они ниже нормальной амплитуды, то находятся на изолинии, то сглаженная, то колебания более выражены.
Иногда они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому незаметными на ЭКГ. Частота волн f может достигать 350—700 в минуту.
Волны f влияют на форму зубцов желудочкового комплекса, накладываясь на зубцы желудочкового комплекса, они несколько изменяют их форму и амплитуду.
Также нередко изменяется конечная часть желудочкового комплекса, чаще всего в виде дискордантного смещения сегмента S—Т и изменений зубца Т.
Существуют так называемые предвестники фибриляции предсердий. Чаще всего это единичные, политопные или групповые предсердные экстрасистолы. В ряде случаев изменение формы и ширины синусового зубца Р, удлинение интервала Р—Q.
Также выделяют крупноволнистую и мелковолнистую формы ФП.
Выделяют пароксизмальную (приступообразную) и хроническую (постоянную) две формы фибрилляции предсердий. Пароксизмальная фибрилляция предсердий продолжается до 2 суток. Сохранение ФП более 2 суток расценивается как хроническая форма.
При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий обычно наблюдают учащение желудочкового ритма до 120-150 в минуту. При постоянной форме фибрилляции (а также иногда при его пароксизмах) регистрируют более редкий ритм.
ФП по частоте ритма желудочков делится на следующие формы: нормосистолическую (ЧСС - 60−100 в мин), брадисистолическую или брадиаритмическую (ЧСС - менее 60) и тахиситолическую или тахиаритмическую (ЧСС - более 100)[1,3,7,9].
При ЧСС менее 30 ударов в минуту возможны приступы потери сознания. Наблюдаются:
- синдром Морганьи-Эдемса-Стокса;
- синдром Фредерика - сочетание полной АВ — блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.
5. Признаки трепетания предсердий на ЭКГ
ТП — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200 —400 в минуту) при сохранении предсердного ритма.
Основным признаком трепетания предсердий является отсутствие зубцов Р и регистрация между комплексами QRS «пилообразной» кривой.
ЭКГ при трепетании предсердий представлены на рисунке в приложении Б.
ЭКГ признаки ТП.
1. При трепетании предсердий основной водитель ритма сердца — синусовый узел — не работает, поскольку высокочастотные (в среднем 250—370 в минуту) импульсы очага трепетания «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60—90 в минуту), не давая возможность им проявиться. Следовательно, первый ЭКГ признак ТП - отсутствие синусового ритма, то есть отсутствие зубцов Р.
2. Второй ЭКГ признак трепетания предсердий - это волны трепетания. Вместо зубцов Р на электрокардиограмме зарегистрируются «волны трепетания» — равномерные, пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные зубцы, обозначаемые строчной буквой «F». Лучше всего они просматриваются в отведении aVF.
3. Частота «волн трепетания» в среднем 250-370 в минуту - это третий ЭКГ признак трепетания предсердий.
4. Атриовентрикулярное
5. Импульсы трепетания, прошедшие атриовентрикулярное соединение, попадают к желудочкам обычным путем, то есть по проводящей системе желудочков. Следовательно, форма желудочкового комплекса QRS обычна, а ширина его не превышает 0,12 секунд. Обычная форма желудочкового комплекса QRS - пятый ЭКГ признак трепетания предсердий[2,5,8,11,16].
Когда интервалы между желудочковыми комплексами равны, то такую разновидность трепетания предсердий называют регулярной формой (рисунок 2).
Рисунок 2 . Регулярная форма трепетания предсердий (интервал R-R одинаков)
Но в ряде случаев функциональная атриовентрикулярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ, становясь то 5:1, то 4:1, то 3:1, и так далее. В этой ситуации волны трепетания предсердий преодолевают атриовентрикулярное соединение аритмично и интервал между желудочковыми комплексами QRS становится различным, такую разновидность трепетания предсердий называют нерегулярной формой (рисунок 3)[4,13,14].
Рисунок 3 . нерегулярная форма трепетания предсердий (интервал r-r различен)
6. Методика записи ЭКГ
Пациента кладут горизонтально на спину, оголяют запястья, голени и грудь. Если у больного выраженная одышка и ему нельзя ложиться, ЭКГ записывают в положении сидя.
Если аппарат имеет питание от сети 220 В, то его обязательно заземляют. Аппараты с аккумуляторным питанием заземления не требуют.
Наложение электродов на конечности:
• красный — правая рука;
• желтый — левая рука;
• зеленый — левая нога;
• черный — правая нога.
Под электроды подлаживаются марлевые прокладки, смоченные водой или 5—10%-м раствором хлорида натрия. Электроды прикрепляются на внутренние поверхности голеней и предплечий, в нижней их трети.
Чаще всего записывают 6 грудных отведений.
Точки установки электрода:
• V1 — четвертое межреберье по правому краю грудины;
• V2 — четвертое межреберье по левому краю грудины;
• V3 — на середине линии, соединяющей отведения V2 и V3 ;
• V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;
• V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии;
• V6 — по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.
Далее включается питание аппарата.
Для записи контрольного милливольта переключателем установки милливольта следует установить высоту мВ равной 10 мм (загорится соответствующий светодиод), проверить, чтобы переключатель отведений был установлен в положение «1мВ» (горит соответствующий светодиод), выключить успокоитель пера (нажать кнопку успокоителя пера, световод «0» погаснет). Если перо установлено у нижнего или верхнего краев ленты, установить его в среднее положение регулятором положения пера.
Далее включается движение ленты (кнопка вкл/выкл движения ленты) со скоростью 50 мм/с и сразу же 3-4 раза быстро нажать на кнопку записи милливольта «1 мВ», после чего движение ленты остановить кнопкой вкл/выкл движения ленты. На ленте запишутся несколько прямоугольных зубцов высотой 10 мм, при расшифровке ЭКГ их и называют милливольтом. Это масштаб записи, он важен для дальнейших измерений и для сравнения электрокардиограмм, записанных на разных аппаратах, между собой.
Далее производится последовательная запись отведений с I по аVF. После записи III отведения следует попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание, и в таком положении записать III отведение еще раз. Затем записать усиленные отведения аVR, aVL и аVF.
При мерцательной аритмии у больного в отведениях I—III записывают по 8— 10 комплексов. При необходимости длительной регистрации ЭКГ ее записывают со скоростью 25 мм/с, обычно после стандартной записи во всех отведениях.
Для записи грудных отведений переключателем отведений устанавливают положение «V»; включают успокоитель пера, грудной электрод ставят на грудь больного в точку записи отведения V1, выключают успокоитель, записывают на скорости 50 мм/с 4-5 комплексов, включают успокоитель, переставляют электрод в точку V2 и всю процедуру повторяют до записи отведения V6.
Далее вновь записывается контрольный милливольт, лента пропускается немного вперед и отрывается.
Далее производится выключение питания, снятие электродов и подписывание ленты ЭКГ. В начале указывается ФИО больного, возраст, дата и время записи. Каждое отведение подписывается[10].
7. Особенности записи ЭКГ у больных с ФП
На ЭКГ при мелковолновой и крупноволновой форме ФП отсутствуют предсердные зубцы Р и все отрезки между комплексами QRS заполнены соответственно мелкими или довольно крупными (иногда 3—4 мм) волнами фибрилляции предсердий (волны f), имеющими частоту выше 400 (обычно 600—800) в минуту. Крупноволновая фибрилляция предсердий чаще встречается у больных с пороками сердца, мелковолновая — при диффузных поражениях миокарда. Волны f особенно хорошо видны на ЭКГ, записанных непосредственно с эндокарда предсердий, а также на внутрипищеводных ЭКГ.
На обычных ЭКГ волны f наиболее четко видны в отведениях II, III, aVF и V1, причем характерен плавный переход одной волны в другую в отведениях от конечностей без формирования плоского плато между ними.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Целью данной работы было определение значимости метода ЭКГ в диагностике мерцательной аритмии.
В ходе выполнения работы решены следующие задачи:
1) изучена
актуальность проблемы, этиология
и распространенность
2) определены
понятия фибриляции и
3) определены признаки ФП и ТП по данным ЭКГ;
4) дано понятие разных форм ФП, возможных осложнений;
5) представлена методика записи ЭКГ у больных с мерцательной аритмией;
6) определены особенности методики ЭКГ у больных с ФП;
7) разработаны рекомендации по наблюдению за больными с МА.
Выводы.
1. ЭКГ признаки мерцания
- отсутствие зубца Р;
- регистрация предсердных волн f;
- частота f в среднем 350 до 600 в минуту;
- интервалы R—R — различны;
- форма желудочкового комплекса QRS обычно не изменена.
2. ЭКГ признаки трепетания
- отсутствие зубцов Р;
- регистрация волн трепетания, обозначаемых «F»;
- частота волн трепетания — 250—370 в минуту;
- наличие функциональной атриовентрикулярной блокады;
- нормальные по форме и
Рекомендации:
1. Волны f при ФП иногда они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому незаметными на ЭКГ. Поэтому при расшифровке ЭКГ необходимо учитывать, что волны f лучше всего выражены в отведениях Vl, V2, II, III и aVF. Также для нужно учитывать другие признаки ФП: отсутствие зубца Р; различные интервалы R—R; форму желудочкового комплекса.
2. При расшифровке ЭКГ необходимо учитывать, что основными признаками ТП на ЭКГ являются отсутствие зубцов Р и регистрация между комплексами QRS «пилообразной» кривой - волн трепетания F, которые лучше всего они просматриваются в отведении aVF.
3. Регулярное ЭКГ обследование у больных с постоянной формой ФП с целью определения ЧСС.
4. При пароксизмальной ФП
5. Обязательна запись отведения ритма.
6. При ЧСС менее 30 в минуту, паузах более 4 секунд, необходимо направление к аритмологу с целью решения вопроса об установке электрокардиостимулятора.
Теоретическая значимость работы: изучены литературные источники по теме работы и определены ЭКГ-признаки мерцательной аритмии.
Практическая значимость курсовой работы заключается в том, что результаты данного исследования могут быть использованы в учебном процессе при профессиональной переподготовке медицинского персонала, а также во время учебной и производственной практик.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Габриэль Хан, М. Быстрый анализ ЭКГ/ М. Габриэль Хан. – М.: Бином, 2009. - 408 c.
2. Грабб, Н.Р., Ньюби, Д.Е. Кардиология/ Н.Р. Грабб, Д.Е. Ньюби. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 704 с.
3. Давей, П. Наглядная ЭКГ/
П. Давей. – М.: ГЭОТАР-Медиа , 2011. - 176
c.
4. Зудбинов, Ю. И. Азбука ЭКГ/ Ю.И. Зубинов.
- Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 160
с.
5. Мазур, Н.А. Практическая кардиология/ Н.А. Мазур. — М.: Медпрактика, 2009. – 622 с.
6. Кардиология: Краткое руководство/ Под ред. акад. РАМН Ю.П. Никитина. — Новосибирск, 2001. — 160 с.
7. Кардиология [Текст]/ Под ред. Д. А. Стурынского: Пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 200 с.
8. Мурашко, В.В., Струтынский, А.
9. Орлов, В.Н. Руководство по электрографии / В.Н. Орлов. — 3-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 528 с.
10. Руководство по кардиологии: Уч
11. Струтынский А.В. Электрокардиограмма: Анализ и интерпретация/ А.В. Стрыгунский. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 224 с.
12. Стрюк, Р.И., Маев, И.В. Внутр
13. Хаутон, Э., Дэвид, Г. Расшифровка ЭКГ/ Э. Хаутон, Г. Дэвид. - М.: Медицина, 2001. - 288 c.
14. Хэмптон, Дж. Р. Основы ЭКГ/ Дж. Р. Хэмптон. – М.: Медицинская литература, 2006. - 224 с.
15. Шумная, Т.Е., Вакуленко, Л.И. Жизнеугрожающие
нарушения ритма сердца у
16. Щукин, Ю.В. и др. Атлас ЭКГ: Учебное пособие / Ю
17. Go, A.S., Hylek, E.M., Phillips, K.A., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA, 2001. – 285 р.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
ЭКГ при фибриляции предсердий (синхронная запись грудных отведений)
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
ЭКГ при трепетании предсердий