Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Экономика страховой медицинской организации. 2

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Уральский государственный экономический университет

Кафедра

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: ЭКОНОМИКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

На тему: Экономика Страховой Медицинской Организации

Екатеринбург

2011

Содержание

Введение……………………………………………………………………….........3

1. Теоретическое устройство организации страховой медицины

1.1 Принципы организации медицинского страхования ………..….…...…..5

1.2 Юридическая основа медицинского страхования………………….….......8

2. Экономико-финансовые основы страховой медицинской организации
2.1 Собственные средства страховщика……….………………………...……15

2.2 Построение страховых тарифов в любой страховой организации……25
2.3 Формирование и использование страховых резервов…………………29
2.4 Оценка финансовой устойчивости страховой компании……….......…32

3. Оценка финансовой устойчивости страховой компании на примере

ЗАО Страховая компания “Транснефть” …………………………………….35

Заключение…………………………………………………………………….……36

Список литературы…………………………………………………………………37

Введение

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественных медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Именно с помощью страховой медицины можно отказаться от остаточного принципа финансирования здравоохранения, существенно увеличить объем ресурсов, выделяемых отрасли, и тем самым создать необходимые экономические условия для радикального повышения уровня обязательного медицинского обслуживания всего населения.

Повышению качества обязательного медицинского страхования в немалой мере поспособствует также правильная продуманная организация экономических учреждений в системе страхования, чему должна предшествовать серьезная аналитическая работа, направленная на определение основных современных моделей организации деятельности страховых медицинских организаций России, которая и послужит основой для разработки наиболее продуктивных моделей организации экономических учреждений.

Цель курсовой работы – изучить принципы работы страховой медицинской организации, ее структуру. Выявить положительные и отрицательные стороны в ее работе.

Теоретическое устройство организации страховой медицины

Принципы организации медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.

Основополагающий принцип организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства может быть сформулирован как многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Многоукладность экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существование и развитии относительно обособленных, организационно оформленных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой служб здравоохранения, во-вторых, в существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной). Регулирование и управление многоукладной экономикой здравоохранения должно осуществляться на основе хозяйственного механизма, включающего в себя формы и методы рыночного регулирования и централизованного планового руководства.

Значение этого принципа определяется тем, что социально-ответственная, конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных систем оказания медицинской помощи, основанных на многообразии форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников и механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения. Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а так же безусловно расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

Основным звеном многоукладной системы здравоохранения выступают экономически самостоятельные, несущие всю полноту ответственности за результаты своей врачебной и хозяйственно-финансовой деятельности, медицинские учреждения (их объединения) различного профиля и назначения, деятельность которых основывается на различных формах собственности, методах управления и финансирования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования могут оказывать аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения с любой формой собственности и самостоятельно практикующие медицинские работники. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договора со страховой организацией.

В условиях медицинского страхования возникает "треугольник" взаимоотношений в системе. Потребитель, обращающийся за медицинской помощью к учреждениям, предоставляющим эту помощь, покупает услугу, счет за которую последние направляют платежной стороне — страховой организации. Плательщики, контролируя счета и сопоставляя их с количеством и качеством "проданных" услуг, завершают платежный цикл.

Таким образом, необходимым условием эффективного функционирования многоукладной экономики здравоохранения является создание рынка медицинских услуг, который должен выступать в качестве "экономической среды" деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающего взаимосвязь "производителей" и потребителей медицинских услуг, а также в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и социально-экономических процессов в сфере здравоохранения, формирование рынка медицинских услуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.

Многоукладная экономика здравоохранения опирается на соответствующую систему финансирования и экономических учреждений здравоохранения, предусматривающую множественность альтернативных источников и методов финансирования деятельности медицинских учреждений. Функционирование рынка медицинских услуг предполагает отказ от затратной системы финансирования здравоохранения, в основе которой лежит выделение средств на содержание лечебно-профилактических учреждений в соответствии со сметой их расходов, и переход к системе самофинансирования из выручки от реализации предоставленных медицинских услуг в соответствии с их количеством, качеством и эффективностью.

Юридическая основа медицинского страхования

Любая страховая деятельность регламентируется законодательно закрепленными нормативно правовыми актами, в частности и медицинское страхование. Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

1.Конституция Российской Федерации;

2.Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

3.Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

5.Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9. Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.

Экономико-финансовые основы страховой медицинской организации

Собственные средства страховщика

Как уже было сказано, страховой медицинской организацией выступает юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с Законом РФ. Страховая медицинская организация, осуществляющая медицинское страхование, ведет учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от медицинского страхования.

Основными источниками формирования финансового потенциала любой страховой компании являются:

собственный капитал;

страховые взносы (премии) клиентов;

доходы от инвестиционной деятельности.

Рассмотрим основные источники формирования финансов страховой компании и порядок регулирования деятельности страхования с точки зрения экономики и финансов.

Собственный капитал (собственные средства) страховой компании состоит из оплаченного уставного капитала, резервного фонда, сформированного за счет прибыли, и нераспределенной прибыли. Кроме того, к собственным средствам могут быть отнесены сформированные за счет чистой прибыли страховщика фонд потребления и фонд накопления. Характерным для собственных средств является то, что они свободны от каких-либо внешних обязательств.

Собственные средства страховой компании формируются из двух источников: за счет взносов учредителей и за счет получаемой прибыли.

В целях обеспечения финансовой устойчивости страховщика, как в России, так и за рубежом, законодательно устанавливается требование к минимальному уровню уставного капитала. На первых этапах развития рынка страхования в России требования к минимальному размеру уставного капитала страховых компаний были занижены, что привело к созданию большого количества мелких страховых компаний. В соответствии с принятым 31 декабря 1997 года законом "Об организации страхового дела в Российской Федерации" минимальный размер оплаченного уставного капитала, сформированного за счет денежных средств, на день подачи юридическим лицом документов для получения лицензии на осуществление страховой деятельности должен быть не менее 25 тысяч минимальных размеров оплаты труда - при проведении видов страхования, иных, чем страхование жизни, не менее 35 тысяч минимальных размеров оплаты труда - при проведении страхования жизни и иных видов страхования. Для перестраховочных компаний, занимающихся исключительно данным видом деятельности минимальный размер оплаченного уставного капитала должен быть не менее 50 тысяч минимальных размеров оплаты труда. Все действующие на территории Российской Федерации страховщики обязаны до 1 января 1999 года довести размеры своих уставных капиталов до указанных значений.

Одним из главных критериев оценки финансовой устойчивости страховщиков является соответствие размеров их собственных капиталов объему принятых обязательств. Согласно ст. 27 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховщики обязаны соблюдать нормативное соотношение между активами и принятыми страховыми обязательствами, представляющее собой их разность или свободные активы страховщика

При этом под активами понимается имущество страховщика в виде основных средств, материалов, денежных средств, а также финансовых вложений. Обязательства характеризуют задолженность страховщика перед физическими и юридическими лицами. Обязательства включают в себя страховые резервы, займы и кредиты банков, иные заемные и привлеченные средства, резервы предстоящих расходов и платежей, расчетные обязательства по перестраховочным операциям и другую кредиторскую задолженность.

Размер норматива свободных активов страховщика устанавливается:

по видам страхования, иным, чем страхование жизни - 16% годовой суммы поступлений страховых взносов, поступившим по операциям страхования и перестрахования;

по страхованию жизни 5% резерва взносов по видам, относящимся к страхованию жизни.

Методика расчета нормативного размера соотношения активов и обязательств страховщиков утверждена приказом Росстрахнадзора от 19.06.96 № 02-02/16. Расчеты по этой методике представляются государственному органу по надзору за страховой деятельностью одновременно с представлением финансовой отчетности. Если фактический размер свободных активов страховщика менее нормативного, он обязан принять меры к оздоровлению финансового положения.

Финансовые средства страховой медицинской организации учитываются отдельно по обязательному и добровольному страхованию по следующим поступлениям:

страховые взносы;
оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм;
пополнение и расходование резервных фондов;
доходы от использования временно свободных финансовых средств;
остатки страховых фондов и их расходование;
формирование прибыли.

Уточним, что интересующие нас страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.