Курсовая работа 
 

Ростов-на-Дону

2011 г.

СОДЕРЖАНИЕ 
 
 

Введение

     Длительное  время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно  на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически  игнорировалась. Финансирование отрасли  традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медиков и прочее), а не конечных результатах работы медицинских работников. Лечебно-профилактические учреждения ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объема деятельности и повышению качества медицинской помощи. Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Переход к рыночной экономике, безусловно, сказался и на системе здравоохранения. Практически произошел переход от исключительно административного управления к экономическим методам управления. Для многих стран с различным уровнем экономического развития тем не менее типичным является тот факт, что реформирование системы становится составной частью более общего процесса структурной перестройки всей общественно-политической жизни. Реформирование тоталитарной жестко централизованной экономики в рыночную сталкивается с большими трудностями, имеющими различные причины и характер: от непонимания до желания и даже сопротивления. Важное значение имеет как и подготовленность общества в целом так и каждого индивидуального участника экономических процессов к работе в новых условиях.

     Финансирование  здравоохранения изменяется в соответствии с переменами технических и социально-экономических  условиях жизни общества. Управление здравоохранения должно осуществляться с учетом его взаимосвязей с экономикой и социальной структурой общества.

     Здоровье  как интегральный показатель зависит  от многих факторов «качества жизни», и вклад здравоохранения оценивается  в 10-15%. При этом не так важно, насколько  приведенная оценка вклада верна, важно, что он есть.

     Актуальность и значимость рассмотрения проблемы возникла в связи с тем, что в настоящее время состояние здоровья населения Российской Федерации  прогрессивно ухудшается по сравнению с таковым в РСФСР в 1990г. и в странах Европы. Смертность на 60-80% превышает европейские показатели, общая продолжительность жизни в Российской Федерации  на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 14,3, чем в Канаде, на 12,9, чем в Финляндии, на 12,0 чем в США, и на 5,7 года меньше, чем в Китае. Прогрессивно растет смертность по основным классам болезней – сердечнососудистым заболеваниям, онкозаболеваниям,  неонатальной смертности.

     Государственное финансирование здравоохранения РФ в 2009-2010 гг. составило 3,5% и 3,7% ВВП соответственно, а в 2011 г. будет соответствовать 4% ВВП. Для сравнения общие расходы на здравоохранение в доле ВВП в странах Восточной Европы равны 6%, Западной Европы – 9%, США – 14%. При этом абсолютная величина ВВП в РФ почти в 20 раз меньше, чем в ЕС и США. В абсолютных цифрах расходы здравоохранения на душу населения в РФ в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз, чем в Западной Европе.

     Цель курсовой работы по теме «Финансирование здравоохранения: основные системы, проблемы, пути реформирования» – изучение источников финансирования здравоохранения в условиях действующего законодательства, а также поиск направлений их совершенствования.

     Исходя  из сформулированной цели, были поставлены следующие задачи:

• рассмотреть два основных источника финансирования здравоохранения РФ и внебюджетное поступление денежных средств в учреждения здравоохранения;
• провести анализ и оценку действующей системы финансирования здравоохранения Российской Федерации;
• дать рекомендации по совершенствованию системы финансирования здравоохранения и выявить новые источники финансирования для обеспечения результативности системы здравоохранения в России.

     В  главе 1 «Системы финансирования здравоохранения» рассмотрены системы и модели финансирования организации здравоохранения.

     Особенности финансирования здравоохранения в  Российской Федерации  раскрывается во  главе 2 «Особенности финансирование здравоохранения РФ». В данной главе дается подробное описание источников финансирования на современном этапе.

     В главе 3 «Особенности системы финансирования здравоохранения на примере ростовской области» отражены источники финансирования, региональные программы модернизации здравоохранения, национальный проект «Здоровье» и целевая региональная программа «Развитие здравоохранения на Дону».

  1. Системы финансирования Здравоохранения

     Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать по двум признакам: по источнику формирования средств и по форме их распределения.

     Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы  с одним и тем же источником формирования средств могут иметь  разные характеристики распределения.  

     Источниками финансирования могут быть:

• Общие налоговые доходы всех видов и уровней.
• Целевые налоговые поступления.
• Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налог на заработную плату).
• Личные средства граждан и иные источники.

     Общие налоговые доходы всех видов и  уровней. К ним относятся: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Они поступают  в государственный или муниципальный  бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при распределении средств имеют сложившиеся бюджетные приоритеты.

     Система, базирующаяся на общих налоговых  доходах, называется бюджетной.

     Целевые налоговые поступления: к ним относятся налоги, устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная часть поступлений от сбора этих налогов в целевом порядке направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует систему финансирования здравоохранения, поскольку является дополнительным к основному источнику финансирования и его доля в формировании средств здравоохранения незначительна.

     Целевой взнос на обязательное медицинское  страхование: взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда и в России выплачивается работодателями, индивидуальными предпринимателями, адвокатами, нотариусами.

     Системы, основанные преимущественно на целевом  взносе на медицинское страхование, получили название систем обязательного  медицинского страхования.

     Личные  средства граждан и иные источники финансирования: средства не проходят через каналы государственного перераспределения и поступают в медицинские организации в форме прямой оплаты медицинских услуг.

     В качестве иных источников финансирования могут выступать благотворительные  фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы, пожертвования и альтернативные источники финансирования (ссуда, лизинг, факторинг).

     Бюджетная система является государственной  системой финансирования. В  таких  системах государство является собственником значительной части медицинских учреждений, органы управления осуществляют планирование здравоохранения и много других функций прямого управления отраслью.

     В системах ОМС участие государства  принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинских организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также являются государственными системами финансирования, поскольку:

     - во-первых, взносы работодателей  и работников носят обязательный  характер и принимают форму особого налога на заработную плату;

     - во-вторых, поступления от взносов  являются хотя и обособленной, но все же частью государственных  финансов, поэтому они контролируются  государством;

     - в-третьих, государство регулирует  многие элементы этой системы  – ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т.д.

     Ни  в одной стране, в том числе  и в России, ни одна из этих моделей  не реализована в «чистом» виде, наблюдается их сочетание, или с преобладанием одной из них.. Многие национальные программы здравоохранения рассчитаны на определенную степень участия пациентов в расходах. Доля личных затрат пациентов в большинстве стран колеблется в пределах 10-30% от общей суммы затрат.

     Типы  систем финансирования по форме их распределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями):

     1. интеграционная модель;

     2. контрактная модель.

     Их  называют экономическими моделями здравоохранения.

     Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций принадлежит государству или органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей стороной.

     Органы  управления не только определяют общую  стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены.

     Теоретически  интеграционная модель экономических  отношений обеспечивает высокую  степень управляемости системой. На практике для этого требуется  множество условий, главные из которых – это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.

     Недостатки  модели – это отсутствие возможности  для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский  спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.

     Поэтому интеграционную модель экономических  отношений стали преобразовывать  в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

     Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи.

     Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной помощи.

2. особенности финансирования здравоохранения в российской федерации

2.1 Законодательное  регулирование и  бюджетное финансирование  здравоохранения  в Российской Федерации

     В Российской Федерации для здравоохранения определены три основных источника финансирования:

• бюджетные средства (федеральный, региональный, местный бюджет)
• страховые взносы,
• другие поступления (платные услуги, пожертвования).

     Подавляющая часть средств поступает из первых двух источников.

     В настоящее время в Российской Федерации действует целый комплекс законов, регулирующих экономические отношения в здравоохранении. Основная задача законов, конституционных и государственных актов сбалансировать государственные гарантии и выделяемые средства. Это определяется прежде всего Конституцией Российской Федерации и законодательными актами об охране здоровья граждан. Статья 7 Конституции РФ определяет Российскую Федерацию как социальное государство, в котором охраняется здоровье людей, обеспечивается государственная поддержка материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых людей, устанавливается система социальной защиты граждан.

     К ним, прежде всего, относятся:

• Конституция Российской Федерации (1993 г)
• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г)
• О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (1991)
• Об обязательном медицинском страховании (2010)
• О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1999 г)
• Бюджетный кодекс РФ (1998)
• О лекарственных средствах (1998)
• Об основах обязательного социального страхования (1999 г)
• Налоговый кодекс РФ (1998-2000 г)

     Конституция регулирует и оказание медицинской  помощи населению. Статья 41 гласит, что  «медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

     Медицинские учреждения оказывают платные услуги населению, однако в случаях возникновения  споров между и пациентами решения  принимаются в пользу пациентов и учреждения возмещают им средства, потраченные на оплату лечения. Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений

     Основы  законодательства РФ об охране здоровья были приняты в 1993 году в целях регулирования системы российского здравоохранения и предусматривают следующее:

     Ст.5-8 Основ органы власти всех уровней  должны предусматривать в соответствующих  бюджетах доли расходов на здравоохранение. Формировать целевые фонды в т.ч. для реализации целевых программ в сфере охраны здоровья, включая программу ОМС и программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

     Закон о медицинском страховании был  принят Верховным Советом РФ в  июне 1991года. Предполагалось введение Закона в силу в части добровольного медицинского страхования с октября 1991, а в части обязательного страхования – с января 1993 года.

     Поправки, внесенные в Закон  2 апреля 1993 года , были связаны с образованием системы самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждений – Федерального и территориальных фондов ОМС, которым была поручена реализация государственной политики в области ОМС.

     В соответствии с Законом о медицинском  страховании граждан в России и Законом об обязательном медицинском страховании существуют с экономической точки зрения три системы здравоохранения:

• государственная;
• страховая;
• платная;

     Все три системы тесно связана  между собой экономически: любая  из услуг может оказывается медицинскими учреждением любой формы собственности с соответствующей оплатой, и услуги, попадающие в одну систему, не должны оказываться другими системами.

     Закон предусматривает, что страхование  должно быть всеобщим и обязательным. При этом программа ОМС гарантирует гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного страхования предоставляются в рамках добровольного медицинского страхования или за плату. Следует отметить, что программа ОМС утверждается Правительством РФ и является базовой. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы, которые не могут быть меньше, чем базовая.

     Особенность Закона заключается в том, что  в рамках обязательного страхования граждане не платят страховых взносов лично, что связано с низким уровнем доходов. При этом страхователи работающих и неработающих разделяются. За одних платит работодатель, за других местная администрация.

     Закон о некоммерческих организациях, принятый 12 января 1996 года, предусматривает создание их и в целях охраны здоровья граждан. При этом организации такого рода не должны иметь в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и не распределять прибыль между участниками.

     Таким образом медицинские учреждения имеют право осуществлять коммерческую деятельность, оказывая платные медицинские услуги или реализуя программы добровольного медицинского страхования. Но вся получаемая при этом прибыль должна быть использована на развитие самого медицинского учреждения (приобретение оборудования, лекарственных средств, ремонт оборудования, основных фондов и т.д.).

     Органы  государственной власти и органы местного самоуправления могут оказывать  некоммерческим организациям, в т.ч. учреждениям здравоохранения, экономическую поддержку в различных формах путем предоставления различных льгот по уплате налогов и сборов, размещение государственных и муниципальных социальных заказов (на конкурсной основе).

     Основным  источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения.

     Из  полученных доходов государство  в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и возможностях государства. Согласованный бюджет одобряет Правительство РФ и утверждает высший орган власти Федеральное Собрание. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения.

2.2 Принципы и сущность Обязательного Медицинского Страхования в Российской Федерации

     При нарастающем обвале экономики и  разрушении государственного здравоохранения в той форме, в которой оно существовало во времена СССР., надо было срочно найти такой вариант решения проблемы, который бы позволил перевести систему здравоохранения на работу в условиях рынка, начать реальное, а не декларативное реформирование отрасли, взяв за основу экономические методы управления. Таким решением проблемы стало внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Начавшиеся преобразования позволили избежать развала государственной системы здравоохранения и, в основном, сохранить для населения (особенно для социально незащищенных слоев) доступную и бесплатную медицинскую помощь. Обязательное медицинское страхование – составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

     В результате реформы социального  страхования при социально ориентированной  рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

• формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
• построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
• обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
• осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;
• развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

     Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

     Цель  медицинского страхования – гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получения медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

     Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

     Обязательное  медицинское страхование регулируется Законом РФ «Об обязательном медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

     Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации.

     В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

     Страхователями при ОМС являются:

• для неработающего населения – Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;
• для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

     Страховая медицинская организация:

• проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
• реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
• защищает права и интересы застрахованных граждан.

     Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуется  через страховые взносы. По обязательному  медицинскому страхованию они устанавливаются  как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

     Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении страхового случая.

     Фонды обязательного медицинского страхования  – это самостоятельные государственные  некоммерческие финансово-кредитные учреждения, основными задачами которых является:

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
• обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
• обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.