Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Финансирование здравоохранения в России

ГЛАВА 1. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В РОССИИ

1.1 Экономика здравоохранения в России и развитых странах

Государственная система здравоохранения в РФ сегодня устроена следующим образом:

по способу финансирования сложилась смешанная бюджетно-страховая модель;
по системе организации медицинской помощи она носит отдельные черты модели, существовавшей в Советском Союзе;
по управлению - разделена на 3 уровня (федеральный, региональный и муниципальный);
по форме собственности поставщиков медицинских услуг, участвующих в реализации ПГГ (Программа государственных гарантий), выделены 3 ее вида: государственная (федеральная и региональная), муниципальная и частная. Отраслевая (ведомственная) медицинская служба осталась или в федеральной собственности (например, медицинская служба Министерства обороны), или стала частной в результате изменения формы собственности ведомств, которым она ранее принадлежала (например, медицинская служба ОАО «РЖД») [37].

На рисунке 1 представлен темп изменения (прироста/спада) ВВП и государственных расходов на здравоохранение в постоянных ценах (за 100% принят 1995 г.). С 1998 по 2007 г. среднегодовой темп роста ВВП составил 7% (в сопоставимых ценах по отношению к предыдущему году). А ежегодный темп роста государственных расходов на здравоохранение с 1998 по 2005 г. в среднем отставал от темпов роста ВВП почти в 2 раза. Расходы на здравоохранение в сопоставимых ценах падали с 1990 г. вплоть до 1999 г. и достигли уровня 1990 г. только в 2006 г. [54]. В этот период определенное улучшение экономических условий в стране не трансформировалось в заметный рост государственного финансирования здравоохранения. И только с началом реализации Программы дополнительного лекарственного обеспечения льготных групп населения (ДЛО) в 2005 г. и приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» в 2006 г. темп роста расходов на здравоохранение начал опережать темп роста ВВП.

Рисунок 1. Изменение ВВП и государственных расходов

на здравоохранение РФ в постоянных ценах (1995 г. - 100%) [6, 7, 8, 37]

В РФ государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП (т.е. относительные расходы) составляют 1,7%, что в 1,8 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР - 6,6% ВВП (рис. 2).

Список развитых стран с наибольшей долей затрат на здравоохранение в ВВП возглавляют США [55, 59, 62]. В 1992 – 2008 гг. в США расходы на здравоохранение составляли 13 – 16% от ВВП, во Франции – 9 – 10,5%, в Германии 9,9 – 10,9%.

Рисунок 2. Общие и государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП в разных странах [37, 55, 59, 62]

На рисунке 3 отображены общие и государственные расходы на здравоохранение в 2007 г. в абсолютных показателях - в дол. по ППС (т.е. оцененные по паритету покупательной способности доллара США), на душу населения в год. Видно, что в России на 1 человека из государственных источников тратится 577 дол. по ППС (всего в РФ на здравоохранение в 2007 г. из всех источников было потрачено 1810 млрд руб., из них государственных - 1230 млрд руб. (Росстат, 2008)), что в 3,8 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (и в 1,5-2 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС).

Даже при существенно меньших по сравнению с развитыми странами финансовых нормативах ПГГ (577 дол. по ППС против 2200 дол. по ППС) в 2007 г. в 70% субъектов РФ (60 из 83) эта программа не была исполнена - недофинансирование по сравнению с федеральным нормативом составило 65,4 млрд руб. В 2008 г. объем дефицита ПГГ в 49 субъектах РФ составил 42,8 млрд руб. И эта проблема недофинансирования ПГГ наблюдается в большинстве субъектов РФ, ежегодно, начиная с 1999 г., что свидетельствует как о постоянной нехватке средств в субъектах РФ, так и о неэффективности существующего механизма выравнивания ПГГ из Федерального Фонда обязательного медицинскою страхования и федерального бюджета.

Рисунок 3. Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в год в разных странах [37, 61]

Вместе с тем имеется зависимость между государственным финансированием здравоохранения и показателями здоровья населения.

На рисунках 4 и 5 представлена зависимость показателей здоровья населения от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год. Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1500 дол. по ППС существует прямо пропорциональная зависимость ожидаемой продолжительности жизни и общего коэффициента смертности от этих расходов. Как видно из этих рисунков, для достижения ожидаемой продолжительности жизни в 73 и 75 лет и общего коэффициента смертности 11,0 и 10,0 необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение были соответственно не менее, чем 1100-1200дол. по ППС.

Рисунок 4. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год, дол. по ППС [37]

Следует отметить, что даже небольшое увеличение финансирование здравоохранения в рамках ПНП «Здоровье» позволило достичь заметных позитивных сдвигов как в ожидаемой продолжительности жизни, так и снижении общего коэффициента смертности населения страны.

Рисунок 5. Общий коэффициент смертности в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год, дол. по ППС [37]

Аналогичная зависимость выявлена между подушевыми расходами на территориальную программу государственных гарантий (ТПГГ) в год и уровнем смертности в разных субъектах РФ (для сравнения были отобраны 49 субъектов РФ со схожими климатическими условиями проживания и возрастной структурой населения из следующих федеральных округов: Приволжского, Центрального, Северо-Западного, Уральского и Южного) причем прослеживается она с уровня подушевого финансирования более чем 4,2 тыс. руб. в год.

Уровень подушевого финансирования здравоохранения в регионе менее 4,2 тыс. руб. настолько мал, что он уже перестает влиять на общий коэффициент смертности в этом регионе. Это подтверждает тезис о необходимости увеличения финансирования здравоохранения в регионах России в 2-3 раза, чтобы достичь к 2020 г. значения общего коэффициента Инертности равного 11,0.

1.2 Государственные программы развития здравоохранения

С 2006 г. под патронажем президента РФ начали реализовываться приоритетные национальные проекты: «Образование», «Доступное жилье», «Развитие агропромышленного комплекса» и «Здоровье». Наиболее масштабным и значимым являлся ПНП «Здоровье» (который также включал дополнительные меры в области демографии). Его реализация началась с 2006 г. Направления проекта представлены на рисунке 6 (см. приложение).

ПНП «Здоровье» показал, что ежегодное дополнительное увеличение государственного финансирования здравоохранения (в среднем ни 10% в год с 2006 по 2008 г.) обеспечило реальное улучшение здоровья населения РФ - ожидаемая продолжительность жизни увеличились на 2,2 года; общий коэффициент смертности понизился на 10%. Ежегодное снижение смертности позволило сохранить за 3 года 540 тыс. жизней российских граждан.

Вместе с тем следует отметить и недостатки в реализации проекта - акцент был сделан на вложения в развитие высоких технологий и инфраструктурной составляющей здравоохранения. Так, закупка дорогостоящего оборудования для ЛПУ, строительство центров высоких

технологий составили 40% в общих расходах на проект. Вложение в развитие первичной медико-санитарной помощи и профилактики, которые являются наиболее экономически эффективными мерами по улучшению здоровья населения, составили только 60%. Здесь прослеживается постоянная российская тенденция - потратить максимальное количество средств на строительство новых центров и закупку дорогостоящего оборудования.

Вложения в решение ключевых проблем здравоохранения (увеличение низкой оплаты труда медицинских работников и повышение их недостаточной квалификации), от которых определяющим образом зависит эффективность системы здравоохранения, были просто ничтожно малы и составили соответственно только 21 и 0,2% от общего объема средств ПНП «Здоровье». Акцент следует сместить на улучшение качества профилактического и поликлинического обслуживания населения.

Следует отметить также непрозрачность критериев отбора федеральных учреждений и субъектов РФ для оснащения дорогостоящим оборудованием и для строительства новых центров. Такое распределение необходимо проводить или на основании процедуры открытых конкурсов, или по утвержденному, например 10-летнему, плану поэтапного технического перевооружения отрасли, в котором предусмотрены интересы населения всех субъектов РФ.

В ходе реализации ПНП «Здоровье» стало очевидно, что политический фактор является определяющим в стимулировании системных преобразований в отрасли. Увеличение финансирования здравоохранения - необходимое условие для улучшения здоровья населения РФ. Для повышения эффективности вложений в здравоохранение необходимы широкое экспертное обсуждение и научное обоснование принимаемых решений.

Интегрирование национального проекта «Здоровье» в стратегию развития здравоохранения и поэтапное увеличение финансирования здравоохранения к 2014 году в 2 раза позволит сохранить положительную динамику улучшения здоровья населения, достичь увеличения общей продолжительности жизни (ОПЖ) до 73 лет и приблизиться к снижению смертности в 1,5 раза к 2020 г. Реализация стратегии должна проходить под патронажем президента РФ и правительства РФ и оставаться приоритетом государственной политики в сохранении и укреплении человеческого потенциала нашей страны.

Изначально вариант системы финансирования в стране необходимо выбирать с учетом мировых тенденций. Это позволит повысить эффективность оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение [60].

Проект «Концепции развития здравоохранения до 2020 г.» представлен Министерством здравоохранения и социального развития РФ. В данном документе представлены важнейшие предложения по увеличению государственного финансирования здравоохранения, развитию системы охраны здоровья, конкретизации ПГГ и повышению квалификации медицинских кадров. В рамках реализации Концепции развития здравоохранения до 2020 года предусмотрено совершенствование федерального законодательства и приведение его в соответствие с потребностями развития здравоохранения, для чего планируется разработка и принятие федеральных законов [41]. Однако практически не раскрыты механизмы реализации перечисленных задач. Некоторые предложения по системе организации медицинской помощи крайне неоднозначны - например, касающиеся организации трех «саморегулируемых и конкурирующих» между собой уровней медицинской помощи, создания «службы маршрутизации» больных, развития профилактической помощи.

В Концепции недостаточно освещены вопросы повышения эффективности государственного управления, механизмов государственно - частного партнерства, не представлен порядок контроля за реализацией Концепции и отчетности за полученные результаты. Существуют крайне негативные оценки реализации проводимых реформ: «Впервые в истории страны мы в год теряем 500 тысяч человек, которые умирают потому, что им не была оказана медпомощь. Из них львиная доля за ней даже не обращалась» [41]. Большим плюсом советской системы здравоохранения было наличие обязательных медицинских осмотров на предприятиях, диспансеризация всего населения. Сейчас «Уничтожена медицинская промышленность... Фактически прекратилось даже производство собственных антибиотиков. Это, как и вообще проблема со здравоохранением, является проблемой государственной безопасности…» [45].

Источниками увеличения государственных расходов на здравоохранение могут стать: введение прогрессивной шкалы налогообложения и страховых взносов (общепринятых в развитых странах), рост в 3-4 раза акцизов на алкоголь и табак; нормирование (в долях от ВВП или от консолидированного бюджета) отчислений регионов на здравоохранение.

Главными направлениями стратегии развития здравоохранения должны стать:

эффективное и справедливое распределение ресурсов здравоохранения между субъектами РФ путем установления одного плательщика в лице ОМС и централизации большей доли средств в федеральном фонде ОМС;
повышение заработной платы медицинских работников в 2 раза и повышение уровня их квалификации;
адаптация существующей (советской) системы организации медицинской помощи к современным условиям, приоритет развития амбулаторно-поликлинической службы и лекарственного обеспечения населения, восстановление производственной и школьном медицины; повышение эффективности управления, в том числе внедрение рыночных инструментов управления, расширение автономии государственных и муниципальных ЛПУ (при условии сохранения субсидиарной ответственности собственника). Усиление ответственности и публичной отчетности руководителей за реализацию целей и задач Стратегии;
межведомственные программы по охране здоровья населения [46].

1.3 Страховая медицина и расходы населения на здравоохранение

В советском государстве бесплатное получение медицинской помощи было гарантировано всем гражданам, но сами эти гарантии были сформулированы в законодательстве в общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 год) было записано, что право граждан на охрану здоровья «обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан». При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения. При недостатке государственного финансирования здравоохранения часть расходов на медицинские нужды перемещается на население и работодателей [52]. Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объемов предоставления населению платных медицинских услуг.

Существуют различные подходы к определению доли расходов населения на здравоохранение, в том числе и с учетом готовности населения его финансировать [30]. Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 1990-е гг., лишь в 2005 г. в реальном выражении достигли уровня пятнадцатилетней давности. В то же время государственные гарантии, как и в советское время, предусматривают, что оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должно быть бесплатным для населения, и не определяют объем таких гарантий для отдельного гражданина. Для этих гарантий характерно расхождение между ожидаемыми населением объемами их предоставления и реальными возможностями государства. Это расхождение при сократившемся государственном финансировании трансформируется в разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами, которые не сократились в последние годы, несмотря на рост государственного финансирования. В расходах домохозяйств растет доля средств, затрачиваемых на медицинскую помощь. В 1994 г. доля затрат на медицинские услуги, лекарственные средства, медицинские товары и предметы гигиены составляла 2,9% от потребительских расходов населения, в 2000 году - 3,5%, а в 2004 г. — уже 4,8%, но в кризисные годы эти показатели несколько снизились: в 2008 году до 3,9%, в 2009 до 4,5%. При этом существуют значительные различия в этих показателях между группами населения с низким и высоким уровнями дохода. Если сравнить, например, крайние децильные группы, то бедные в 2008 году вынуждены были тратить на медикаменты большую часть своих расходов: 24,7% против 2,1% у богатых, по данным 2009 года – 22,9% и 2,2% соответственно, но доля расходов на медицинские услуги самой богатой части населения (1,8%) в несколько раз превышает аналогичный показатель у беднейшей группы населения (0,2%) [9].

Граждане вынуждены прибегать к оплате медицинских услуг, приобретать лекарства не только для лечения дома, но и находясь на лечении в медицинском учреждении. Результаты социологических исследований свидетельствует, что такие практики получили широкую распространенность, но все же еще не стали повсеместным явлением [10]. Размер оплаты медицинской помощи гражданами характеризуется значительными региональными различиями и неравенством в распределении бремени расходов между группами населения, различающимися по уровню дохода. При этом существует статистически значимая обратная связь между подушевыми государственными расходами на здравоохранение и распространенностью практик оплаты лечения в больницах. Доля среднемесячных затрат домохозяйств на лечение (на амбулаторную и стационарную медицинскую помощь и лекарства) в расходах домохозяйств помимо затрат на питание в 1,5 раза выше для домохозяйств из первых двух квинтильных групп (т.е. для бедных, чем для домохозяйств из пятой группы (богатых).

Таким образом, в мировой практике встречаются несколько моделей функционирования системы здравоохранения. В России это смешанная бюджетно-страховая модель с трехуровневой системой управления. Реализация государственной программы развития здравоохранения обеспечило реальное улучшение здоровья населения, но в целом финансирование отрасли остается недостаточным и значительно ниже в сравнении с развитыми странами. Государство не способно в полной мере обеспечить население качественной медицинской помощью. Для лиц с разным социальным статусом и жителей разных территорий доступны разные по качеству медицинские услуги. В целом по стране, доля средств, затрачиваемых на медицинскую помощь в структуре расходов домохозяйств возросла, при этом остаются значительные различия в этих показателях между группами населения с низким и высоким уровнями дохода.

ГЛАВА 2. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ И ФИНАНСОВЫЕ ОСНОВЫ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ

2.1 Состав и структура страховой медицины

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

В большинстве стран мира расходы граждан, связанные с получением медицинской помощи, возмещаются за счет средств обязательного или/и добровольного медицинского страхования [19].

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС) являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели — предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе [22]. Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат [18].

Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.

Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Объектом ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи — юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только СМО, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного [20].

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным [24].

Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:

1. По классификации отраслей:

- обязательное медицинское страхование — один из видов социального страхования;

- добровольное медицинское страхование - один из видов личного страхования (по законодательству Российской Федерации);

2. По кругу (охвату) страхователей (застрахованных):

- для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват;

- для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;

3. По признаку инструментов правового регулирования: обязательное медицинское страхование регламентируется в основном законом об обязательном страховании, добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);

4. По субъектному составу: обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели; добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;