Финансовые основы медицинского страхования

     План:

1. Введение………………………………………………………………………………………………………….…...2 стр.
2. Возникновение медицинского страхования…………..…………………..……………………4 стр.
1. История развития медицинского страхования в России………………….0 стр.
3. Сущность медицинского страхования…….……………………………………………..……….…..5 стр.
4. Финансовые основы медицинского страхования ……………………………………………14 стр.

     4.1. Добровольное медицинское страхование………………………………….…14 стр.

     4.2. Обязательное медицинское страхование……………………………………….15 стр.

5. Государственный фонд обязательного медицинского страхования ………………17 стр.
6. Заключение…………………………………………………………………………………………………….…21 стр.
7. Сноски……………………………………………………………………………………………………..…………22 стр.
8. Список использованной литературы…………………………………………………………..……23 стр.

     1.ВВЕДЕНИЕ

     Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных  обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     Формирование  системы социального страхования  представляет собой комплексную  проблему, решение которой будет  зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике  и его взаимоотношений с гражданами.

     Личное  страхование, так же как и имущественное, может осуществляться в форме  обязательного и добровольного  страхования.

     В обязательном порядке страхуется жизнь  и здоровье военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц  рядового и начальствующего состава  органов внутренних дел РФ, государственной  противопожарной службы, органов  по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы.

     Предметом исследования является система медицинского страхования России.

     Методологическую  основу составляют различные методы научного познания, используемые в  исследовании как теоретических, так  и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и  частного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и  такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительно-правовой, обобщение экономических и статистических данных.

     Актуальность  темы курсовой работы заключается в  том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех, не смотря на то, что возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

     В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

     Страховая медицина как одна из форм общегосударственной  защиты населения представляет собой  определенную организационную систему  медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения  может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это  чрезвычайно мобильная система  товарно-рыночных отношений, где в  качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем  является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном  этапе в широком понимании -- это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

     Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни  во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах  в той или иной форме.

     В последнее время наиболее важным и спорным моментом в теории страхования  стало отнесение страхования  к той или иной экономической  категории, либо выделение его в  самостоятельную категорию.

     Целью курсовой работы является рассмотреть  понятие медицинского страхования и его сущности. 

     В ходе работы над курсовой работой следует  осуществить ряд  задач: 

     - дать определение  страхованию;

     - проанализировать понятие  медицинского страхования;

     - рассмотреть и  проанализировать  развитие медицинского  страхования в Российской Федерации, его проблемы и перспективы развития. 
 
 
 
 
 

     2.ВОЗНИКНОВЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Это был первый этап в развитии социального страхования.

     Однако  форму медицинского страхования  социальная помощь при болезни приобрела  только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно  проявлять себя профсоюзное рабочее  движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих, в 1884 г. - закон о страховании от несчастных случаев, в 1889 г. -закон о страховании на случай старости и инвалидности. Таким образом, в систему социального страхования как его важнейшая часть вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название "система здравоохранения Бисмарка " поскольку эти законы были приняты при его правлении. Вслед за Германией в период с 1887 по 1910 гг. аналогичные законы были приняты в Австрии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Голландии, Франции.

     Становление системы помощи населению при  болезни в Российской Империи  связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. В 1912 г. был принят закон о введении обязательного страхования от несчастных случаев и болезней работающих граждан. Принятый закон имел ограниченный характер. Из 13 млн. рабочих страхованию от несчастных случаев и болезней подлежали 2 млн. Страхование не охватывало Сибирь и Среднюю Азию. 60% расходов по страхованию оплачивали рабочие. Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий. Организация медицинской помощи в их обязанности не входила. К началу 1916 г. в России было 2 тыс. больничных касс.

     Однако  медицинское страхование в дореволюционной  России не получило такого распространения  как в Европе. Медицинское страхование  развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

     После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной  монополии в страховании. 

     2.1 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

     Развитие  и формирование системы обязательного  медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.[ 1 ] Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики /А.К. Соловьев//Вестник ПФР. - 2003. - С.31-48. 

     1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года 

     В 1861 г. был принят первый законодательный  акт, вводивший элементы обязательного  страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные  кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и  выдача ссуд. Участниками вспомогательной  кассы при горных заводах стали  рабочие, которые уплачивали в кассу  установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий  создание при фабриках и заводах  больниц. Согласно этому Закону к  работодателям, владельцам фабрик и  заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых  исчислялось по количеству рабочих  на предприятии: 1 койка на 100 работающих. 

     2 этап. С июня 1903 - по  июнь 1912 года 

     Особое  значение в становлении обязательного  медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности".[ 2 ] По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий. 

     3 этап. С июня 1912 по  июль 1917 года 

     В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального  обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании  рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В  январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам  страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В  январе 1914 г. начали появляться страховые  товарищества по обеспечению рабочих  при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя  оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: 

     Первоначальная  помощь при внезапных  заболеваниях и несчастных случаях. 

     Амбулаторное  лечение.

     Родовспоможение.

     Больничное (коечное) лечение  с полным содержанием  больного. 

     4 этап. С июля 1917 по  октябрь 1917 года 

     После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое  с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного  медицинского страхования (Новелла  от 25.07.1917 г), включающие следующие основные концептуальные положения:

     Расширение  круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

     Предоставление  права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы  без согласия предпринимателей и  Страхового присутствия (окружные, общегородские  больничные кассы).

     Повышены  требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них  должно было быть не менее 500 человек.

     Полное  самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

     Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному  страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной  Думой в 1912 г. 

     5 этап. С октября  1917 по ноябрь 1921 года 

     Советская власть начала свою деятельность по реформе  социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие: 

     распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую  и сельскую бедноту; 

     распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); 

     возложение  всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; 

     возмещение  полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы; 

     Проводимые  Советским Правительством реформы  способствовали осуществлению полного  социального страхования на началах  полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. . 

     6 этап. С ноября 1921 по 1929 год 

     C 1921 г. в стране была провозглашена  новая экономическая политика, и  Правительство вновь обратилось  к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления  Совета Народных Комиссаров и  ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. 

     7 этап. С 1929 по июнь 1991 года 

     Этот  этап можно охарактеризовать как  период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной  политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип  финансирования системы охраны здоровья. 

     8 этап. С июня 1991 года  по настоящее время 

     И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

     Развитие  добровольного медицинского страхования: ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г. Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения. В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие: 

     уплату  страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы  на ведение дела; 

     прикрепление  застрахованного контингента к  выбранному страхователем лечебному  учреждению или учреждениям; 

     оплату  фактически оказанных в рамках программы  услуг; 

     возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса. 

     В указанных договорах ответственность  страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом  расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для  обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором  медицинской помощи, сколько в  основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

     В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности  страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой  суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились  в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополии в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

     Третий  этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено  проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения  части страхового взноса по окончании  срока страхования. С этого момента  становится актуальным вопрос о необходимости  проведения медицинского страхования  как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой  компании брать на себя обязательства  по предоставлению медицинской помощи без лимита.

     3.СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     Статьей 1 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) определено, что медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.  

     Медицинское страхование осуществляется в двух видах: 

     обязательном (ОМС)

     добровольное (ДМС). 

     ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского страхования.

     В отличие от обязательного ДМС  осуществляется на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх  установленных программами обязательного  медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. 

     В качестве субъектов  медицинского страхования, согласно ст.2 Закона N 1499-1, выступают: 

     гражданин;

     страхователь;

     страховая медицинская организация;

     медицинское учреждение. 

     Страхователями  при ОМС являются: 

     органы  исполнительной власти субъектов РФ и  органы местного самоуправления (для  неработающего населения);

     организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные  нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие  трудовые договоры с  работниками, а также  выплачивающие по договорам гражданско-правового  характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством  РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для  работающего населения). 

     Страхователями  при ДМС выступают: 

     отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;

     предприятия, представляющие интересы граждан.

     Страховые медицинские организации - юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

     Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую  деятельность как индивидуально, так  и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст.24 Закона 1499-1 тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

     Статьей 4 Закона N 1499-1 установлено, что медицинское  страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства  по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Договор  медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования. 

     Договор медицинского страхования  должен содержать: 

     наименования  сторон;

     сроки действия договора;

     численность застрахованных;

     размер, сроки и порядок  внесения страховых  взносов;

     перечень  медицинских услуг, соответствующих  программам обязательного  или добровольного  медицинского страхования;

     права, обязанности, ответственность  сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. 

     Договоры  страхования заключаются в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст.934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типовых  договоров обязательного и добровольного  медицинского страхования, порядок  и условия их заключения устанавливаются  Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением N 41.

     Обратите  внимание: место и время заключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь  значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного  разбирательства в случае возникновения  спора по договору.

     Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное. Размер страхового взноса на ДМС, в соответствии со ст.17 Закона N 1499-1, определяется по соглашению сторон.

     Следует отличать действие страхования (осуществления  страховой защиты путем страховых  выплат при наступлении страховых  случае) от срока страхования. Срок страхования - это период (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

     При уплате страховой премии в рассрочку  неуплата очередного страхового взноса при ДМС, согласно ч.3, 4 ст.954 ГК РФ, может служить основанием для страховщика не осуществлять страховую защиту в течение определенного правилами страхования периода (до уплаты взноса) либо расторгнуть договор страхования досрочно. Таким образом, действие страхования по продолжительности может не совпадать со сроком страхования.

     В соответствии со ст.970 ГК РФ медицинское  страхование является специальным  видом страхования. Нормы гл.  48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию, поскольку о данном страховании не установлено иное. Страхование: Учебник // Под ред. Т.А.Федоровой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Экономистъ, 2003 г. - С. 67.[ 2 ]

     Условия договора могут быть изменены при  наличии существенных причин по письменному  соглашению сторон.  

     Договор страхования прекращается, и застрахованный теряет право на получение  медицинской помощи по договору ДМС в  случаях: 

     смерти  застрахованного  лица;

     истечения срока действия договора страхования;

     требования (инициативы) одной  из сторон договора в случае нарушения  другой стороной правил страхования;