Тема: Финансы бюджетных  организаций в  сфере здравоохранения  РФ.

                                                    Введение

     Развитие  системы здравоохранения является неотъемлемой составляющей уровня и  качества жизни населения и выполняет  важнейшую роль в экономическом развитии регионов и страны в целом, обеспечивая воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создающих базу для социально-экономического роста.

     В комплексе проводимых российских социально-экономических  реформ важнейшее место занимает дальнейшее развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием в стране сектора платных услуг. Принятие Закона о введении в Российской Федерации страховой медицины в 1991 году обозначило выделение обязательного медицинского страхования в качестве одного из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

     Цель  самостоятельной работы состоит в изучении организационно-экономического механизма финансирования здравоохранения в России.

     Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

• определить основные направления финансирования здравоохранения в России;
• проанализировать современное состояние сферы здравоохранения и тенденции финансирования в здравоохранении;
• изучить пути совершенствования финансирования здравоохранения в России.

     1. Финансы бюджетных организаций в сфере здравоохранения РФ.

1. Принципы  финансирования здравоохранения  в Российской Федерации

     В современном мире финансовое обеспечение  здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств  работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем  объеме средств, выделяемых обществом  на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три такие модели.

1. Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Швеция, Италия и др.).
2. Бюджетная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания).
3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

     С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

• бюджетные средства;
• взносы работодателей на ОМС;
• средства населения;
• средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

     Система финансового обеспечения здравоохранения, источники и направления их использования  представлены в следующей схеме (рис. 1).

     Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств  ОМС.

     Средства  бюджетной системы: расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы.

     За  счет федерального бюджета финансируются  крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные  учреждения, ведомственные медицинские  учреждения.

     Из  региональных бюджетов финансируются  республиканские, краевые, областные  медицинские учреждения, противоэпидемиологические  мероприятия и др.

     Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений — больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения. 

     Рис. 1. Финансовое обеспечение здравоохранения 

     Бюджетные средства являются наиболее крупным  источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в статье 41 Конституции РФ, где записано, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

     Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения постановлением Правительства РФ была утверждена "Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2008 год". В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 318; число койко-дней в больницах — 2812,5, число врачебных посещений в поликлиниках — 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вноситься коррективы.

     Условия и порядок оказания бесплатной медицинской  помощи определяется Министерством  здравоохранения и социальной защиты РФ по согласованию с ФФОМС.

     Базовая программа государственных гарантий включает в себя:

1. перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
2. базовую программу ОМС;
3. нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
4. подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

     Финансирование  Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

     • средств бюджетов здравоохранения  всех уровней;

     • средств фондов ОМС;

     • других источников поступления средств в здравоохранение.

     Нормативные показатели объемов медицинской  помощи, оказываемой населению бесплатно  в рамках Программы государственных  гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной  части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также ФФОМ и ТФОМС.

     Используя базовую программу государственных  гарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные  Программы государственных гарантий.

     Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

     Ежегодные соглашения между Министерством  здравоохранения и социальной защиты РФ, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.

     Министерство  здравоохранения и социальной защиты РФ и ФФОМС, по согласованию с Министерством  финансов РФ, разработали и утвердили "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

     В рамках Программы государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения (сокращенно — подушевой норматив), которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

     В рамках территориальных программ государственных  гарантий органы управления субъектов  Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

     На  основе приведенных выше показателей  региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы  государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:

     1. Перечень видов и объемов бесплатной  медицинской помощи, предоставляемой  населению в рамках Программы  государственных гарантий и финансируемой  за счет средств бюджетов здравоохранения  всех уровней.

     Перечень  видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов ОМС.

     2. Перечень лечебно-профилактических  учреждений, финансируемых за счет  средств бюджета здравоохранения.

     Перечень  лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов ОМС.

     3. Рассчитанный итоговый объем  медицинских услуг, оказываемых  в рамках территориальной программы  государственных гарантий, и итоговая  стоимость программы (так называемый госзаказ).

     4. Виды и объем бесплатной медицинской  помощи, предоставляемой муниципальными  лечебно-профилактическими учреждениями  и финансируемой за счет средств  бюджета здравоохранения и фондов  ОМС и в рамках муниципальной  части территориальной Программы государственных гарантий (так называемый муниципальный заказ).

     5. План реализации государственного  и муниципального заказов.

     6. Перечень наиболее важных лекарственных  средств, предметов медицинского  назначения и материалов, используемых  в рамках Программы государственных гарантий.

     7. Условия и порядок оказания  бесплатной медицинской помощи  на территории субъекта Российской  Федерации.

     8. Итоговая стоимость утвержденной  территориальной программы государственных  гарантий, включая территориальную  программу ОМС.

     Средства  населения являются вторым по размеру  источником финансирования здравоохранения.

     Средства  ведомств и предприятий — это  третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В  настоящее время ведомствам и  предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда страны и работает 10% медицинских работников.

     Ведомственные медицинские учреждения финансируются  за счет двух источников.

     Во-первых, это средства федерального бюджета. Во-вторых, многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем средств направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.

     В целом расходы ведомств и предприятий  на здравоохранение превышают 3 млрд руб. в год.

2. Основные  показатели бюджетного финансирования здравоохранения  России

     Осуществлялась реализация мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, прежде всего в первичном звене, развитие диагностики и профилактики заболеваний, увеличение объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также совершенствование организации медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий.

     Особая  роль в рамках национального проекта отводилась сохранению и укреплению состояния здоровья детей, беременных женщин и женщин в послеродовом периоде, укреплению материально-технической базы учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям и женщинам.

     С 2009 года приоритетный национальный проект "Здоровье" будет преобразован в государственную программу развития здравоохранения до 2012 года, при этом к нему добавятся три новых направления. Пока этого не произошло и проекты продолжаются в прежнем виде.

     За  первые два года реализации нацпроекта – 2006–2007 годы – на его финансирование из федерального бюджета было направлено 182,2 млрд руб., в 2008 году – 132 млрд руб. Расходы на 2009 год предусмотрены в размере 149,1 млрд руб.

     В 2009 году нацпроект "Здоровье" будет расширен, у него появится ряд новых направлений, в том числе по борьбе с онкологическими заболеваниями и туберкулезом, по дополнительной диспансеризации подростков.

     Одной из главных задач нацпроекта станет формирование здорового образа жизни  среди россиян, а это, прежде всего, занятие физкультурой и спортом, правильное питание, снижение употребления алкоголя и табака, прохождение диспансеризации, профилактика заболеваний.

     К 2012 году, по расчетам Минздравсоцразвития  России, количество курящих в стране должно сократиться до 30%, а число  употребляющих алкоголь – на 5,1%.

     В 2009 году в рамках нацпроекта "Здоровье" сохранятся стимулирующие денежные выплаты врачам и медсестрам участковой службы, персоналу фельдшерско-акушерских пунктов и "скорой помощи", дополнительную подготовку и переподготовку пройдут 11 тыс. врачей первичного звена здравоохранения.

     В 2009–2012 годах будут оснащены лечебно-диагностическим  оборудованием шесть федеральных  и 47 региональных онкологических учреждений. Высокотехнологичную помощь получат 1,13 млн человек, на строительство федеральных центров ВМП выделено 43,1 млрд руб.

     Дополнительную  диспансеризацию пройдут 8 млн человек.

     Продолжатся мероприятия по развитию Службы крови  и донорства, в том числе 119 учреждений будут оснащены современным оборудованием, будет создана единая информационная база доноров.

     За  счет реализации проекта к 2012 году планируется  достичь снижения смертности от всех причин до 11,9 на 1000 человек, а увеличения рождаемости – до 13,5 на 1000 человек  и, в конечном итоге, увеличения ожидаемой  продолжительности жизни до 69 лет.

     Для повышения уровня удовлетворенности  населения Российской Федерации  в высокотехнологичной медицинской  помощи, доступности ее для пациентов  различных регионов страны в рамках реализации национального проекта  в сфере здравоохранения, продолжалась работа по созданию федеральных центров высоких медицинских технологий.

     Кроме того, осуществлены изменения структуры  органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Упразднены Росздрав и Росмедтехнологии, функции и полномочия которых переданы Минздравсоцразвития России и ФМБА России

     Основная  часть функций в сфере здравоохранения  относится к ведению органов  власти субъектов

     Российской  Федерации и органов местного самоуправления. Федеральные расходы  на здравоохранение направлены на финансирование федеральных медицинских центров, большинство из которых оказывает высокотехнологичные виды медицинской помощи жителям Российской Федерации, финансирование научных исследований и высшего образования в сфере здравоохранения, борьбу с социально–значимыми заболеваниями, такими как ВИЧ, туберкулез, гепатит В и С, сахарный диабет.

     В 2008 году расходы федерального бюджета  на здравоохранение возрастут на 24%, в 2009 году – на 36% по сравнению  с 2007 годом (табл. 1).

                                                                                                              Таблица 1

       Основные расходы федерального бюджета на здравоохранение

     На  основании данных об исполнении федерального бюджета за 2008 год и проектов федерального бюджета на 2009-2010 гг. можно отметить следующие тенденции развития государственного финансирования здравоохранения.

     В 2008 году расходы на здравоохранение  составили 1,59% от всех государственных  расходов. В 2009 году их долю планируется  увеличить на 0,41% и расходы достигнут 0,41%. Однако в планах 2010 года сокращение практически до уровня 2008 года.

     По  оценкам Всемирной организации  здравоохранения, минимальная величина средств, направляемых на здравоохранение, в современных условиях должна составлять не менее 6% валового внутреннего продукта. На развитие отечественного здравоохранения в последние годы направлялось около 2% валового внутреннего продукта, то есть значительно меньше.

     Это относительные показатели. 

     Рис. 2. Объемы финансирования здравоохранения, физической культуры и спорта 

     Как показывает график на рис. 2 расходы на здравоохранение в абсолютных показателях будут расти в 2009 году, а в 2010 планируется снижение. Это последствия финансового кризиса и окончания действия основных инвестиционных проектов в области здравоохранения.

     Ранее мы рассмотрели расходы федерального бюджета. Подробнее можно проанализировать расходы на здравоохранение на основании  данных 2007 года. По предварительным  оценкам, доходы федерального бюджета  при цене нефти в 41 доллар снизятся по сравнению с заложенным уровнем на 3,9 триллиона рублей и составят примерно 7 триллионов рублей (это уже предусмотрено в проекте бюджета).

     Если  расходы сохранятся в объеме, предусмотренном  законом о бюджете, дефицит составит примерно 2 триллиона, или более 5 процентов от ВВП (уже скорректированного на новые условия).

     Одним из важных направлений преобразований в здравоохранении является усиление его профилактической направленности. Планируется снизить объем стационарной помощи, в том числе за счет повышения объемов и качества социального обслуживания населения, значительно увеличить объем амбулаторно–поликлинической помощи.

                                                                                                                   Таблица 2

Объем амбулаторно–поликлинической  помощи

     Здравоохранение и спорт составляют 23,7% расходов на социально-культурные мероприятия и 12,1% консолидированного бюджета Российской Федерации. При этом расходы средств федерального фонда обязательного медицинского страхования составили в 2007 году 158177 млн. руб. Итого совокупные расходы на здравоохранение составили в 2007 году следующее распределение по источникам финансирования. 

     2. Современное состояние здравоохранения в РФ

      В среднесрочной перспективе будут  проводиться мероприятия по системным преобразованиям в отрасли. Будут подготовлены планы действий по повышению эффективности организации и управления здравоохранением, внедрению системы управления качеством в здравоохранении, повышению квалификации медицинских работников и усилению их мотивации к качественному труду, развитию медицинской науки и инноваций, разработке и внедрению единой информационной системы в здравоохранении, совершенствованию финансирования программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

      С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный  закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», направленный на совершенствование системы обязательного медицинского страхования.Федеральный закон существенным образом изменит систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования. Федеральным законом устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования (на всей территории Российской Федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, а также в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказываемой на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования), доступность и качество оказываемой медицинской помощи); определен правовой статус и полномочия фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования; их права, обязанности и ответственность, а также права и обязанности застрахованных лиц и страхователей.

      В 2011 году будет сформирована нормативная  правовая база по вступлению в силу отдельных статей Федерального закона с 1 января 2012 года.

      В целях обеспечения прав граждан  на получение бесплатной медицинской помощи ежегодно разрабатывается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь

      В Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи включен раздел «Критерии доступности и качества медицинской помощи», в соответствии с которым в субъектах Российской Федерации устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества, позволяющие оценить эффективность реализации территориальных программ государственных гарантий: удовлетворенность населения медицинской помощью;число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; смертность населения; смертность населения в трудоспособном возрасте; смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний; смертность населения от онкологических заболеваний; смертность населения от внешних причин; смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий, смертность населения от туберкулеза; материнская смертность; младенческая смертность; охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза;доступность медицинской помощи на основе оценки выполнения нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой государственных гарантий сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других), в том числе показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками.