Финансы медицинских учреждений

ВВЕДЕНИЕ

 
Здравоохранение, являясь  сложной социально-экономической  системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального  принципа - сохранение и улучшение  здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной лечебно-профилактической помощи.

В комплексе проводимых в  настоящее время социально-экономических  реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины. Переход  на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая  обусловлена социальной незащищенностью  пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической  оснащенностью.

Для кардинального преодоления  кризисных явлений в сфере  охраны здоровья необходимо, в первую очередь, осуществить преобразование экономических отношений, а также  перевести здравоохранение на путь страховой медицины.

Новая система здравоохранения  базируется на страховой медицине, которая как отрасль включает в себя медицинское обслуживание населения, проведение научных исследований и разработок в области медицины, подготовку медицинских кадров, строительство  объектов здравоохранения, материально - техническое обеспечение лечебно - профилактических учреждений.

Сама тема Финансы учреждений здравоохранения является остроактуальной. Поскольку Россия находится на 130-м месте по поддержке государством здравоохранения (что негативно сказывается на качестве услуг) По данным социологических обследований, в настоящее время примерно 60% всех расходов в стране на медицину производится за счет различных государственных источников и примерно 40 % составляют расходы граждан. То есть в реальной жизни, когда государство не в состоянии оплатить лечение в полном объеме, пациент, чтобы получить качественную помощь, вынужден доплачивать сам.[

Объектом исследования в  курсовом проекте являются финансы медицинских учреждения здравоохранения.

Цель данного проекта  –  рассмотреть финансирование медицинских учреждений в современных условиях.

В соответствии с целью  были поставлены следующие задачи:

1.   Рассмотреть характеристику учреждений современного здравоохранения.

2.   Изучить услуги, оказываемые учреждениями здравоохранения и фин.особенности этих услуг.

3.  Рассмотреть, на примере, каким образом взаимодействуют  учреждения здравоохранения и фонда обязательного медицинского страхования.

Базовой литературой являются нормативные акты, периодические  издания, а также литература по финансированию в лечебных учреждениях.

Характеристика  современных учреждений здравоохранения.

Государственное учреждение здравоохранения является юридическим лицом, находящимся  в ведении Минздрава РФ и функционирующим  в соответствии с законодательством  РФ, соответствующего субъекта , Уставом  учреждения, приказами и указаниями Минздрава РФ и соответствующего субъекта.

Государственное учреждение здравоохранения  имеет  самостоятельный баланс, расчетный  и иные счета в Сбербанке, печать со своим наименованием и с  наименованием вышестоящего ведомства, бланки.

Государственное учреждение здравоохранения  выступает  истцом и ответчиком в суде, арбитражном  и третейском суде в соответствии с законодательством Российской Федерации. Государственное учреждение здравоохранения не отвечает по обязательствам государства, его органов.

Государственное учреждение здравоохранения  как  самостоятельный субъект хозяйствования строит свои отношения с другими  учреждениями, предприятиями, организациями  и гражданами во всех сферах хозяйственной  деятельности на основе договоров.

Основная  цель деятельности современных медицинских  учреждений - оздоровление и поддержание  здоровья населения.

Основные  задачи - оказание высококвалифицированной  специализированной консультативно-диагностической  и лечебной помощи населению.

Основными источниками поступления финансовых средств являются:

- бюджетные средства, выделяемые  учреждениям здравоохранения на  основе установленных нормативов;

- средства ФОМС;

- платные услуги.

В своей деятельности современные  мед.учреждения руководствуется приказом Министерства здравоохранения РФ № 6 от 13.01.1995 «Об утверждении положений  о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском  диагностическом центре», другими  нормативно-правовыми актами РФ и  соответствующего субъекта в области  здравоохранения.

Взаимодействие учреждений здравоохранения и фонда обязательного медицинского страхования. Перспективные пути развития.

Рассмотрим данную тему на примере взаимодействия ККБ № 1 им. Сергеева города Хабаровска и фонда ОМС. Краевая Клиническая Больница № 1 им. Профессора Сергеева работу со страховыми медицинскими организациями проводит в соответствии с ежегодно издаваемым постановлением Законодательного собрания края о Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Хабаровского края , тарифного соглашения на медицинские услуги, подписанного и согласованного с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, департаментом здравоохранения, ассоциацией страховщиков и региональным отделением ассоциации врачей.

Ежегодно до лечебных учреждений края доводится Положение о порядке  оплаты медицинских услуг в системе  обязательного медицинского страхования. Формирование тарифов проводится в  соответствии с утверждёнными департаментом  здравоохранения нормативами нагрузки на поликлинических приёмах и  среднепрофильными сроками пребывания больных в стационаре. Основанием для расчёта тарифов является утверждённое штатное расписание, согласованное  с департаментом здравоохранения, утверждённые нормативы нагрузки в  поликлинике и стационаре, нормативы  деятельности коечной сети, установленные  тарифы на питание и медикаменты  в расчёте на 1 посещение и 1 койко-день. В состав тарифа на медицинскую услугу включены расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, расходы  на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь, расходы на приобретение продуктов питания. В соответствии с тарифным соглашением все лечебные учреждения области распределены на 3 уровня. Краевая больница отнесена к ЛПУ первого уровня. Для оплаты труда департаментом здравоохранения  и территориальным фондом обязательного  медицинского страхования разработаны  групповые тарифы за пролеченного больного в стационаре круглосуточного пребывания и в дневном стационаре по профилям коек, а так же групповые тарифы амбулаторного посещения по профилям специалистов. Утверждены коэффициенты, учитывающие кадровый состав и структуру  лечебного учреждения, к групповым  тарифам в части оплаты труда, действующей в системе обязательного  медицинского страхования.

Ежегодно в мае месяце в департаменте здравоохранения  с участием руководства     территориального     фонда     обязательного     медицинского страхования и областной больницы формируется государственный заказ на следующий год, на основе которого утверждается финансовый план больницы. Вся работа со страховыми компаниями строится на основании совместных договоров. На основе взаимного соглашения больница ежемесячно берёт в страховых компаниях базу застрахованного населения, которая крайне необходима при регистрации пациентов и формировании реестров оказанных медицинских услуг. Вся система регистрации пациентов в поликлинике и стационаре, учёта оказанных медицинских услуг, автоматизирована. Регистрация пациентов начинается непосредственно в регистратуре консультативной поликлиники и приёмно-диагностическом отделении. Все реестры и счета направляются в страховые компании и территориальный фонд обязательного медицинского страхования( на иногородних и не имеющих на день обращения действующего медицинского полиса) в электронном виде.

Разработано единое для всех лечебно-профилактических учреждений Положение о контроле качества и  объёмов медицинской помощи на территории Хабаровского края, данное положение  утверждено департаментом здравоохранения, территориальным фондом обязательного  медицинского страхования, Хабаровским  отделением фонда социального страхования  и согласовано с ассоциацией  страховщиков и региональным отделением ассоциации врачей. Все выше перечисленные  документы обеспечивают единый подход к формированию тарифов , взаимодействию со страховыми компаниями, к оценке качества медицинской помощи. Данное Положение разработано в соответствии с приказом и федерального фонда  обязательного медицинского страхования  МЗ РФ № 363/77 от 24.10.96 « О совершенствовании  контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социального  страхования РФ от 06.10.98 № 291/167 « Об утверждении Инструкции о порядке  осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности и др. нормативными актами, регламентирующими  права граждан в области охраны здоровья, порядок контроля качества и объёмов медицинской и лекарственной  помощи. Положение регулирует гражданско-правовые отношения между гражданами, юридическими и физическими лицами, устанавливает  права, обязанности и ответственность  субъектов медицинского страхования. В области используются как ведомственная, так и вневедомственная экспертиза качества медицинской и лекарственной  помощи. Система ведомственного контроля используется департаментом здравоохранения, администрацией больницы ( зав. отделениями, заместители главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача  по клинико-экспертной работе, экспертная комиссия). В больнице функционируют 3 ступени контроля качества лечения. Система ведомственного контроля качества включает в себя :

• оценку состояния и использования кадровых и материальных ресурсов
• экспертизу технологического процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам
• контроль за организацией                дополнительного лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан( гематологические больные и после трансплантации почек)
• анализ показателей качества и эффективности медицинской помощи
• контроль качества экспертизы трудоспособности
• выявление дефектов, оказавших негативное воздействие и повлекших снижение качества и эффективности медицинской помощи
• обеспечение преемственности в работе с муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями

В течение месяца зав. стационарным отделением проводит оценку качества лечения в 100% законченных случаев, заместители главного врача - не менее 50 законченных случаев. Ежемесячно по итогам проводится экспертная комиссия, возглавляемая заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В больнице функционирует отдел  контроля качества лечения во главе  с опытным организатором здравоохранения. Отработанная система ведомственного контроля качества лечения способствует улучшению преемственности и  взаимодействия в работе со страховыми компаниями . Правильно организованный ведомственный контроль качества лечения  существенно снижает величину штрафных санкций за оказанные медицинские  услуги. Система контроля качества лечения и объёмов медицинской  помощи строится на основе взаимодействия ведомственного и вневедомственного  контроля.

В крае используются первичный( медико-экономическая экспертиза) , целевой и плановый экспертный вневедомственный контроль. Углублённая экспертиза проводится штатными и внештатными врачами-экспертами. Утверждён регистр внештатных врачей экспертов, прошедших специальную  подготовку. Плановый контроль проводится страховыми медицинскими организациями  и территориальным фондом обязательного  медицинского страхования( для иногородних) в соответствии с утверждённым графиком на год. Разработаны единые требования к ведению основных видов медицинской  документации ( история болезни, медицинская  карта амбулаторного больного, талон  амбулаторного пациента и др.).Участвуя в эксперименте по переходу на одноканальное  финансирование проводится переработка  стандартов медицинской помощи по нозологическим формам заболеваний. Всё это способствует единому подходу в оценке качества лечения и ведения медицинской  документации независимо от уровня экспертизы. С целью взаимодействия субъектов  ведомственного    и    вневедомственного    контроля       создан    краевой координационный Совет для рассмотрения спорных и конфликтных ситуаций при проведении экспертизы качества лечения, представляющий независимый уровень во взаимодействии страховой организации и лечебного учреждения.

Положением о контроле качества лечения утвержден единый для лечебный учреждений перечень нарушений, выявленных в результате экспертизы и размеров финансовых санкций. В  Крае отработана система оформления актов медико-экономической экспертизы по результатам проверки счетов и  реестров страховыми компаниями. Последними указываются причины отказов  в оплате медицинских услуг, и  что очень важно для нас - наименование нового страховщика и нового номера страхового полиса. Это существенно  облегчает работу больницы по оформлению ( переоформлению) дополнительных реестров и счетов по результатам экспертизы. Наиболее частыми являются такие причины отказов, как изменение места работы и другой страховой компании, недействующий страховой полис на момент оказания медицинской услуги, включение в реестр услуг, финансируемых из бюджета и не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Имеются не полностью разрешённые проблемы по оплате медицинских услуг детям , в т.ч. подросткового возраста, юношам допризывного и призывного возраста. Специальным Постановлением Законодательного собрания Хабаровского края с августа 2007 года все услуги этим юношам отнесены на бюджетное финансирование, что существенно ущемляет интересы больницы.

Значительно усложняют работу больницы бесконечные запросы актов  медико-экономической экспертизы со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования  Российской Федерации на случаи лечения  иногородних больных. Продолжается порочная практика отказов в оплате лечения иногородних больных  через 6-8 и более месяцев ( и даже с прошедшего года) после оказания медицинской помощи иногородним. Всё  это усугубляет финансовые проблемы больницы. Учитывая, что в краевую  больницу( поликлиника и стационар) поступают более тяжёлые больные  необходимо в законодательном порядке  пересмотреть нагрузки на консультативных  приёмах и установит оптимальные  сроки для проведения курсов стационарного  лечения. Необходим пересмотр статуса  краевых больниц в плане максимального  освобождения от организационно-методических функций, учитывая их деятельность в  условиях обязательного медицинского страхования и осуществления  финансирования за фактически выполненный  объём лечебно-диагностической работы. Данную функцию могли бы взять  на себя информационно-аналитические  отделы и институт штатных и внештатных специалистов.

Услуги, оказываемые медицинскими учреждениями и финансовые особенности этих услуг.

Медицинские услуги - вид полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, они, как правило, не приводят к владению чем-либо. Хотя бывает, что  человек, получая медицинскую услугу, например, в виде зубопротезирования, приобретает и сам протез (элемент  товара в услуге). Элементом товара в медицинской услуге может быть выписка из истории болезни, данные медицинского обследования, рецепт врача  и т.д. Но элемент товара в услуге все-таки нельзя рассматривать, как  товар, в полном смысле этого слова, потому что элемент товара в услуге неотделим от нее и самостоятельной  ценности, как правило, не имеет.

Среди множества определений медицинских  услуг наиболее общим является определение  Столярова С.А.: «Медицинская услуга — это какое-либо профессиональное действие, направленное на изменение  или сохранение физического или  психического здоровья, с целью получения  пользы ее потребителем (пациентом) в  той или иной форме».

Отметим ряд характеристик медицинских  услуг:

1. Неосязаемость: медицинские услуги  невозможно увидеть, попробовать  на ощущение, узнать до момента  приобретения.

Пациент, пришедший на прием к  врачу, не может заранее знать  результата посещения. Он вынужден верить врачу на слово.

2. Неотделимость от источника,  будь то врач, медсестра или  медицинское оборудование.

Возьмем, например, посещение известного специалиста-психиатра. Услуга будет  уже не той, если его заменит менее  известный специалист или даже новичок.

3. Непостоянство качества, что зависит  от поставщиков и места оказания  услуги.

Известный специалист окажет более квалифицированную  помощь, чем молодой врач. Но и  один и тот же специалист может  оказывать услуги по-разному в  зависимости от расположения духа и  своего физического состояния. Поэтому  поставщик услуг должен постоянно  следить за степенью удовлетворенности  клиентуры через систему опросов  и проведения проверок. В сфере  медицинских услуг их изменчивость (непостоянство качества) во всем мире преодолевается введением определенных стандартов обслуживания.

4. Несохраняемость.

Медицинские услуги производятся, реализуются  и потребляются одновременно. Система  предварительной записи на прием, четкое соблюдение расписания работы медицинского персонала - все эти меры позволяют  рассчитать максимальную загрузку медицинского учреждения и соответственно скоординировать  маркетинговые усилия. Неслучайно врачи в США берут плату и с не явившихся на прием пациентов, так как стоимостная значимость услуги существовала как раз в момент неявки пациента. В условиях постоянства спроса несохраняемость услуги не является проблемой. Если же спрос колеблется, встает задача управления уровнем спроса путем введения системы предварительных заказов, особого распорядка работы в период пиковой загрузки.

5. Невозможность демонстрации.

Медицинские услуги сложно визуализируются  в маркетинговых коммуникациях. Это приводит к необходимости  тщательного продумывания, например, рекламного образа, отхода от стереотипов (образ врача, образ пациента и  т.д.).

6. Отсутствие посредников, ибо  все медицинские услуги оказываются  напрямую: пациент обязательно должен  посетить лечебно-профилактическое  учреждение. Поэтому обстановка, в  которой оказываются медицинские  услуги, играет крайне важную  роль.

7. Ограничение транспортировки  большинства услуг.

Хирургические операции практически  не выполняются на дому, а инъекции медицинский работник может сделать  и на выезде.

Важно информировать пациента, по поводу каких проблем можно вызвать  врача на дом, а когда требуется  обязательное присутствие в медицинском  учреждении.

8. Для оказания медицинских услуг  требуется соответствующая квалификация  персонала. Одни услуги, источником  которых является человек, требуют  наличия квалифицированных специалистов (врачи, медицинские сестры), другие  — неквалифицированной рабочей  силы (санитарки и т.д.). Существуют  медицинские услуги, решение по  поводу которых может принять  пациент самостоятельно (например, косметологические), а есть серьезные  диагностические и лечебные мероприятия,  назначаемые исключительно врачом. Соответственно, продвижение услуг  второго рода среди потенциальных  пациентов малоэффективно.

Услуги значительно отличаются друг от друга по своему типу. Их можно  классифицировать по разным признакам, в частности, по источникам услуги. Психиатр практически не нуждается  в оборудовании, а вот кардиологу оно необходимо. Среди услуг, источником которых служит машина, есть такие, которые требуют наличия устройств, управляемых операторами сравнительно низкой квалификации (электрофорез, УФО  и т.д.), либо оборудования, работающего  под управлением высококвалифицированных  специалистов (компьютеры и т.д.). По мотивам предоставления медицинские  услуги в современной России могут  быть как коммерческими, так и социальными, некоммерческими (система обязательного медицинского страхования).

Факторы, влияющие на сбыт услуг здравоохранения:

1. Цену данной услуги и ее  отличие от цен конкурентных  услуг. Следует отметить, что цены  лечебно-профилактических учреждений  одинаковой организационно-правовой  формы не будут сильно отличаться.

2. Взаимозаменяемость услуг.

3. Зависимость от необходимого  для оказания услуги оборудования.

4. Уровень платежеспособного спроса  на услугу.

В настоящее время спрос на платные  медицинские услуги ограничен низкой платежеспособностью населения, поэтому  лечебно-профилактические учреждения не могут установить реальную цену. Поскольку услуги данного типа дорогостоящие, лишь очень небольшое количество граждан в состоянии оплатить их.

5. Место лечебно-профилактического  учреждения на рынке медицинских  услуг.

Для современного российского рынка  — это приоритетное положение  производителя по отношению к  потребителю («рынок продавца»), что  проявляется в диктате со стороны  производителя (например, государственной  системы здравоохранения), в уменьшении свободы выбора для потребителя  или вообще дефиците. «Рынок продавца»  стал главным тормозом на пути обновления системы финансирования, внедрения  новых медицинских технологий и  появления новых услуг.

6. Давление конкуренции.

Пока на российском рынке медицинских  услуг конкуренция очень слабая: городские поликлиники и сейчас занимают на нем главенствующее положение, а у вновь создающихся фирм часто возникают проблемы с регистрацией, да и заниматься предоставлением  медицинских услуг в современных  условиях не всегда выгодно.

7. Престиж учреждения.

Однако надо учитывать, что пациенты в большинстве случаев посещают одну и ту же поликлинику в течение  всей своей жизни, они не могут  сравнить деятельность разных поликлиник и выбрать лучшую из них. Зато престиж  специализированных клиник, таких как, например, Новосибирский офтальмологический центр, достаточно высок.

8. Ассортимент услуг.

9. Общая емкость рынка.

10. Соотношение сил лечебно-профилактического  учреждения и его конкурентов.

11. Неэластичность спроса на  медицинские услуги.

12. Сегментация рынка.

На данном этапе в силу территориальной  привязанности пациентов к поликлиникам, рынок разделен четко. Более того, многие поликлиники защищают свой сегмент  не только от конкурентов, но и от «чужих»  пациентов.

Существуют тарифы на медицинские  услуги по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Медицинская организация, имеющая лицензию на оказание медицинской  помощи, может использовать средства ОМС в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских  услуг) по территориальной программе  ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения на территории субъекта РФ. Состав тарифа обычно состоит  из текущих затрат плюс средства на развитие медицинского учреждения.

Современное здравоохранение России стоит на пороге трансформации в  новую систему, позволяющую в  условиях формирования рыночных отношений  сделать здоровье человека фактором, определяющим комфортность его существования  в обществе. Человек может выбрать  на рынке медицинских услуг такие, которые отвечают его требованиям  по соотношению цены и качества, месту предоставления и по многим другим критериям.

Услугам, как и физическим товарам, присущи покупательские риски. Однако, исторически услуги, в отличие  от производства вещественных продуктов, не сопровождались предоставлением  каких-либо гарантий. Неосязаемость  медицинских услуг, нередко и  после их получения создаёт проблему авансированного доверия потребителя  производителю таких услуг.

Риск покупателя в сделках купли-продажи  услуг существенно выше чем при  продаже товаров, и оценить его  сложнее. Определение и измерение  качества услуг затруднено, особенно в приложении к медицине Услугам  вообще присуща высокая степень  неопределенности. А лечебный процесс  исчерпывающей регламентации (стандартизации и унификации) не подлежит. Каждый врач осуществляет его по-разному.

Услуга не существует до ее предоставления. Это делает невозможным сравнение  и оценку услуги до её получения. Сравнивать можно только ожидаемые выгоды и  полученные.

Ключевая проблема – возможный  разрыв между ожиданием клиента  и фактическим восприятием полученной услуги. Требования потребителя профессиональных услуг могут быть завышенными. Получая  услугу, он рассчитывает на такой результат, который однозначно недостижим или  достижим в части либо при условиях многофакторного благоприятствования.

Врач не может нести правовую ответственность за не наступление  ожидаемого пациентом результата, если сделал всё, что мог и должен был  сделать. Услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент окончания наступления  результата. Разрыв между завершением  услуги наступлением результата может  быть достаточно большим.

Оказание медицинской услуги, как  это ни парадоксально, но не всегда может быть направлено только на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума. По ряду данных, в США около 2 тыс. девочек-подростков в год подвергают себя операции по увеличению груди, а в 1998 г. количество таких операций увеличилось вдвое  по сравнению с 1992 г. Немецкий журнал "Шпигель" отмечает, что в Германии по приблизительным оценкам, проводится ежегодно от 300 тыс. до 500 тыс. косметических  операций в год. При этом сегодня  косметические операции и лазерную шлифовку кожи уже предлагают зубные врачи, гинекологи и дерматологи - дабы компенсировать уменьшение гонораров  от больничных касс. Число клиентов, пострадавших от косметических операций, выросло в 10 раз по сравнению с  восьмидесятыми годами. Среди них  есть пациенты со шрамами на лице, ослепшие после операции, зафиксирован даже летальный исход. Известен случай комы после удаления жира, а также самоубийства после неудавшейся косметической  операции. ² Все это явно не способствует сохранению или поддержанию оптимального уровня здоровья. У человека может возникнуть ряд особых потребностей, которые он может удовлетворить с помощью медицинской услуги, в т.ч. получить услуги косметической хирургии: гименопластику (пластика девственной плевы); циркумцизию, выполняемую в ходе операции препуциотомии при ритуальных обрезаниях крайней плоти (у мусульман, иудеев); увеличить объем молочной железы (часто по коммерческим соображениям пациентки). Хотя непосредственно медицинских показаний к операции в перечисленных случаях может и не быть, но эти услуги обладают потребительской полезностью для пациента. В ряде случаев, оказание медицинской услуги по желанию клиента, возможно, нанесет последнему, в дальнейшем, довольно ощутимый вред здоровью, но субъективно, в какой-то момент времени, человек может извлечь из этого пользу и он готов платить за это.

В мире наблюдается тенденция диверсификации сферы услуг. Многие ранее обособленные виды услуг начинают объединяться в  рамках одной компании, в т.ч. и  в здравоохранении. Предлагая комплекс услуг, ЛПУ может повысить свою конкурентоспособность, ослабить возможные риски за счет их диверсификации. Часто услуги сливаются  в единый комплекс финансовых услуг. Происходит объединение разнообразных  услуг в рамках бизнеса. Фирмы, занимающиеся оказанием медицинских услуг, начинают предлагать услуги по страхованию жизни  и здоровья, туристические услуги для лечения и оздоровления пациентов  за рубежом и т.д. Больница может  открыть у себя аптечный киоск, для  продажи медикаментов и медицинской  техники; заключить договор со страховой  компанией на оказание платных медицинских  услуг, не входящих в обязательный перечень бесплатного обслуживания; предложить (за плату) перевозку домой выздоравливающих своим транспортом и др.