Физическая реабилитация при диафизарных переломах костей предплечья

МИНИСТЕРСТВО  СПОРТА, ТУРИЗМА И  МОЛОДЕЖНОЙ

ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  УНИВЕРСИТЕТ

ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

БАШКИРСКИЙ  ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Кафедра физических средств реабилитации 
 
 

                                    студентка ОТ 302 группы, специализация

                                    «физическая реабилитация» 
 
 

ФИЗИЧЕСКАЯ  РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ  ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ  

Курсовая  работа 
 
 

                                                Научный руководитель:

                                                канд. биол. наук, доцент

                                                Тимченко Т.В. 
 
 

Уфа, 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ 

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

      Актуальность. Диафизарные переломы предплечья встречаются довольно часто, они составляют 25,6% переломов костей верхней конечности и занимают второе место после переломов лучевой кости в типичном месте [49]. Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими. Причинами диафизарных переломов костей предплечья являются прямой удар, резкая угловая деформация [48]. Признаки: деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закрытые, когда целостность кожи сохранена [33].

      При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости.

     Известно, что диафизарные переломы предплечья могут привести к тугоподвижности и боли в области надплечья и плечевого сустава у лиц среднего и пожилого возраста, нередко сопровождаются инвалидизацией больного [49]. Трудоспособность возвращается к пациенту при диафизарном переломе предплечья через 2,5- 3 месяца [21].

      В связи с этим представляется интерес  изучения комплекса средств физической реабилитации при при диафизарном переломе предплечья.

      Цель  исследования: изучить процесс физической реабилитации при повреждении костей верхнего плечевого пояса.

        Задачи исследования:

1. Представить анатомо-физиологические строение костей верхнего плечевого пояса.

2. Проанализировать клинику и патогенез повреждения диафиза костей предплечья

3. Изучить средства и методы физической реабилитации при повреждении диафиза костей предплечья по данным научно-исследовательской литературы.

4. Определить адекватные методы оценки эффективности средств физической реабилитации при повреждении диафиза костей предплечья по данным научно-исследовательской литературы.

5. Оценить функциональное состояние пациентов с повреждением диафиза костей предплечья с использованием методов оценки эффективности реабилитационных мероприятий. 

ГЛАВА 1

1.1. Анатомо-физиологические особенности костей верхнего плечевого пояса

      Движение  в плечевом поясе обеспечивается плечевым суставом, акромиально-ключичным суставом и грудинно-ключичным суставом. Кроме того, между грудной клеткой и лопаточной костью есть ложный сустав – лопаточно-грудной [18].

      Плечевой  сустав относится к синовиальным шарнирным суставам. Он состоит из полусферической головки плечевой кости и неглубокой суставной (гленоидальной) впадины в лопаточной кости. Поскольку  впадина в 4 раза меньше головки возможен большой объём движений в разных направлениях [33].

      Плечевой  или, правильнее, плече-лопаточный сустав (articulatio-gleno-humeralis) – самый подвижный сустав тела. Он обладает обширной экскурсией движений – отведением, приведением, сгибанием, разгибанием, вращением (ротация) кнаружи и внутрь и поднятием руки до вертикали (циркумдукция). Большая свобода движений обусловлена формой плечевого сустава и особенностями анатомического строения плечевого пояса. Головка плечевой кости имеет сферическую форму, суставная впадина (cavitas glenoidalis) – плоскую эллиптическую. Всего около 1/6 суставной поверхности головки находится в контакте с поверхностью суставной впадины; остальная часть соприкасается с капсулой сустава, тонкой и слабой, допускающей обширный размах движений. Плече-лопаточный сустав малоустойчив, и это имеет большое клиническое значение: известно, что травматические вывихи чаще всего наблюдаются в плечевом суставе. У человека устойчивость сустава обеспечивает активный тонус коротких мышц, фиксирующих головку в. суставной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным суставом [42].

      В соответствии с особенностями строения и функциональной нагрузки остеоартроз плече-лопаточного сустава наблюдается редко. Расстройства мышечной координации, возникающие при эпилептических припадках, способствуют вывихиванию головки из суставной впадины; известно, что у эпилептиков вывих в плече-лопаточном суставе наблюдается часто.

      Капсула плече-лопаточного сустава прикреплена  на лопатке по краю суставной впадины, на плечевой кости – к анатомической шейке. При приведенном положении плеча капсула сустава образует со стороны подмышечной впадины заворот, дупликатуру. Поднятие плеча до вертикального положения расправляет заворот капсулы. Длительное приведенное положение плеча, особенно при раздраженном состоянии синовиальной оболочки, наряду с другими изменениями приводит к образованию спаек и сращений сближенных поверхностей дупликатуры суставной капсулы, к стойкой приводящей артрогенной контрактуре плечевого сустава [42].

      Капсула сустава переходит в выпячивание – влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в межбугорковой борозде а также сообщается с подлопаточной сумкой (bursa subscapularis). Соустье полости плечевого сустава с полостью подлопаточной сумки обусловливает развитие отдаленного подлопаточного затека при гнойном омартрите.

      Анатомические образования над плечевым суставом представляют собой два раздельных слоя, между которыми расположена подакромиальная сумка (bursa subacromialis), сообщающаяся обычно с поддельтовидной. Глубокий слой под подакромиальной сумкой представляет собой мышечно-сухожильное растяжение четырех коротких мышц ротаторов плечевой кости. Четыре коротких ротатора фиксируют головку плечевой кости в суставной впадине и ротируют плечо. Сухожильное их растяжение называют вращающим «обшлагом» плеча. Поверхностный слой над подакромиальной сумкой образован дельтовидной мышцей, нижней поверхностью акромиального отростка, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой [27].

      Подакромиальная сумка представляет обширное сложное образование, распространяющееся под клювовидный отросток с одной стороны и под смежные мышцы с другой. У молодых она изолирована от плече-лопаточного сустава и сообщается с ним только при патологических условиях. На аутопсиях пожилых людей соустье между полостью плечевого сустава и подакромиальной сумкой, возникающее в результате полного или частичного разрыва дегенеративно измененного вращающего «обшлага», встречается нередко.

      Подакромиальная сумка имеет гладкую, блестящую, скользящую в местах соприкосновения в области дупликатуры внутреннюю поверхность. В нормальных условиях сумка содержит ничтожное количество жидкости; воспалительные изменения сумки, первичные и вторичные, увеличивают количество содержимого. Выпот сопровождается болями при движениях вследствие растяжения сумки. Увеличение выпота чаще всего бывает вторичным, обусловленным поражением структур, примыкающих к сумке, вероятнее всего мышечно-сухожильного «обшлага».

      Подакромиальная сумка принимает непосредственное участие в движениях плеча, так как движения в плече-лопаточном сочленении происходят вместе с движениями головки плечевой кости под акромиальным отростком. Полость подакромиальной сумки функционирует при движениях руки как полость сустава, как подакромиальное «сумочное сочленение». Практически плече-лопаточный сустав и подакромиальное «сумочное сочленение» являются двойным суставом и каждое патологическое условие, препятствующее движению в одной части этого двойного сустава, препятствует движению в другой его части [42].

      Мышечно-сухожильное  растяжение образовано короткими ротаторами (вращающий «обшлаг»). Четыре короткие мышцы, ротаторы плеча – надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus), малая круглая (т. teres minor) и подлопаточная (m. subscapularis) окружают плече-лопаточный сустав с трех сторон; нижняя поверхность сустава остается не покрытой ими. Сухожильное растяжение ротаторов, вращающий «обшлаг», образованный сухожилием надостной мышцы вместе с присоединяющимися к нему плоскими сухожилиями подостной и малой круглой мышц, покрывает капюшоном плечевой сустав над головкой плечевой кости. Та часть капюшона, которая образована сухожилием надостной мышцы, покрывает плечевой сустав сверху, а та, что образована сухожилиями подостной и малой круглой, – сзади и, наконец, та, что сухожилием подлопаточной мышцы, – спереди. Сухожилия сращены медиальнее прикрепления их к бугоркам плечевой кости с капсулой плече-лопаточного сустава. Напряжение соединенных сухожилий ротаторов прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая этим головке точку опоры, необходимую при начале отведения руки. Поэтому заболевания или повреждения сухожилий коротких ротаторов создают помехи, препятствующие ритмичному отведению руки в начальной фазе [27].

      Обширные  движения руки, в частности поднимание ее до вертикального положения, происходят с участием пяти анатомических образований, из них три являются истинными суставами, два – не суставы. Движения руки происходят за счет 1) плече-лопаточного сустава (art. gleno-humeralis), 2) плече-акромиального, или «сумочного сочленения» (art. supero-humeralis); 3) движения лопатки по стенке грудной клетки; 4) ключично-акромиального сустава (art. acromio-clavicullaris) и 5) грудино-ключичного сустава (art. sterno-clavicularis). Плавное поднятие руки требует, чтобы все пять участников движения работали синхронно, обеспечивая ритмичное координированное перемещение верхней конечности. Такая плавная активная подвижность руки называется ненарушенным правильным плече-лопаточным ритмом. Нарушение ритма движений указывает на имеющееся патологическое состояние, расстройство в одном из пяти звеньев механизма, обеспечивающего ритмичную и неограниченную подвижность руки [42].

      Наиболее  обширное движение руки, поднятие ее во фронтальной плоскости, начинается действием коротких ротаторов, фиксирующих с помощью вращающего «обшлага» головку плечевой кости в суставной впадине лопатки. Во время такой фиксации головки дельтовидная мышца начинает отводить руку в плече-лопаточном суставе, а присоединяющееся напряжение передней лестничной (m. serratus ant.) и трапециевидной (m. trapecius) мышц вращает ключицу в обоих ее суставах и смещает лопатку по стенке грудной клетки. Поражение ротаторных мышц или их сухожилий нарушает начальную фазу отведения плеча, а патологическое состояние суставов на концах ключицы и помехи при смещении лопатки ограничивают заключительную фазу движения руки [33].

      Объем активных движений руки обширен. При  оптимальной установке плеча  в плоскости, промежуточной между  сгибанием и отведением (под углом в 30-56° по отношению к фронтальной плоскости), рука может быть активно поднята до вертикального положения. Участвуют в таком движении плече-лопаточный сустав, плечевой пояс и туловище. Поэтому ограничение активной подвижности руки возникает не только при поражении плече-лопаточного сустава или плечевого пояса, но и при тугоподвижности позвоночника и деформациях грудной клетки. Исследование пассивной подвижности плеча дает возможность определить в каком из звеньев, участвующих в движении, наступили патологические изменения [36]. 

1.2. Этиология, патогенез и клиника повреждения диафиза

костей предплечья

      Переломы  – это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела. Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими [49].

      Причины диафизарных переломов костей предплечья: прямой удар, резкая угловая деформация [47].

      Признаки: деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев! Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закрытые, когда целостность кожи сохранена [48].

      Диафизарные переломы костей предплечья составляют 25,6% переломов костей верхней конечности и занимают второе место после переломов лучевой кости в типичном месте [49].

      При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию предплечья. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания). 

1.3. Методы лечения при повреждении диафиза костей предплечья

      Лечение диафизарных переломов заключается в репозиции обломков (особенно при их смещении), иммобилизации гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча (рука согнута в локтевом суставе по углом 90° и укладывается на широкую марлевую косынку) (Приложение 1). Длительность иммобилизации определяется характером перелома и его локализацией: при переломе локтевой или лучевой кости – до 1 месяца; при переломах обоих костей предплечья – 7-9 недель [49].

      Первая  помощь – иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головки пястных костей до верхней трети плеча, предплечье – в положении сгибания до 90° [27].

      При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8-10 нед. Реабилитация – 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес [21].

      При переломах со смещением отломков производят репозицию в положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают предплечье до угла 90°. Два помощника постепенно осуществляют тягу по оси предплечья (тяга за пальцы и кисть, противотяга – за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли. Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхности предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют межкостный промежуток (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед контрольные рентгенограммы повторить) [21].

      Если  перелом локализуется в верхней  трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией. Для репозиции переломов костей, предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. с наложением гипсовых повязок.

      Срок  иммобилизации –10-12 нед. Важно через 7-10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение. Реабилитация – 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес [49].

      Оперативное лечение показано при неудачной  репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют гибкие металлические стержни, балки и  стержни-шурупы, обеспечивающие внутреннюю компрессию. Иммобилизация гипсовой циркулярной повязкой – 10-12 нед. Реабилитация – 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1-1,5 мес.

      В иммобилизационный период поврежденной конечностью выполняются упражнения в свободных от иммобилизации суставах, статические напряжения мышц и воображаемые (идеомоторные) движения в локтевом суставе. Упражнения для пальцев: сгибание пальцев в кулак, сведение и разведение пальцев, их противопоставление.

      Во  второй период (гипсовая повязка съемная) основное внимание уделяется предупреждению возникновения контрактуры и тугоподвижности в локтевом и лучезапястном суставах и восстановлению функции этих суставов, и в первую очередь – упражнения на супинацию и пронацию. В это время весьма полезны занятия в теплой воде [47].

      На  этом этапе используют массаж мышц плечевого пояса и верхних конечностей, вначале – так называемый отсасывающий массаж выше места повреждения с помощью приемов поглаживания и выжимания. Затем массируют мышцы пораженной конечности, осуществляют прерывистое поглаживание в области перелома, а при замедлении сращения в зоне травмы применяют ударные приемы. К физиотерапевтическим процедурам, используемым в первый период, добавляются электростимуляция ослабленных мышц, электрофорез, фонофорез, солевые ванны и микроволновая терапия.

      На  третьем этапе основное внимание обращается на устранение остаточных двигательных нарушений, нормализацию функционального состояния нервно-мышечного аппарата предплечья и адаптацию больного к бытовым и производственным нагрузкам. Нагрузка на пораженную конечность в этот период полная, без ограничений, на все суставы, дополнительно используются упоры, висы, упражнения с предметами, с легкими отягощениями. В среднем полное восстановление функции травмированной конечности происходит через 3-4 месяца при изолированном переломе и через 5-6 – после перелома обеих костей предплечья.

      На  этом этапе все упражнения второго периода выполняются с полной амплитудой, возрастает число упражнений силового характера (упражнения с сопротивлением, с отягощениями, на тренажерах), подбираются упражнения, требующие сложных, точных по координации движений. Шире используются спортивные упражнения, особенно с мячом (броски, передача, ловля мяча и т.п.). Продолжаются занятия в лечебном бассейне. Большое внимание уделяют упражнениям, направленным на профессиональную и бытовую реабилитацию [49].

Глава 2

2.1. Использование лечебной физической при повреждении диафиза

костей предплечья

     Лечебная  физическая культура (ЛФК) – метод неспецифической, патогенетической и профилактической терапии, а применяемые физические упражнения – неспецифические раздражители, которые вовлекают в ответную реакцию все звенья нервной системы [19]. Лечебная гимнастика (ЛГ) – это метод общего воздействия на организм, особенностью которого является применения физических упражнений [25].  Физические упражнения (ФУ) обладают широким спектром влияния на организм и не имеют побочного действия [34].

      В лечебном действии физических упражнений выделяют четыре основных механизма [38]: тонизирующий, трофический, формирования компенсации и нормализация функций.

      Лечебная  физкультура, оказывающая местное  и общее лечебное воздействие на организм пациента, является важным, а иногда и решающим методом в комплексном лечении при повреждении костей верхнего плечевого пояса [40, 41].

Общие задачи лечебной физической культуры при повреждении диафиза

костей предплечья

1. Улучшение крово - и лимфообращения в зоне повреждения.

1. Увеличение объема движений в плечевом суставе.
2. Улучшение силы мышц плеча, а так же скоростной выносливости.
3. Профилактика контрактур в плечевом суставе.
4. Восстановление общей работоспособности.

      Курс  ЛФК при лечении травматологических пациентов делится на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный [19].

      В периоде иммобилизации (5-12 недель) на фоне общеразвивающих и дыхательных, статических и динамических упражнений проводят специальные упражнения: изометрические напряжения мышц предплечья и плеча (2-3 с), идеомоторные упражнения, способствующие профилактике мышечных атрофий и тугоподвижности в суставах.

      Задачи  ЛФК в иммобилизационном периоде: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса; улучшение кровообращения в области повреждения [20].

      Упражнения  выполняются сидя и стоя с легким наклоном в сторону поврежденной руки. Кроме общеразвиваюших и дыхательных упражнений применяются следующие специальные упражнения: сгибание и разгибание пальцев, тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе, круговые движения кистью, сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе, поднимание надплечий, отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; сведение и разведение лопаток; сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; изометрические напряжения дельтовидной мышцы и др., маятникообразные движения больной рукой вперед, назад, в стороны, круговые с наклонами туловища в сторону поврежденной конечности. Примерный комплекс ЛФК в иммобилизационном периоде представлен в Приложении 2.

      В периоде иммобилизации больному рекомендуют передвигаться по палате и отделению, заниматься в трудотерапевтических мастерских, овладевать навыками самообслуживания (причесывание, пользование столовыми приборами, скатывание марлевых салфеток, бинтов, лепка из пластилина и др.).

     Задачи  ЛФК в постиммобилизационном периоде: восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе, объема и силы мышц, окружающих плечевой сустав, особенно дельтовидной; восстановление общей работоспособности [30].

      В постиммобилизационном периоде все упражнения больной выполняет в исходном положении – сидя на стуле, поврежденная рука находится на поверхности стола. Для уменьшения силы трения под руку подводят скользящую плоскость или кисть укладывают на роликовую тележку.

      На  фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные: активные движения пальцами кисти (сгибание и разгибание, разведение и сведение и т.д.), в лучезапястном суставе (сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения), скольжение по плоскости всей конечностью, сгибание и разгибание в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья.

      В исходном положении стоя, с небольшим  наклоном в сторону поврежденной конечности, можно использовать маховые движения конечностью, ротационные движения, отведение и приведение плеча, сгибание и разгибание плеча и в локтевом суставе. Примерный комплекс ЛФК представлен в приложении 2.