Ирина Эланс
Физическая реабилитация при ожирении
ВВЕДЕНИЕ
В современном мире стремительно растёт число людей, страдающих избыточной массой тела и ожирением. Хотя ожирение как отдельное заболевание существует давно, но внимание общества к данной проблеме до недавнего времени оставалось крайне недостаточным.
Ожирение - серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По данным ВОЗ, в мире страдают ожирением 25—30% взрослых и 12—20% детей. Болезни ожирения занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 миллионов человек с диагнозом «ожирение». Предупреждение и лечение ожирения представляет важнейшую медицинскую, социальную, демографическую, государственную проблему. Настораживает и тот факт, что происходит «омоложение» этого вида патологии.
До последнего времени ожирение находится на первом месте среди заболеваний обмена веществ, однако при этом не является частой причиной обращений людей к врачу, так как пациенты зачастую не осознают важности борьбы с избыточным весом.
Несвоевременное и неадекватное лечение ожирения приводит к изменениям во всех внутренних органах и является причиной многих заболеваний органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой системы, инвалидизирующих людей в возрасте социальной активности.
Неблагоприятная ситуация в отношении здоровья населения в плане избыточного веса, сложившаяся в нашей стране, подчеркивает необходимость совершенствования медицинской помощи и реабилитационных мероприятий с целью улучшения этих показателей.
На сегодняшний день стоит задача разработки новых наиболее эффективных методов физической реабилитации, способствующих пролонгированию периода поддержания достигнутого веса и улучшению качества жизни больных.
Цель исследования – изучить современное состояние проблемы физической реабилитации при ожирении.
В соответствии с целью работы мы поставили следующие задачи:
1. рассмотреть особенности ожирения как заболевания;
2. рассмотреть различные методы лечения при ожирении: психотерапию, диетотерапию, медикаментозную терапию;
3. определить наиболее эффективные методы лечебной физической культуры при ожирении;
4. рассмотреть другие методы физической реабилитации при ожирении, как то массаж, физиотерапию.
Теоретико-методологической базой исследования послужили научные труды и публикации по лечебной физкультуре и физической реабилитации таких авторов, как В.И. Дубровский, В.А.Епифанов, С.Н. Попов, А.С. Темных и другие.
Тема ожирения в рамках реабилитации также является предметом многочисленных исследований. Отдельные аспекты заболевания рассмотрены в работах Е.А. Беюл, М.М. Гинзбурга, И.И. Дедова, Д.Я. Шурыгина и т.д.
Для решения поставленных задач мы использовали следующие методы исследования:
- изучение, обработка и систематизация теоретического материала;
- эмпирические наблюдения, анализ сложившейся практики: формально-логические – индуктивные, дедуктивные, традуктивные умозаключения;
- содержательно-теоретические – анализ и синтез.
ГЛАВА 1 ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ ОБ ОЖИРЕНИИ
1.1.Определение понятия ожирения
Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.
Большинство определений рассматриваемого нами заболевания рассматривают ожирение как группу болезней и патологических состояний, характеризующихся избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях и органах, обусловленным метаболическими нарушениями, и сопровождающихся изменениями функционального состояния различных органов и систем [5, с. 12].
При этом некоторыми исследователями делается акцент на рецидивном и хроническом характере болезни. Так, например, А.С. Темных, А.Б. Муллер, Г.С. Несов понимают под ожирением хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения [41, с. 147].
Основным диагностическим критерием ожирения является избыток общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. Однако величиной, во многом определяющей тяжесть течения заболевания, является не столько вес тела сам по себе, сколько избыток жировой массы. Выраженность избытка может существенно различаться даже у больных, имеющих одинаковый пол, возраст, рост и вес. Это зависит от веса других компонентов тела и в частности от степени развития скелетной мускулатуры.
Остается открытым вопрос, на сколько статистическая норма массы тела соответствует физиологической норме? В последнее время на Западе большей популярностью пользуется показатель идеальной массы тела. Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых кампаний и по замыслу должен был определить при какой массе тела наступление страховых случаев наименее вероятно. Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека [32, с. 60].
1.2 Распространенность заболевания
Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в целом, можно указать, что в экономически развитых странах, включая Россию в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Показатели заболеваемости в разных странах несколько различаются, и определяется это не только различными условиями жизни и традициями питания, имеющими отношение к развитию ожирения, но и разными подходами к самому определению ожирения и отсюда с некоторой несопоставимостью оценок как факта наличия избыточной массы тела, так и степени ее выраженности.
Исследования эпидемиологии ожирения ведутся очень широко, и результаты этих исследований практически повсеместно весьма и весьма неутешительны. Фактически мы имеем дело с пандемией этого заболевания.
По данным E.А. Беюл и соавторов [5], в 70-е годы в СССР у 15-20% людей избыток массы тела превышал 15% от максимально допустимой нормы. В некоторых возрастных группах этот показатель был существенно выше, чем в среднем. Так, у женщин в возрасте 35-55 лет он приближался к 50%. Однако напомним, что эти данные относятся к 70-ым годам и к Советскому Союзу. К сожалению, на сегодняшний день нет более поздних эпидемиологических оценок, посвященных России.
Что касается зависимости частоты ожирения от пола, то практически повсеместно женщины болеют или чаще мужчин, или, во всяком случае, не реже. Также наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков. Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальна у детей и подростков. У мужчин и женщин наблюдается рост заболеваемости ожирением, достигающий пика к 45-55 годам. В пожилом и старческом возрасте частота ожирения снижается. Последнее, по мнению большинства ученых, является мнимым и связано отнюдь не с обратным развитием жировых накоплений, а либо с изменением состава тела - с уменьшением мышечной массы при сохраненной жировой, либо с более ранней гибелью полных людей от сопутствующих заболеваний.
Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности. Ученые полагают, что данная зависимость обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в сельской местности обычно требует больших расходов энергии, чем в городах. Реже ожирение встречается у работников занимающихся физическим трудом, чем у работников умственного труда.
Выявляется зависимость частоты ожирения от уровня образования. Зависимость частоты ожирения от уровня образования на первый взгляд представляется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низким образованием чаще занимаются физическим трудом, а люди с высоким уровнем образования - умственным. Вероятней всего, причина связи высокого образования с более низкой частотой ожирения заключается в том, что образованные люди все таки лучше понимают вред ожирения для здоровья, лучше разбираются в жирогенных свойствах тех или иных продуктов питания и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения, препятствующие нарастанию избыточного веса.
У детей выявляется довольно интересная зависимость между школьной успеваемостью и заболеваемостью ожирением. Показано, что дети, имеющие ожирение, характеризуются в среднем более высокой успеваемостью, чем их худые сверстники. Причина более высокой успеваемости детей с ожирением скорее всего кроется в том, что опять же в силу избыточного веса они реже участвуют в играх и, следовательно больше времени проводят за подготовкой к урокам. Исследователи полагают, что более высокая успеваемость полных детей может быть и следствием их стремления усилить свой социальный статус, сниженный, по их мнению, из-за полноты [5, с. 98].
1.3.Этиология и патогенез заболевания
Многочисленные этиологические факторы можно разделить на экзогенные (переедание, снижение двигательной активности) и эндогенные (генетические, органические поражения ЦНС, гипоталамо-гипофизарная область) [47, с. 144]. В настоящее время установлено, что регуляция отложения и мобилизации жира в жировых депо осуществляется сложным нейрогуморальным (гормональным) механизмом, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервные системы и железы внутренней секреции. На жировой обмен оказывают выраженное влияние стрессовые факторы (психическая травма) и интоксикация ЦНС.
Регуляции поступления пищи осуществляется пищевым центром, локализованным в гипоталамусе. Поражения гипоталамуса воспалительного и травматического характера приводят к повышению возбудимости пищевого центра, повышенному аппетиту и развитию ожирения. В патогенезе ожирения определенная роль принадлежит и гипофизу. Говоря о развитии ожирения, нельзя недооценивать значение гормональных факторов, поскольку процессы мобилизации отложения жира тесным образом связаны с функциональной активностью большинства желез внутренней секреции. Сниженная двигательная активность естественно ведет к снижению энерготрат и неокислившиеся жиры в большинстве случаев откладываются в жировых депо, что ведет к тучности.
Ожирение является серьезным заболеванием, нуждающимся в специальном лечении, оно может существенно влиять на все важнейшие органы и системы, являясь фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь), например, сердечной недостаточности. Кроме того, существует зависимость между степенью ожирения и выраженностью дыхательной недостаточности. Высокое стояние диафрагмы у лиц с ожирением уменьшает ее экскурсию и способствует развитию воспалительных процессов (бронхит, пневмония, ринит, трахеит) в бронхолегочной системе. Выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хронический колит). Печень у таких больных обычно увеличена вследствие жировой инфильтрации и застоя. Из-за ожирения возрастает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (суставы нижних конечностей, позвоночник), возникают артрозы коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, грыжи межпозвоночного диска (остеохондроз). Развивается диабет, возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, подагра. Ожирение может лежать в основе функциональных нарушений деятельности нервной системы (ослабление памяти, головокружения, головные боли, сонливость днем и бессонница ночью). Возможно возникновение депрессивного состояния: жалобы на плохое самочувствие, переменчивость в настроении, вялость, сонливость, одышка, боли в области сердца, отеки и т.п. [14, с. 4-8]
При наличии ожирения увеличивается частота развития злокачественных опухолей некоторых локализаций. Показано, что у больных с ожирением значительно чаще, чем у худых, развивается рак почки, рак толстой кишки, рак легких, рак молочных желез и опухоли женской половой сферы. Механизм связи ожирения и рака остается не выясненным, как, кстати, и сами механизмы опухолевого роста. Полагают, что развитию, например, рака толстой кишки при ожирении способствует жирная еда и гиподинамия, а повышение частоты рака яичника или молочной железы увеличивается вследствие нарушения обмена половых гормонов, которое может наблюдаться при ожирении.
Ожирение существенно влияет на среднюю продолжительность жизни. Известно, что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше.
1.4.Клиника
Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и распределения жира. Действительно, в тех случаях, когда основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости, значительно возрастает вероятность развития осложнений, связанных с ожирением (гипертоническая болезнь).
Довольно простой и достаточно точный критерий, отражающий ситуацию с распределением жира, определяется как отношение длин окружностей талии и бедер. Полагают, что в норме у женщин этот показатель не превышает 0,8, а у мужчин - 1,0. Как было установлено в недавних исследованиях, довольно точно ситуацию с абдоминальным накоплением жира характеризует размер окружности талии. При этом желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см [5, с. 107].
В настоящее время наиболее распространена классификация по Д.Я Шурыгину, учитывающая полиэтиологичность ожирения. Она включает в себя:
1) формы первичного ожирения: алиментарно-конституциональную и нейроэндокринные (гипоталамо-гипофизарная; адипозо-генитальная дистрофия), встречающиеся у детей и подростков;
2) формы вторичного (симптоматического) ожирения: церебральная, эндокринная [47, с. 68].
По характеру течения ожирение делится на прогрессирующее, медленно прогрессирующее, стойкое и регрессирующее.
Исследователь В.И. Дубровский отдельно рассматривает классификацию первичного, алиментарного ожирения, являющегося самым распространенным на сегодняшний день. Такое ожирение возникает при избыточном питании высококалорийной пищей, содержащей жиры и углеводы. И усугубляется оно в основном малой физической активностью.
Вторичным исследователь называет ожирение, которое проявляется при заболеваниях желез внутренней секреции и ЦНС.
При первичном ожирении он различает четыре степени:
I степень - масса тела на 15-29 % выше нормального;
II степень - на 30-49 %;
III степень - на 50-100 %;
IV степень - более 100 % [29, с. 56].
1.5 Методы лечения: психотерапия, диетотерапия, медикаментозная терапия
Психотерапевтическая коррекция веса в нашей стране не получила пока широкого распространения. Возможно, причина этого явления коренится в первую очередь в страхе населения перед любым врачом, в названии специальности которого звучит приставка «психо». Психотерапевтическая коррекция избыточного веса имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с другими способами. Кроме оказания чисто психотерапевтической помощи, психотерапевт, являющийся квалифицированным сертифицированным врачом, способен выявить у своих клиентов терапевтическую и эндокринологическую патологию и направить их к профильным специалистам. Курс лечения у психотерапевта менее продолжителен, чем, к примеру, курс приема пищевых добавок, используемых для тех же целей. При грамотном отборе клиентов эффективность лечения составляет около 80%. Кроме того, использование психотерапии никак не исключает лечения у специалиста диетолога и гимнастики. В то же время, как любой метод лечения, психотерапия имеет свои показания и противопоказания, которые врач должен оценить прежде, чем примется за реализацию терапевтической программы.
По мнению Л.О. Пережогина [32] работа с пациентом должна начинаться с первого звонка. Первая беседа с врачом будет иметь для него решающее значение в выработке позитивных установок.
Перед первым сеансом пациенту необходимо дать «домашнее задание». Оно включает разработку индивидуальной диеты, комплекса физических упражнений, рассчитанного на 30-40 минут в день, если это необходимо, его просят проконсультироваться с терапевтом, эндокринологом и диетологом.
На первом сеансе осуществляется подстройка к пациенту, корректируется его диета и комплекс упражнений. Выясняются особенности его истории, параллельно рассказываются терапевтические истории. Дается инструкция взвешиваться еженедельно на одних и тех же весах. Пациенту необходимо объяснить сущность используемого терапевтического метода, и если вы видите его готовность к терапии, можно дать ему возможность испытать состояние транса.
Перед вторым сеансом необходимо поставить пациенту условие похудеть на несколько килограммов, используя диету и гимнастику. Это подкрепляет его мотивацию и создает уверенность в успехе. Максимально насыщен собственно терапевтической работой второй сеанс. Используются такие техники, как якорение, рефрейминг, прямые и косвенные воздействия и т.д. Оставшиеся 4-5 сеансов должны фиксировать достигнутый успех. В ходе их пациентов желательно обучить самогипнозу. Это весьма надежный способ предотвращения рецидивов.
Избавление от избыточной жировой массы становится нереальной задачей, если человек получает с пищей значительно больше калорий, чем тратит. Превышение суточной калорийности пищи над энерготратами всего лишь на 200 ккал приводит к увеличению резервного жира в организме на 10-20 г в день и на 3,5-7,2 кг в год. Не случайно в борьбе с избыточным весом первоочередное внимание уделяется рационализации питания, особенно приведению к норме жировых и углеводных компонентов пищи, учета необходимого баланса между «приходом» и «расходом» энергии. Энергетические потребности человека зависят от различных факторов: основного обмена он индивидуален для каждого человека, типа активности, климатических условий, наследственных факторов и т.д. [8, 24].
Основной обмен ‑это энерготраты организма в состоянии полного покоя, натощак. В среднем он составляет 1 ккал в 1 час на 1 кг веса тела. Более точно его можно определить по специальным таблицам [2].
По данным К. Купера (1995) уровень основного обмена изменяется в зависимости от калорийности питания. При ужесточении диеты уже через 2-3 недели наблюдается уменьшение основного обмена. Иными словами, организм - подвижная система, он быстро привыкает к различным изменениям. Еще более ужесточается диета – ужесточается и экономия основного обмена. На практике это часто приводит к тупиковым ситуациям [24].
Например, если человек, которому для идеального веса необходимо в сутки 2000 ккал, переходит на трехмесячную диету с потреблением 300-500 ккал в день, то его обмен веществ приспосабливается к более низкому числу калорий. К третьей неделе перестроенный обмен веществ поддерживает вес человека уже только при 1000 ккал в день. Предположим, цель достигнута, и после этого человек переходит к 1500 ккал в день. И с удивлением замечает, что даже при таком умеренном питании прибавляет полкилограмма в неделю, хотя теперь потребляет даже меньшее количество калорий, чем до диеты. Пониженный уровень обмена веществ, приводящий к быстрому набору веса, может целый год после завершения диеты оставаться неизменным. Вот почему многие из моих тучных пациентов после частого применения ограничительных диет менее жалуются, что прибавляют в весе даже больше, чем раньше. Чтобы избежать всего этого, надо постоянно придерживаться ограничительной диеты и сочетать ее с физической нагрузкой [24].
Серьезной проблемой является выбор диеты. Большинство из них научно не обоснованно, и снижение веса обходится за счет значительного ослабления организма, вызванного недостатком некоторых питательных веществ. Часто новомодные диеты приносят больше вреда, чем пользы. Поэтому, чтобы избежать полноты, нужно есть минимальное количество пищи, необходимое для утоления чувства голода, а также питаться рационально и сбалансировано, используя биологически полноценные продукты. Изучение несбалансированных рационов питания, из которых последовательно выводились углеводы, жиры, белки, свидетельствует о значительном снижении работоспособности мышц, особенно в тех случаях, когда в рационе уменьшалось количество белков. Специальные тесты неизменно выявляли при этом также ухудшение слуха, зрения и точности произвольных движений.
Избавляться от лишних килограммов нужно постепенно, так как резкое похудание может иметь серьезные отрицательные последствия: ухудшение самочувствия, ослабление мышечного тонуса, депрессию и т.д. В диетологии действует мудрое правило, ограничивающее потерю массы тела 0,5 кг в неделю, то есть около 2 кг в месяц. Кроме того, медиками доказано, что только те килограммы, которые теряются медленно и методично, набрать вновь очень трудно [19].
В.И. Белов (1994) приводит следующие рекомендации по снижению массы тела [4]:
1 В течение всего периода перехода на новый низкокалорийный рацион питания нужно выработать привычку есть не спеша и вставать из-за стола с небольшим чувством голода, так как насыщение через кровь происходит примерно через 30 минут после начала приема пищи.
2 Исключить из рациона питания бесполезные продукты с так называемыми «пустыми» калориями: сахар, конфеты, пирожные, алкоголь. Ограничить употребление соли, сливок, сметаны, молока с высоким содержанием жира, сливочного масла и других животных жиров, мучных и макаронных изделий, картофеля, каш, варенья. Соли требуется всего 4-5 г в день.
3 Стараться употреблять как можно более однообразную пищу в один прием. При таком питании насыщение происходит быстрее, а усвоение пищи протекает гораздо эффективнее.
4 Употреблять ежедневно продукты, способствующие расходованию жиров из резервов организма: капусту, морковь, свеклу, зеленый салат. Отдавать предпочтение растительному маслу и хлебу грубого помола.
5 Принимать пищу следует не по расписанию, а тогда, когда наступает чувство голода. Привычка питаться в одно и то же время приводит к тому, что из-за выработки временного пищевого рефлекса приходится съедать лишние порции, совершенно не нужные организму. По этой же причине лучше не завтракать сразу после сна, а дождаться появления чувства голода. На это может потребоваться несколько часов. Последний прием пищи должен быть не позже 18-19 часов. Доказано, что продукты, поступившие в организм в дневные часы, расходуются на обеспечение жизнедеятельности человека, а в вечерние - откладываются в виде жира.
6 После выполнения физической нагрузки рекомендуется не принимать пищу хотя бы в течение 1 часа, так как жиры продолжают сгорать и после физической нагрузки. Нужно помнить, что большая физическая нагрузка снижает аппетит, а малая ‑повышает.
7 Прекрасным дополнительным
средством для профилактики и лечения
ожирения является кратковременное (1-3
дня) голодание. Оно эффективно только
в том случае, если его проводить регулярно:
24-36 часов раз в неделю и 2-3 дня раз в месяц ‑полный отказ от пищи. Болеедлительноеголоданиерекоме
Во время похудения организм использует накопленные жиры, часть мышечной ткани, активно избавляется от шлаков. При окислении жиров образуются кетоновые тела, что повышает кислотность крови. Расщепление белков повышает уровень мочевых кислот. Возникающая интоксикация приводит к дополнительной потере жидкости, нарушению обменных Процессов, замедляя потерю веса. Именно поэтому при соблюдении диет необходимо пить больше, чтобы эффективно выводить продукты метаболизма из организма. Обезвоживание ухудшает очистительные и выделительные функции организма, повышает тромбообразование, снижает функциональную активность почек, приводя к камнеобразованию.
Современному человеку необходимо научиться своевременно утолять жажду чистой водой из природных источников, выпивая ее не менее 1 литра в день. Это актуально как для людей с нарушениями обмена веществ, так и для здоровых. Пить лучше всего за полчаса до еды и через 1,5-2 часа после еды. Избыток воды, поступивший с пищей, смешиваясь с желудочным соком, снижает его концентрацию и ухудшает пищеварение [44].
Медикаментозная терапия ожирения показана при индексе массы тела (ИМТ) 27 кг/м2 и более. Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного доктора).
При этом не рекомендуют использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим, пациентам с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. Кроме того, у части больных снижение массы тела может быть временно противопоказано.