ФМС и их роль в финансировании расходов на здравохранение

ВВЕДЕНИЕ

Цель моей курсовой работы - рассмотреть деятельность фондов обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации.

При написании работы, я ставила  перед собой задачи:

1. Рассмотреть основные аспекты обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

2. Изучить организационную структуру системы ОМС и движения денежных средств.

3. Сделать анализ тенденций финансирования обязательного медицинского страхования.

4. проанализировать  бюджет ФОМС за 2008-2009 годы, его доходы, расходы и особенности.

Возникновение страховых отношений  относится к глубокой древности. По дошедшим источникам - еще в античные времена, в рабовладельческом обществе были соглашения, в содержании которых  просматриваются черты договора страхования. Эти соглашения относились как к недвижимому имуществу, так и к торговым и ссудным  сделкам, и, прежде всего, в области  морского судоходства¹.

В России становление системы страховой  помощи населению вследствие болезни  связывается, прежде всего, с развитием  в конце XIX в. земской медицины, которая  дотировалась за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. В  дореволюционной России в силу ее аграрного и очень малого периода  пореформенного капиталистического развития, медицинское страхование не получило широкого распространения.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно  на крупных предприятиях Санкт-Петербурга и Москвы. Закон о введении обязательного  медицинского страхования работающих граждан был принят в 1912г. Государственной Думой. К 1916 г. в России уже существовали 2403 больничные кассы, насчитывавшие почти два миллиона членов. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

С развитием мировой экономики, увеличением количества имущественных  интересов, росло число страховых  компаний, увеличивались их обороты  и капиталы, их вложения в другие отрасли хозяйства².

В настоящее время во всех странах  с развитой рыночной экономикой не существует материальных, имущественных  объектов или имущественных интересов, не защищенных страхованием. Только в  нашей стране развитие страхования  оказалось замороженным на семь десятилетий, главным образом из-за отсутствия имущества и имущественных интересов  у большинства населения, отсутствия частной собственности. В связи  с этим актуальность проблемы обязательного  медицинского страхования не вызывает сомнений.

I. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЕ В РФ

1.1 Сущность и основные элементы  обязательного медицинского страхования

В Конституции Российской Федерации  и в нормах международного права  закреплено право каждого человека на жизнь. С этим правом связаны другие права человека и гражданина, включая  право на охрану здоровья.

Право граждан на охрану здоровья гарантируется путем оказания гражданам  бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях за счет средств государственного бюджета, страховых взносов, других поступлений, предусмотренных законодательством. Такую медицинскую помощь называют социальной медицинской помощью, таким образом, отделив ее от платной медицинской помощи³.

К медицинской помощи, которая оказывается  названными учреждениями здравоохранения  бесплатно, относятся следующие  ее виды:

- первичная медико-санитарная помощь;

- скорая медицинская помощь;

- специализированная медицинская  помощь;

- медико-социальная помощь гражданам,  страдающим социально значимыми  заболеваниями;

-медико-социальная помощь гражданам,  страдающим заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих.

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной  системы здравоохранения и органами санитарно-эпидемиологической службы.

Скорая медицинская помощь оказывается  в случаях (при состояниях), требующих  срочного медицинского вмешательства. Она необходима при несчастных случаях, отравлениях и других состояниях и заболеваниях.

Специализированная медицинская  помощь предоставляется гражданам  при тех заболеваниях, которые  требуют специальных методов  диагностики и использования  сложных медицинских технологий для их лечения.

Медико-социальная помощь гражданам  с заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих, оказывается  также бесплатно и согласно специальному перечню заболеваний, утверждаемому  Правительством Российской Федерации.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощью утверждается ежегодно постановлением Правительства РФ. Программа предусматривает предоставление определенных бесплатных видов помощи населению, медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней, а также содержит нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы.

В соответствии с этой Программой и методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее ФФОМС) органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации  разрабатывают и утверждают свои территориальные программы. В них  могут быть предусмотрены дополнительные гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Причем предоставление дополнительных объемов и видов  медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравсоцразвития России по согласованию с ФФОМС.

Бесплатная медицинская помощь гражданам финансируется, как отмечалось выше, за счет средств бюджетов различных  уровней, обязательного медицинского страхования, других источников, не запрещенных  законодательством.

За счет федерального бюджета предоставляются  все виды медицинской помощи медицинскими учреждениями федерального значения согласно утверждаемому Минздравсоцразвития  России перечню медицинской помощи.

За счет бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются: а) скорая медицинская помощь, оказываемая  гражданам станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи; б) амбулаторно-поликлиническая; в) стационарная помощь. Указанные виды помощи могут  предоставляться также за счет бюджетов муниципальных образований.

Итак, система финансирования расходов на оказание медицинской помощи населению  многоступенчата и довольно сложна. Объемы помощи, бесплатно предоставляемой  гражданам субъекта Российской Федерации (региона), определяются исходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощи на 1000 человек. Они рассчитываются отдельно по всем видам медицинской помощи.

Финансовых средств из государственного бюджета, направляемых на оказание медицинской  помощи населению, в последнее время  все чаще оказывается недостаточно. В целях пополнения данных финансовых ресурсов в начале 90-х годов прошлого века в России появился новый вид  страхования - обязательное медицинское  страхование. С введением обязательного  медицинского страхования была предпринята  попытка создания дополнительного  источника финансирования медицинской  помощи гражданам. Фактически доля расходов средств этого вида страхования  значительно превышает бюджетное  финансирование. Несмотря на эти попытки, в целом общие затраты на охрану здоровья населения в последние годы не увеличились⁴.

С принятием Закона РСФСР от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в стране впервые было введено медицинское страхование, которое осуществляется в двух видах — обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Обязательное медицинское страхование  в стране является всеобщим для населения  страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом. Вторым наиболее существенным финансовым источником этого вида страхования являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также некоторых иных категорий граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой.

Обязательное медицинское страхование  осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. В качестве таких субъектов выступают:

- застрахованные граждане - работающие  и неработающие;

- страхователи - работодатели, индивидуальные  предприниматели и иные категории  самозанятого населения, исполнительные  органы субъектов РФ, местная  администрация районов (городов), муниципальные органы;

- страховщики - федеральный и  территориальные фонды ОМС;

- страховые медицинские организации  - юридические лица, являющиеся самостоятельными  хозяйствующими субъектами, с любыми  предусмотренными законодательством  формами собственности, обладающие  необходимым для осуществления  медицинского страхования уставным  фондом и организующие свою  деятельность в соответствии  с законодательством (страховые  медицинские организации не входят  в систему здравоохранения);

- медицинские учреждения - лечебно-профилактические  учреждения, имеющие лицензию, дающую  право на оказание медицинской  помощи в системе ОМС.

Цель договора обязательного медицинского страхования заключается в том, чтобы организовывать и финансировать  предоставление застрахованным работающим гражданам медицинской помощи определенного  объема и качества или иных услуг  по программам ОМС.

Форма и содержание договора строго регламентированы (формализованы) законом. Каждому российскому гражданину выдается документ - страховой медицинский  полис. Его должен иметь каждый гражданин Российской Федерации на всей ее территории.

Таким образом, указанным законом  о медицинском страховании определены правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  страны. Цель ОМС заключается в  том, чтобы гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования, как отмечалось выше, формируются за счет отчислений страхователей на ОМС.

Страхователями являются:

- за работающих граждан - их  работодатели, а в некоторых случаях  - лица, самостоятельно обеспечивающие  себя работой;

- за неработающих граждан - исполнительные  органы государственной власти (области,  края, республики в составе Российской  Федерации, района или города). В последние годы ПФР финансирует  дополнительные платежи на ОМС  неработающих пенсионеров, получающих  трудовую пенсию по старости. Тем самым частично оплачиваются  некоторые расходы, связанные  с оказанием медицинской помощи  неработающим пенсионерам.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы специальные  органы - фонды обязательного медицинского страхования. Финансовые средства таких фондов формируются за счет специальных страховых взносов, которые с 1 января 2001 г. уплачиваются страхователями в составе единого социального налога. Порядок исчисления и уплаты ЕСН установлены главой 24 Налогового кодекса Российской Федерации⁵.

1.2 Организация работы  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) является самостоятельным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением. Свою деятельность он осуществляет в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами  и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также утвержденным от 29 июля 1998 г. Уставом Фонда.

Основными задачами ФФОМС являются: финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь средств ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС; создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории страны в рамках базовой программы ОМС; аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности ОМС.

Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях Защиты их от инфляции размешаются на банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг. Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Фонд также вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение фонда и направляются для реализации его уставных задач.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом- управлением  и постоянно действующим исполнительным органом -Директором, который назначается  на должность и освобождается  от должности Правительством РФ. Правление ФФОМС решает многие вопросы:

- утверждает перспективные планы  работы фонда; рассматривает проекты  его бюджета и отчеты об  исполнении;

- утверждает годовые отчеты  о результатах своей деятельности; определяет направления и порядок  использования доходов фонда,  в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядок покрытия убытков;

- утверждает порядок направления  финансовых средств на выравнивание  финансовых условий деятельности  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования в рамках  базовой программы обязательного  медицинского страхования, на  выполнение целевых программ  по оказанию медицинской помощи  по обязательному медицинскому  страхованию;

- рассматривает проекты базовой  программы обязательного медицинского  страхования и предложений о  тарифе взносов на обязательное  медицинское страхование и разрабатываемые  фондом проекты нормативных актов  по совершенствованию системы  обязательного медицинского страхования;

- принимает решения о внесении  в установленном порядке предложений  по определению норматива средств  на содержание ФФОМС, рекомендации  по определению норматива средств  на содержание территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования и страховых медицинских  организаций, о формировании ревизионной  комиссии фонда.

Состав правления утверждается Правительством Российской Федерации  со сроком полномочий на 3 года.

Правление возглавляет председатель, который, как и его заместители, избирается правлением ФФОМС. В состав правления входят по должности директор фонда, а также представители  федеральных органов законодательной и исполнительной власти, представители страховых медицинских организаций, различных общественных объединений.

Директор осуществляет руководство  текущей деятельностью фонда, несет  персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению  фонда. Контроль над деятельностью  фонда осуществляет специально созданная  ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей на это лицензию. Отчет о результатах проверки представляется в Правительство Российской Федерации.

Практическую работу осуществляет исполнительная дирекция ФФОМС, возглавляемая  директором. В ее структуру входят департаменты, управления, отделы.

В зависимости от специфики и  объема выполняемых работ каждое структурное подразделение осуществляет организацию работы по основным направлениям деятельности фонда.

Основными направлениями деятельности ФФОМС являются, формирование бюджета  и планово-экономическая работа. Эти направления включают в себя следующее: планирование сводного бюджета и бюджетное планирование; разработка и составление смет, штатов; статистика, финансовые расчеты и экономические обоснования; методологическое обеспечение формирования бюджета. Данная деятельность осуществляется работниками отделов, входящих в состав одноименного департамента фонда.

Контрольно-ревизионная работа фонда ведется его соответствующим подразделением. Она включает в себя осуществление им функций контроля: за поступлением и использованием средств; за хозяйственной деятельностью и использованием имущества; за реализацией материалов ревизий и проверок фонда и федеральных контрольных органов и прочее. Сюда же входит аналитическая обработка информации для обеспечения контрольно-ревизионной деятельности фонда, методологическое обеспечение деятельности органов ОМС.

Другим важным направлением деятельности ФФОМС является ведение финансов, бухгалтерского учета и отчетности. Эту работу осуществляют сотрудники департамента с таким же наименованием. Они выполняют следующие функции: исполнение сметы и хозяйственных  операций центрального аппарата; сводная  отчетность; методология бухгалтерского учета; анализ финансового состояния  исполнительных органов и оперативной  отчетности фонда; инвестиционная работа и долговые операции; управление централизованным резервом и финансированием исполнительных органов фонда; автоматизированный сбор, обработка и анализ; финансовая информация.

Правовое обеспечение деятельности ФФОМС включает вопросы применения законодательства, правового обеспечения бюджетной и финансовой политики фонда; развития законодательства об этом виде страхования; систематизации нормативных актов и др.

Внедрением в систему ОМС  современных электронных средств  связи и обработки данных занимается специально созданное для этого структурное подразделение. В его задачу входит программное обеспечение, включая обеспечение эксплуатации прикладных программных систем и компьютерное обучение; администрирование баз данных; телекоммуникацию и локальные вычислительные сети фонда; техническое обеспечение фонда; защиту информации.

В состав дирекции ФФОМС входят также  управления и отделы: организационно-кадровой работы, по связям с общественностью, международный, имущества и хозяйственной  деятельности фонда и др⁶.

1.3 Организационная структура системы ОМС и движение денежных средств

В структуру системы ОМС в 1993 году входили 79 ТФОМС. По состоянию  на 1 января 2008 года при реформировании административно-территориального состава РФ в системе ОМС функционировало 85 ТФОМС.

Одной из основных задач системы  ОМС является страхование граждан. С 1994 года численность граждан, застрахованных в системе ОМС по договорам ОМС, увеличилась почти в 2 раза и составила на 01.01.2008 года 142,5 млн. человек (на 01.01.1995 года – 71,9 млн. человек). В соответствии с законодательством в системе ОМС одним из субъектов медицинского страхования являются страховые медицинские организации (далее – СМО). СМО в системе ОМС осуществляют страхование граждан, оплату счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, проводят экспертизу качества медицинской помощи. В 1993 году осуществляли ОМС 164 (с филиалами) СМО. Наибольшее число СМО (с филиалами) – 563 – работало в 1996 году.

Согласно изменениям в нормативной  правовой базе, регламентирующей деятельность СМО в системе ОМС, в части  увеличения уставного капитала страховых  медицинских организаций и проведения конкурсов страховщиков на ОМС неработающего  населения в субъектах Российской Федерации, число СМО (без филиалов) в период с 2003 по 2007 год соответственно уменьшилось с 284 до 142.

Медицинские учреждения, являясь субъектом  медицинского страхования, осуществляют деятельность в системе ОМС по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Число медицинских учреждений за период с 1994 по 2007 годы увеличилось почти в 2 раза. Так в 1994 году в системе ОМС работало 4 501 медицинское учреждение, на 01.01.2008 г. - 8 121. Наибольшее число медицинских учреждений - 8 499 работало в системе ОМС в 2002 году.

В системе ОМС медицинскую помощь оказывают медицинские учреждения любой формы собственности. Медицинские учреждения иных форм собственности в системе ОМС представлены учреждениями здравоохранения, подведомственными ФМБА (в 2007 году - 78) и ОАО РЖД (в 2007 году – 246).

Источники поступления денежных средств представлены на рисунке

Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС является одной из основных задач ФОМС, предусмотренных  Уставом Федерального фонда обязательного  медицинского страхования. С целью  выполнения указанной задачи ФОМС осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы  ОМС⁷.

Важным фактором обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС является создание нормативно-методической базы, определяющей порядок и условия  направления ФОМС финансовых средств  в ТФОМС на указанные цели. Во исполнение Закона о бюджете ФОМС в бюджеты ТФОМС ежемесячно направляются средства на выполнение территориальных программ в рамках базовой программы ОМС.

Так в 2007 году из бюджета ФОМС в  бюджеты ТФОМС направлено 43,5 млрд. рублей, что составило 9,8 % в общей  сумме доходов ТФОМС за 2007 год⁸.

Объемы средств, перечисленные  ФОМС в ТФОМС в виде субсидий на выравнивание условий проведения ОМС, составили 15,9 % (с учетом средств  на ДЛО в рамках базовой программы) в среднем по Российской Федерации  к доходам ТФОМС. Доля поступлений  налогов и страховых взносов  в ТФОМС (с учетом субвенций и  дотаций ФОМС) по федеральным округам  представлена в Таблице 1.

Таблица 1

Доля  поступлений налогов и страховых  взносов в ТФОМС

Доля поступлений налогов и  страховых взносов в ТФОМС  (с учетом субвенций и дотаций  ФОМС) по федеральным округам  январь- декабрь 2007

В целях создания единого механизма  реализации конституционных прав граждан  Российской Федерации на получение  бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС Правительство РФ утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на очередной год, которая определяет объемы предоставляемой медицинской помощи и необходимые финансовые ресурсы для их обеспечения.

Территориальная программа ОМС  является составной частью территориальной  программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи.

Основным принципом формирования территориальной Программы госгарантий  является сбалансированность структуры, объемов медицинской помощи и  необходимых для их реализации финансовых средств. В 2007 году территориальные  программы госгарантий были сформированы во всех 86 субъектах Российской Федерации  и в г. Байконуре. По данным отчетных форм № 62 за 2007 год дефицит территориальных  программ ОМС сложился в 58 регионах в объеме 29,2 млрд. руб., что составляет 9,1 % от расчетной стоимости. В 2007 расходы  на реализацию Программы государственных  гарантий из всех источников финансирования составили 897,3 млрд.рублей, из которых 36,6% составили средства обязательного  медицинского страхования⁹.

Необходимо отметить, что с 2007 года в 19 субъектах Российской Федерации  реализовывался пилотный проект по одноканальному финансированию медицинских учреждений преимущественно через систему  обязательного медицинского страхования. Пилотный проект дал возможность  отработать новую модель финансирования здравоохранения в зависимости  от исполнения медико-экономических  стандартов лечения. Они являются основой  для конкретизации государственных  гарантий по видам, объемам, порядку  и условиям оказания медицинской  помощь. Стандарты должны включать современные медицинские технологии, учитывать обоснованный минимальный  необходимый уровень финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и материально-технического обеспечения медицинских учреждений. В приоритетном порядке разрабатываются стандарты лечения наиболее распространенных заболеваний, наносящих наибольший ущерб здоровью населения.