Фонд обязательного медицинского страхование: состояние и перспективы развития

                   Частное образовательное учреждение

              Высшего профессионального образования

                <<Московский банковский институт>>

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «Денежное обращение, финансы и кредит»

на тему «Фонд обязательного медицинского страхование: состояние и перспективы развития»

Выполнила студентка

Группы 1-БД-2

Малышкова Татьяна

Сергеевна

Научный руководитель:

к.э.н.,доц.,Веремейкина В.Д

                                                Москва,2013 

                                              Содержание

Введение…………………………………………………………………3

Глава 1. Теоретические основы организации медицинского страхования...5

1. Цели, принципы и функции обязательного медицинского

страхования……………………………………………………5

2. Финансовые механизмы обязательного медицинского страхования с позиции социальной и страховой защиты…..9

Глава 2. Пути совершенствования  финансовых механизмов медицинского страхования  в России…………………………………………………….....12

         2.1.    Институциональные особенности обязательного медицинского страхования и организация обязательного медицинского страхования в России и его отличительные черты………………………………………..12

          2.2     Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования и пути совершенствования финансовых механизмов медицинского страхования в России……………………………………….. 16

Заключение……………………………………………………………………27

Литература…………………………………………………………………….29

Введение

Состояние здоровья человека занимает центральное место в  его жизнедеятельности. Когда люди больны, они нуждаются в медицинской  помощи независимо от дохода или социального  статусу. Поэтому считается, что  всем людям должна быть предоставлена  возможность воспользоваться медицинскими услугами в случае необходимости. В  этой связи задача по обеспечению  доступности к надлежащим медицинским  услугам носит еще более значимый характер, нежели доступ к денежным пособиям.

  Национальные системы  здравоохранения призывны осуществлять широкий спектр мер по организации здорового образа жизни населения, направленных на предотвращение и раннюю диагностику заболеваний, а также оказывать медицинскую и реабилитационную помощь в случаях заболеваний и несчастных случаях. Предметом же медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.

  Система обязательного  медицинского страхования (ОМС)  имеет важное значение для страхованных лиц, поскольку позволяет привлечь к организации медицинской помощи специализированные учреждения и оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц.

  В России в последние 20 лет осуществлены крупные структурные изменения в социальной сфере, связанные с переходом от централизованно-плановой к рыночной экономике, функционирование которой объективно связано с высокими социальными рисками материальной необеспеченности населения с низкими и средними доходами в случаях заболеваемости и травматизма.

  Именно повышение  уровня социальных рисков и  отказ от социалистического, патерналистского  по своей сути государства  потребовали проведения глубоких  преобразований в системах социального  обеспечения и государственного  здравоохранения. С начала 1990-х  гг. был взят курс на форсирование  новых институтов социальной  защиты населения в форме обязательного  и добровольного медицинского  страхования. Получили развитие  частные медицинские структуры.

 В настоящее время  ОМС сформировано как правовая  и финансовая система, организационного оформившаяся на федеральном уровне и во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, правоотношения которых регулирует система публично-правовых (договорных) отношений. Сформирован кадровый потенциал системы.

  На начало 2013 г. договорами  об ОМС охвачено около 140,1 млн.  жителей Российской Федерации.  На договорной основе с ОМС  работает около 6,5 тыс. амбулаторно-поликлинических  лечебных учреждений и 400 стоматологических  учреждений.

  В то же время  опыт функционирования системы  ОМС в России на протяжении  последних 20 лет свидетельствует  о незавершенности ее институционального оформления с финансовых и страховых позиций. Так, для отечественной системы ОМС характерны низкие уровни страхового взноса работодателей и отсутствие взносов со стороны работников, что не позволяет задействовать самый эффективный мотивационный механизм по финансированию этого страхового института.

  Наличие прав застрахованных  лиц в системе ОМС России  без каких-либо их обязательностей  лишает данный страховой институт  самого главного – увязки размеров  страховых взносов со страховыми  услугами. Сколько уплачено, уплачен  ли вообще какой-либо платеж  за конкретное застрахованное  лицо – это мало кого интересует. Отсутствие личной ответственности  граждан в финансировании ОМС  – главный тормоз в формировании  подлинно страховых механизмов  данного института социальной  защиты.

  Вторым препятствием  в формировании эффективного  институт ОМС являются весьма  скромные объемы финансовых средств,  приходящихся на одно застрахованное  лицо, что связанно с заниженным  уровнем оплаты труда большинства  наемных работников и недостаточным  регулированием рынка труда. Эти  вопросы требуют рассмотрения  условий функционирования ОИМ  с системных позиций, что однако, практически не находит отражения  в существующих научных исследованиях и государственных программах по проблематике ОМС.

  Третьим барьером  на пути создания подлинно  страховой системы медицинского  страхования является отсутствие  в стране механизмов оценки  рисков заболеваний с тяжелыми  последствиями. Это затрудняет  формирование системы диагностики  опасных заболеваний на ранних  стадиях, в чем, по сути дела, должны быть наиболее заинтересованы  страховщики, которыми выступают  – федеральные и территориальные  ОМС.

  Четвертым барьером  для развития ОМС в стране  является существующие диспропорции  в развитии отдельных сегментов  медицинской помощи и социального  обеспечения. Так, крупной проблемой  в системе здравоохранения и  социального обеспечения населения являются недостаток финансирования и отсутствие развитой медицинской и социальной инфраструктуры для оказания медицинской помощи и длительного обслуживания пожилых граждан.

  По мере старения  населения и увеличения его  доли в общей численности населения  в экономически развитых странах  вопрос доступа пожилых людей  к социальным услугам оздоровительного  характера становится все более  важной проблемой. Поэтому эти  проблемы экономически развитые  страны решают в рамках специальных  государственных и страховых  геронтологических программ, а не  за счет ОМС или государственного  здравоохранения.

  Продолжает оставаться  высокой доля теневой формы  оплаты населением медицинской  помощи и низким – число  обращения необходимых финансовых  ресурсов. Показательно, что примерно  половина населения (53%) считает,  что здравоохранение как отрасль  находится в плохом состоянии.  Неуклонно растет число пациентов  стационаров, оплачивающих лечение  «в руки» медицинским работникам. При этом возможности для рационального  привлечения личных средств населения ограничены, а развитием его регулирования в интересах защиты прав потребителей и обеспечение эффективной конкуренции.

  В этой связи требуется  разработка национальной модели  здравоохранения в условиях функционирования  рыночной экономики и старения  населения, определения в ней  места и роли института ОМС.  Теоретические аспекты, включая  финансовые, организации ОМС –  важнейшие условия становления  данного института страхования.  Их освещению посвящена книга.

  Автор выражает искреннюю  благодарность и признательность  М.А. Бариновой и В.К. Бочкаревой  за ценные советы и рекомендации, позволившие уточнить многие  вопросы при изложении материала. 

Глава 1. Теоретические  основы организации медицинского страхования.

1. Цели, принципы и функции обязательного медицинского страхования.

   Целями обязательного медицинского страхования являются:

 - гарантии доступа к медицинской помощи с помощью механизма социального страхования застрахованных лиц, включая восстановление здоровья (проведение лечения);

-защита и улучшение  здоровья (проведения профилактики  заболеваний).

   В наиболее обобщенном виде целью обязательного медицинского страхования является страховая социальная защита застрахованных лиц и членов их семей на основе сохранения, восстановления или улучшения здоровья, их трудоспособности и способности удовлетворять личные потребности с помощью гарантированного доступа к медицинской помощи, не уменьшая существенно при этом доходов населения.

   Важнейшим условием создания эффективной системы обязательного медицинского страхования в России является разработка базовых ориентиров его построения. К числу ключевых, основополагающих социально-экономических подходов, на основе которых можно разработать принципы организации системы здравоохранения в любой стране, можно отнести анализ следующих характеристик организации здравоохранения:

- применяемые методы  профилактики заболеваний и их  лечение;

- размер реального базового  пакета качественных медицинских  услуг;

- используемые источники  финансов по предоставлению этого  пакета медицинских услуг;

   Здоровый образ  жизни, его пропаганда и осуществление  профилактических мер считаются  важнейшими в наше время –  время высокой динамики жизни  и сопутствующих ей стрессов. Поэтому личные усилия людей  являются залогом поддержания  здоровья на приемлемом уровне.

   По мнению немецких ученых Зоколя, Лайенбаха и Кальтенбаха, для рыночной экономики принцип личной ответственности является основным принципом построения и развития национальных систем социального страхования, который воплощен в финансовом механизме компенсации последствий социального риска усилиями самих работников. Для этого последние должны делать взносы, т.е. выступать одновременно и страховщиками, и застрахованными. Аргументируется это тем, что выплачиваемые пособия должны быть правом, а не помощью, а взносы самих застрахованных – служить средством для поддержания достоинства получателя пособия.

   Данной точки зрения на личное участие в финансировании своих будущих расходов придерживался и Дж. М. Кейнс, по мнению которого, важнейшими мотивами поведения современного человека являются резервирование средств с целью:

- обеспечить себе поле  для маневра на случай непредвиденных  обстоятельств;

- иметь возможность постепенно  увеличивать свои будущие расходы;

- наслаждаться чувством  независимости и возможностью  самостоятельных решений.

   В то же время  индивидуальная ответственность  за социальные риски не всегда  может гарантировать страховую  защиту. В жизни бывают ситуации, которые не зависят от отдельного  человека (например, техногенные катастрофы, профессиональные риски). Природа  этих рисков обусловливается  сложным комплексом технических,  экономических и социальных причин.

   Кроме того, страховое событие может наступить для застрахованного лица на ранних этапах его трудовой деятельности, когда он еще не накопил достаточных страховых прав, а значительная величина утраты трудоспособности и продолжительные временные периоды предстоящих выплат ставят застрахованного в сложное положение. В этой связи при организации обязательного медицинского страхования используется принцип солидарной взаимопомощи. Его смысл состоит во взаимной помощи: сегодня я материально помогаю другим, ожидая при этом, что в случае, если наступит страховой случай со мной, то и мне будет оказана материальная помощь.

   Таким образом,  принцип солидарной взаимопомощи  охватывает индивидуально-групповой,  профессионально-отраслевой и государственный  уровни. Его сильными сторонами  выступают: проявление справедливости  и сочувствия между людьми, практическое  воплощение реализации прав человека  и его основных свобод.

   С другой стороны,  при организации медицинского  страхования зачастую без поддержки  государства не обойтись. Это  связано с тем, что ряд сложных  вопросов общественного здоровья  можно удовлетворительным способом  решить только государству. Например, при проведении не формальной, а углубленной диспансеризации населения и применении современных методов массового мониторинга, здоровья людей. Участие государства в финансировании медицинского страхования организуется на основе принципа субсидиарности.

   Применительно к  устройству системы здравоохранения  принцип субсидиарности позволяет обеспечивать баланс основополагающих принципов функционирования страховых институтов и государственных структур: солидарности и самоответственности, справедливости и общего блага.

   Значительное разнообразие  в существующих подходах при определении принципов медицинского страхования требует их концептуального упорядочения, что выполнено Международной организацией труда, предложившей их классификацию:

   Важнейшими из  них, по их мнению, являются:

- равноправие и отсутствие  дискриминации, что подразумевает  его  распространение на всех членов страхуемых категорий населения (работников и их семей) независимо от пола, национального происхождения, гражданства или места проживания;

- солидарность и взаимопомощь  при организации финансового  обеспечения страховой защиты;

- обязательность участия  в соответствии с законом, что  позволяет обеспечивать социальную  защиту всем застрахованным, независимо  от воли других субъектов страхования;

- общая ответственность  государства, что проистекает  из природы прав человека в  области социального обеспечения;

- демократическое управления, что подразумевает участие представителей  работников и работодателей в  управлении социальным страхованием.

   Важными принципами  организации обязательного медицинского  страхования являются принципы  доступности и равенства в  получении медицинского помощи. Считается, что доступность к  системам здравоохранения  и  объем потребления медицинских  услуг не могут определяться только уровнем платежеспособности человека. Более того, как правило, наибольшая потребность в медицинской помощи характерна для лиц с низкими доходами, поскольку их жизнедеятельность протекает в худших условиях быта и труда, а поэтому состояние их здоровья отличается худшими показателями.

   Поэтому соблюдение  принципов равноправия и отсутствия  дискриминации в получении медицинской  помощи вызывает необходимость  перераспределения значительной  части бюджета государственных  и страховых систем в пользу  наиболее нуждающихся в ней  пожилых, детей, лиц с низкими  доходами. Социальная поддержка  более нуждающихся в медицинской  помощи членов общества базируется  на принципах солидарности и  взаимопомощи при организации  финансового обеспечения страховой  зашиты.

   Масштабы перераспределения  финансовых ресурсов в медицинском страховании имеют свои пределы, поэтому в большинстве стран для обеспечения доступности и равенства в получении медицинской помощи используют государственное бюджетное финансирование, при котором государство организует и финансирует не только весь набор социального здравоохранения, но и значительную часть медицинской помощи, наиболее часто востребованной.

   Медицинское страхование содержит как страховой, так и социальный аспекты. Благодаря такой двуединой природе функции обязательного медицинского страхования призваны решать задачи, как по покрытию финансовых издержек рисков, так и по защите застрахованных лиц от типичных видов социальных рисков.

   Целевая функция  медицинского страхования, как  и любого другого, состоит в  перераспределении (или раскладке)  убытков определенной численности  лиц между многими. В наиболее  классической формуле выражения  его предназначения страхование  описывается как взаимный эквивалентный  обмен рисками (потенциальными  убытками).Заинтересованные в реализации данной функции субъектов объединяются в обществе взаимного страхования и формируют для этих целей страховой фонд, предназначенный для погашения будущих убытков.

   Страховщик, собирая страховые взносы от многих страхователей, аккумулирует значительные финансовые ресурсы, что позволяет ему обеспечивать застрахованных страховыми услугами в случаях наступления для них страховых случаев.

   Функции страхования при этом заключаются в том, чтобы защитить застрахованное лицо (наемного работника и его семью) финансовых последствий наступления социального риска с помощью зарезервированных (накопленных) средств. Для этого страхи и, вносит страховщику в пользу застрахованного работника определенные по закону размеры страховых платежей, решая тем самым задачу покрытия риска. Одновременно с этим он передает страховщику (перекладывает на него) финансовые последствия социальных рисков.    

Функциями системы ОМС  являются:

-рациональное использование и повышение эффективности имеющихся бюджетных и страховых финансовых ресурсов и медицинской инфраструктуры с помощью создания дополнительных стимулов у медицинских работников и улучшение на этой основе качества медицинской помощи;

-усиление профилактической работы, устранение имеющего место неравенства в доступе к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан.

   Важнейшей функцией социального страхования выступает воспроизводственная функция, которая обеспечивает трансформацию части заработной платы в страховые резервы для строго целевого использования.

   С макроэкономической (с народнохозяйственной) точки зрения источником резервирования социального страхования выступают необходимый труд и необходимый продукт - как объективная основа важнейших социально-экономических пропорций регулирования стоимости рабочей силы. В микроэкономическом же разрезе (т.е. на уровне предприятий) — это часть издержек производства (себестоимости продукции). Их общественно нормальный уровень объективно складывается как результат двух составляющих: величины

признаваемых социальных рисков (их частоты и тяжести) и законодательно установленной меры их компенсации.

   Временной диапазон воспроизводственной функции простирается не на месяц и даже не на год, а на весь жизненный цикл человека. Это означает, что возмещение стоимости затрат на воспроизводство рабочей силы включает в себя набор потребностей не только в активные периоды трудовой жизни работника, но и в случае постоянной утраты трудоспособности.

   В системе социального страхования, исходя из его природы, каждый субъект экономических и социальных отношений реализует свой интерес:

-работники (и члены их семей) могут рассчитывать на солидарную страховую защиту в случае болезни;

-работодатели, внося страховые взносы (как разновидность и часть оплаты труда), защищают себя от сбоев в функционировании рабочей силы и считают себя ответственными за формирование социального мира;

 -государство, делегируя (через законы) социальным субъектам право на создание обществ взаимного страхования, сводит свою ответственность за социальный мир к роли организатора, контролера и арбитра.

   Другой важнейшей функцией социального страхования выступает функция аккумуляции и солидарного перераспределения страховых резервов при наступлении страховых случаев. Данная функция позволяет обеспечивать перераспределение страховых средств с позиции солидарного участия субъектов страхования в оказании материальной помощи тем из них, для которых наступают страховые случаи.

   Экономическим механизмом социального страхования выступает солидарная (замкнутая в рамках страхового сообщества) раскладка материального ущерба. Это позволяет страховым субъектам, которые не затронуты страховыми случаями, поддерживать тех, кто ими затронут. Это выражается в том, что здоровые платят за больных и за инвалидов, трудозанятые оказывают солидарную поддержку безработным.

   Экономический механизм перераспределения в системе социального страхования организован на основе формирования страхового фонда с помощью определения заранее фиксированных страховых платежей и который является специализированным источником возмещения ущерба застрахованным.

   К функциям социального страхования относится социальная защита застрахованных. Она является целеполагающей для двух других: воспроизводственной и перераспределительной. Социальная защита в социальном страховании выражается в сохранении имеющегося (достигнутого) жизненного уровня застрахованных с помощью механизмов компенсации утраченного заработка или дополнительных непредвиденных расходов, связанных с лечением или реабилитацией (медицинской, профессиональной или социальной).

   Принципиальные моменты, которые отличают медицинское страхование от других институтов здравоохранения и социальной защиты, состоят в следующем:

   -застрахованные защищаются от утраты заработной платы, т. е. размер страховых взносов и компенсационных выплат увязан именно с заработной платой;

   -получателями страховых услуг могут быть только застрахованные, которые своими личными страховыми взносами и взносами в из пользу работодателей приобрели право на данный вид социальной защиты. Других условий не выдвигается.

   Права застрахованных, уровни их защиты и перечень  страховых

услуг основаны на размерах заработной платы, которая служит базой  для исчисления страховых взносов, периодов уплаты страховых взносов  и других квалификационных характеристиках  социального страхования. При этом не принимается во внимание степень  нуждаемости (как это имеет место  при социальной помощи).

2. Финансовые механизмы обязательного медицинского страхования с позиции социальной и страховой защиты.

Государственная политика в  области охраны здоровья населения  строится исходя из предпочтения в  выборе:

 - социальная солидарность или индивидуальная социальная ответственность;

- коллективное или индивидуальное  удовлетворение потребностей в  медицинских услугах;

- социальная справедливость  или экономическая эффективность.

   Этот выбор предопределяет  не только разные сочетания  частного и государственного  секторов в предоставлении медицинских  услуг населению, но и систему  организации обязательного медицинского  страхования и его финансовый  механизм, о чем свидетельствуют  различные модели построения  ОМС в различных странах, важнейшими  особенностями которых выступают  их финансовые механизмы.

   Эксперт ОЭСР И.  Харст выделяет семь главных методов финансирования и медицинского обслуживания:

- три модели добровольного  медицинского страхования, включающие  частное компенсационное страхование,  частное договорное страхование  и смешанную модель частного  страхования;

 - три модели обязательного медицинского страхования или финансирования за счет бюджетных средств, включающие государственное компенсационное страховании, государственное договорное страхование и смешанное государственное страхование;

- добровольная непосредственная  оплата медицинских услуг населением.

   Обязательное медицинское  страхования определено в российском  законодательстве как разновидность  социального страхования, форма  социальной защиты интересов  населения в области охраны  здоровья.

   Как и любой  вид страхования, медицинское  страхование направлено на аккумуляцию  финансовых средств, используемых  для компенсации последствий  рисков. В медицинском страховании рисками являются затраты на оказание медицинской помощи при заболеваниях и несчастных случаях.

   Предметом медицинского  страхования являются экономические  отношения основных субъектов  правоотношений по поводу компенсации  материальных последствий социальных  рисков для застрахованных лиц,  связанных с их заболеваемостью  и несчастными случаями в быту  и на транспорте.

   С финансовых позиций  цель ОМС состоит в компенсации  материальных последствий рисков  заболеваний и в привлечении  финансовых ресурсов (дополнительных  к бюджетным источникам) для оказания  медицинской помощи застрахованным  лицам, которыми выступают наемные  работники, члены и семей, а  также нетрудоспособные члены  общества (дети и пожилые граждане).

   Медицинское страхование  позволяет распределить плату  за услуги во времени и между  застрахованными лицами. Страхование  можно осуществлять либо на  базе регулярно вносимых премий  ( страховых взносов) за счет имеющихся финансовых ресурсов у населения, учитывающих риск (как причастном медицинском страховании), либо на базе страховых взносов, связанных с заработной платой (как при социальном медицинском страховании), что подразумевает некоторое распределение средств в пользу низкодоходных групп работников.

   Степень распределения  риска и солидарного участия  зависит от размера группы  застрахованных лиц, охваченных  страхованием. Наиболее эффективно  распределение риска происходит  в случаях применения общенациональных  систем социального медицинского  страхования.