Фонд обязательного медицинского страхования. 6

1. Понятие сущность и значение ФФОМС.
1. Понятие ФОМС. История возникновения ОМС в России.

Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) предназначен для  аккумулирования финансовых средств  и обеспечения стабильности государственной  системы обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования созданы  Федеральный и территориальный  фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения. Финансовые средства фонда  формируются за счет отчислений страхователей  на обязательное медицинское страхование.

  В соответствие с законом  Р.Ф. «О медицинском страхование  граждан в Р.Ф». Медицинское страхование до недавних пор является частью государственного обязательного социального страхования, проводимого  за счет средств предприятий и учреждений.

       Выплаты в связи  с нетрудоспособностью граждан  осуществляется за  счет самостоятельной    финансовой    системы    государственного     социального страхования.

      При ОМС гражданам  при  обращении  в  лечебные  медицинские  учреждения гарантируется получение медицинской  помощи  в  соответствие  с  перечнем  и объемом,   установленными    территориальными    программами    медицинского страхования.

      Цель медицинского  страхования - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.[1]

Медицинское страхование производится в  двух  формах:  обязательное  и добровольное.

        Обязательное  медицинское  страхование  является  составной   частью государственного  социального  страхования  и  обеспечивает  всем  гражданам Российской  Федерации  равные  возможности   в   получении   медицинской   и лекарственной  помощи,  предоставляемой  за   счет   средств   обязательного медицинского  страхования  и   на   условиях,   соответствующих   программам обязательного медицинского страхования.

        Добровольное  медицинское   страхование   является   дополнением   к обязательному, осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских  и иных  услуг  сверх  установленных  программами  обязательного   медицинского страхования.

       Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным ииндивидуальным. (в ред. - Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1).

ОМС базируется на следующих организационных  правилах  и  экономических

принципах:

• Всеобщность. Все граждане  Российской  федерации  не  зависимо  от  пола, возраста, состояния здоровья, места  жительства,  уровня  личного  дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в территориальные программы ОМС.
• Государственность.   Средства   ОМС   находящиеся   в   государственной  собственности Р.Ф., ими управляют  Федеральный  и территориальные фонды ОМС, специализированные  медицинские организации Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения.
• Некоммерческий характер.  Вся  получаемая  прибыль  от  операций  по  ОМС  направляется на пополнение финансовых резервов системы ОМС.

История возникновения  ОМС в России.

Развитие и формирование системы  обязательного медицинского страхования  в России проходило в несколько  этапов.

1 этап. С марта 1861 по  июнь 1903 года 

В 1861 г. был принят первый законодательный  акт, вводивший элементы обязательного  страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные  кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и  выдача ссуд. Участниками вспомогательной  кассы при горных заводах стали  рабочие, которые уплачивали в кассу  установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий  создание при фабриках и заводах  больниц. Согласно этому Закону к  работодателям, владельцам фабрик и  заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых  исчислялось по количеству рабочих  на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года 

Особое значение в становлении  обязательного медицинского страхования  в России имел принятый в 1903 г. Закон \"О вознаграждении граждан, потерпевших  вследствие несчастного случая, рабочих  и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности\". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года 

В 1912 г. III Государственной Думой  было сделано немало для социального  обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании  рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В  январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам  страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В  январе 1914 г. начали появляться страховые  товарищества по обеспечению рабочих  при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя  оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

• Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.
• Амбулаторное лечение.
• Родовспоможение.
• Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь  1917 года 

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей  деятельности начало реформы в области  обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г), включающие следующие  основные концептуальные положения:

• Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

• Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

• Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

• Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

• Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по  ноябрь 1921 года 

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования  с Декларации Народного комиссара  труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о  введении в России \"полного социального  страхования\". Основные положения Декларации были следующие:

распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

распространение страхования на все  виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

возложение всех расходов по страхованию  на предпринимателей и государство;

возмещение полного заработка  в случае утраты трудоспособности и  безработицы;

Проводимые Советским Правительством реформы способствовали осуществлению  полного социального страхования  на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния  наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено \"Положение о социальном обеспечении трудящихся\". В новом Положении термин \"страхование\" был заменен на термин \"обеспечение\". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала \"социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет \"О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год 

C 1921 г. в стране была провозглашена  новая экономическая политика, и  Правительство вновь обратилось  к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления  Совета Народных Комиссаров и  ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается Декрет \"О социальном  страховании лиц, занятых наемным  трудом", в соответствии с которым  вновь вводится социальное страхование,  распространяющееся на все случаи  временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года 

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной  политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип  финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года  по настоящее время 

И лишь с принятием Закона РСФСР \"О медицинском страховании  граждан в РСФСР\" 28 июня 1991 г. можно  начать говорить о новом этапе  в развитии и дальнейшем продвижении  социально значимой идеи обязательного  медицинского страхования в нашей  стране.

Развитие добровольного медицинского страхования:

ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г.

Сначала рассмотрим развитие договоров  ДМС и вносимые в них изменения.

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

уплату страхователем страховой  премии, включающей в себя стоимость  гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение  дела;

прикрепление застрахованного  контингента к выбранному страхователем  лечебному учреждению или учреждениям;

оплату фактически оказанных в  рамках программы услуг;

возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

В указанных договорах ответственность  страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом  расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для  обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором  медицинской помощи, сколько в  основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности  страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой  суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились  в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают.д.остаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

Третий этап развития ДМС начался  с 1995 г., когда страховщикам было запрещено  проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения  части страхового взноса по окончании  срока страхования. С этого момента  становится актуальным вопрос о необходимости  проведения медицинского страхования  как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой  компании брать на себя обязательства  по предоставлению медицинской помощи без лимита.

2. Задачи, функции, порядок формирования и использования ФФОМС.

Основными задачами Федерального и  территориальных фондов в системе  обязательного медицинского страхования  являются:

-  обеспечение реализации Закона  РФ "Об обязательном медицинском  страховании граждан РФ";

-  обеспечение предусмотренных  законодательством РФ прав граждан;

-  участие в разработке и  осуществлении государственной  финансовой политики;

-  обеспечение ее финансовой  устойчивости.

Для выполнения этих задач в области  финансовой политики и финансирования Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования:

-  осуществляет выравнивание  условий деятельности территориальных  фонда по обеспечению финансирования  программ обязательного медицинского  страхования;

-  проводит финансирование целевых  программ в рамках обязательного  медицинского страхования;

-  вносит в установленном  порядке предложения о страховом  тарифе на обязательное медицинское  страхование;

-  осуществляет набор и анализ  информации о финансовых ресурсах  системы обязательного медицинского  страхования;

-  участвует в создании территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования;

-  осуществляет контроль над  использованием финансовых средств  системы;

-  аккумулирует финансовые средства  Федерального фонда.

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования в области  финансово-кредитной деятельности и контроля над рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие основные функции:

-  аккумулируют финансовые средства  территориальных фондов;

-  осуществляют финансирование  обязательного медицинского обслуживания, проводимого страховыми медицинскими  учреждениями;

-  проводят финансово-кредитную  деятельность по обеспечению  системы обязательного медицинского  страхования;

-  выравнивают финансовые ресурсы  городов и районов, направляемые  на проведение обязательного  медицинского страхования.

-  совместно с органами государственной  налоговой службы РФ осуществляют  контроль за своевременным и  полным поступление в территориальный  фонд страховых взносов, а также  за рациональным использованием  поступивших финансовых средств;

-  согласовывают совместно с  органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими  ассоциациями тарификацию стоимости  медицинской помощи, территориальную  программу обязательного медицинского  страхования населения, вносят  предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления,  о тарифах на медицинские и  иные услуги по обязательному  медицинскому страхованию.

Источниками образования финансовых средств Федерального фонда обязательного  медицинского страхования образуются за счет:

-  часть страховых взносов  предприятий и иных хозяйствующих  субъектов независимо от форм  собственности на обязательное  медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательством  РФ;

-  взносы территориальных фондов  на реализацию совместных программ;

-  ассигнования из федерального  бюджета на выполнение республиканских  программ обязательного медицинского  страхования;

-  добровольные взносы;

-  доходы от использования  временно свободных финансовых  средств;

-  нормированные страховые запасы  финансовых средств Федерального и территориальных фондов

-  средства, предусматриваемые  органами исполнительной власти  в соответствующих бюджетах на  обязательное медицинское страхование  неработающего населения.

Из данного параграфа можно  сделать следующий вывод, что  Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) предназначен для аккумулирования  финансовых средств и обеспечения  стабильности государственной системы  обязательного медицинского страхования. Задачами фонда являются обеспечение  реализации Закона РФ "Об обязательном медицинском страховании граждан  РФ.

Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование

3. Медицинское страхование Франции.

Медицинская страховка для въезда во Францию в большинстве случаев  обязательна. Предпочтительнее оформить ее в страховой компании с признанной репутацией и опытом работы в области  страхования туризма. До оформления страховки необходимо детально ознакомиться с условиями наступления страхового случая, лимитом покрытия и прочими  пунктами страхового договора, которые  обычно напечатаны на самом страховом  полисе мелкими буквами. При наступлении  страхового случая нужно немедленно позвонить по телефону, указанному в страховом полисе. При оформлении горнолыжной поездки лучше приобрести местный французский страховой  полис Carre Neige.

Он гарантирует бесплатную эвакуацию  со склона любыми средствами спасения и первую помощь, в то время как  российские «горнолыжные» полисы в  основном работают по принципу компенсации.

"Современная система здравоохранения  во Франции является централизованной.

 Существует единая страховая  организация — Национальная больничная  касса с многочисленными филиалами,  разветвленными по всей стране. Филиалы не являются конкурентами, а находятся в подчинении Национальной  кассы. Министерство труда и  социального обеспечения контролирует  деятельность системы здравоохранения.

 Обязательным медицинским страхованием  во Франции охвачены 80% граждан. Французы определенную часть своей заработной платы отчисляют на медицинское страхование (вернее, только третья часть взноса покрывается за счет граждан, две трети — за счет работодателей).

 Медицинское страхование во  Франции существует не само  по себе, а является частью  социального страхования. Все, кто работает, получают социальную страховку с обязательным ее атрибутом — страховой карточкой, которая обеспечивает застрахованному и членам его семьи доступ к медицинскому сервису без дополнительной оплаты. Если в семье работают два человека, то у каждого есть своя страховая карточка, на одну из которых записываются дети.

 Медицинское страхование покрывает  100% расходов на лечение, если  произошел несчастный случай  на работе, а если причиной  недомогания стала болезнь, то  пациенту будет компенсировано 75% расходов.

 Следует отметить, что больничная  касса оплачивает 75% стоимости пребывания  в стационаре, оставшуюся сумму  вносит пациент. По такому принципу  оплачиваются визит врача, медикаменты,  диагностическое обследование.

 При необходимости стационарного  лечения больничная касса оплатит  33 дня пребывания в больнице, остальные  дни пациент оплачивает самостоятельно.

 (Никто из моих знакомых не платил за длительное пребывание в больнице. Доплачивать приходится за дополнительную постель для члена семьи, если есть желание и необходимость его присутствия, его питание. Импонирует свободный режим визитов: есть желательные часы, но и в иные никто не выгонит и, тем более, не накричит.

 А посещение родильного дома  просто шокировало: ни тапок, ни  халатов, ни требования снять  верхнюю одежду- проход прямо  в палату с новорожденным малышом.  В обычной одноместной палате: пеленальный столик,туалет, душ, телевизор...)

 Дни отсутствия на работе, подтвержденные больничным листком,  оплачиваются. В данном случае  не бухгалтерией по месту работы, а больничной кассой. Именно больничная  касса, а не работодатель выплачивает  заработную плату за весь период  действия больничного листка.

(Оплата начинается с четвертого  дня больничного)

 Продолжительность лечения  более двух месяцев является  поводом для госпитализации в  бесплатную больницу. Если состояние  здоровья пациента не улучшается  на протяжении трех лет, устанавливают  инвалидность.

 Во Франции предусмотрены  две группы инвалидности: первая, когда пациент не может сам  себя обслужить, вторая — остальные  состояния в связи с болезнью.

 Система компенсации выплат  действует следующим образом.  Например, при покупке лекарственного  препарата в одних аптеках  пациент оплачивает его полную  стоимость. В течение пяти дней  на счет застрахованного будет  переведена сумма в размере  75% стоимости препарата. В других  аптеках застрахованный оплачивает не полную стоимость с дальнейшей компенсацией, а только «свои» 25%. Затем больничная касса перечисляет аптеке недостающую сумму.

 (Не сталкивалась с подобной системой. Некоторые лекарства можно приобрести самостоятельно. Прописанные же врачом делятся на две категории: возмещаемые и нет. Если «возмещаемые», то достаточно просто предъявить свою карточку Carte vitale и ничего платить не приходится.

 В отличие от России, гораздо  больший список препаратов относится  к «отпускаемым по рецепту». Помнится, я ходила из одной аптеки в другую с просьбой дать мне что-нибудь от острого донимающего кашля. Мне предлагали только пастилки и леденцы. И лишь одна фармацевт после того, как я чуть было не разрыдалась у нее перед прилавком, под строгим секретом вынесла мне кодеиносодержащий препарат.

 Список «возмещаемых страховкой  препаратов» неизменно сокращается  в связи с огромным дефицитом  бюджета социального страхования.  В этом году он составил уже 30,6 миллиардов евро)

 Во Франции существует группа  врачей, которые не включены в  национальную систему медицинского  страхования. Врачи этой категории  могут устанавливать собственные  цены на услуги, которые могут  превышать официально установленные  на 50%, при этом разницу оплачивает  сам пациент. 

 (Как правило, средний француз посещает тех врачей, которые внесены в систему медицинского страхования. Визит к врачу-терапевту, который стоит 22 евро, оплачивается чеком. Сумма возвращается страховкой через две-три недели.

 Визит к узкопрофильному специалисту может стоить между 40 и 60 евро, а может и больше.

 Самое дорогое - это лечить зубы и глаза. Платить приходится сразу, а сумма выше 300 евро возвращается страховкой от месяца до двух.

 Два года назад я пришла  к своему стоматологу с выпавшей  пломбой. Вместо одной пломбы, он решил мне поставить 7 ! коронок вместо пломб, которые, якобы, подлежали замене. В их кабинет как раз поступило новое оборудование, и на мне его стали испытывать. Обошлось мне удовольствие в 4 тысячи евро. Возмещение страховкой проходило длительное время и в зависимости от местарасположения зуба- от 40 до 60 процентов, если мне не изменяет память. Через два месяца новые коронки стали выпадать. Когда я пришла на четвертую замену, мне отказали в гарантии. Я сменила дантиста и узнала, что вместо коронок мне были поставлены обычные пломбы, только по новой технологии. В страховой компании объяснили, что подобным трюком пользуются «некоторые недобросовестные дантисты» и что можно обратиться в суд, но предварительно необходимо провести экспертизу. Дороже станет...

 Довольно сложно найти хорошего  основного врача. Например, за  пять последних лет я сменила  четырех терапевтов. Первый слишком  много разговаривал на отвлеченные  темы, вторая- говорила в основном о своих взаимоотношениях с компьютером и лишь пять минут посвящала моим проблемам. Третья даже в самых простых случаях кликала мышью по экрану: «Ну, посмотрим, что вам можно прописать». Несмотря на предварительную запись, пунктуальностью мало кто отличается.

 Говорят, что лучшую школу проходят, все-таки, российские врачи, поскольку приходится все познавать своими руками, а технологии лучше, конечно, у французов.)

 Во Франции в системе медицинского  страхования учтены некоторые  психологические аспекты. Участие  самого застрахованного в процессе  возмещения денежных средств  ограждает от чрезмерного желания  полечиться.

 Современная система охраны  здоровья во Франции берет  свое начало в 1945 г. С самого  начала эта система создавалась  как эгалитарная, то есть уравнительная.  На первое место был поставлен  принцип максимальной доступности  медицинской помощи всем слоям  населения. 

 (На самом деле большая часть общества, которая существует на социальные пособия, не платит за медицинское обслуживание ничего. Все виды помощи для них бесплатны. «Социальщики» пользуются этим зачастую самым бессовестным образом, вызывая «скорую» даже в тех случаях, когда можно дойти до клиники самостоятельно. Ухудшение условий возмещения по страховке происходит только для тех, кто работает.

 В настоящее время все  больше французских работодателей  включают добровольное медицинское  страхование в социальный пакет.  Если работодатель заботится  о здоровье своих подчиненных,  то статус компании считается  очень высоким. Добровольное медицинское  страхование — это не только  обслуживание в хороших клиниках, но и решение проблемы денежных  выплат за медицинские услуги.

 При наличии частной страховки  пациент уже ничего не платит. Часть стоимости лечения или  лекарств оплачивается за счет  обязательного медицинского страхования  (75%), остальное 

(25%) — за счет добровольного. Наряду с хорошим качеством обслуживания добровольное медицинское страхование предлагает дополнительные медицинские услуги. Ни одна больничная касса не возместит расходы на приобретение контактных линз или очков с пластиковыми линзами, а компенсирует часть расходов на очки, но на самые простые. Частные же страховые компании могут оплатить стоимость линз. Все зависит от плана страхования, если данный пункт включен в перечень медицинских услуг.