Фонд обязательного медицинского страхования
Содержание
Введение…………………………………………………………
1. Сущность фонда обязательного медицинского страхования………... 5
1.1 Понятие фонда обязательного медицинского страхования РФ…. 5
1.2 Роль, функции обязательного медицинского страхования РФ….. 9
2. Руководство фондом обязательного медицинского страхования и его финансирование…………………………………………
2.1 Управление фондом ОМС в РФ…………………………………… 13
2.2 Финансирование обязательного медицинского страхования…… 15
3. Реализация фондом обязательного медицинского страхования социальных функций государства…………………………………………………
Заключение……………………………………………………
Список используемой литературы……………………………………......
ВВЕДЕНИЕ
Важным звеном государственных и муниципальных финансов являются внебюджетные фонды государства – совокупность финансовых ресурсов, находящихся в распоряжении органов власти и имеющих целевое назначение. Порядок их образования и использования регламентируется финансовым правом.
Внебюджетные фонды – один из методов перераспределения национального дохода государством в пользу отдельных социальных групп населения. Внебюджетные фонды решают две важнейшие задачи: обеспечение дополнительными средствами приоритетных сфер экономики и расширение социальных услуг населению.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Тема медицинского страхования звучит злободневно, где говорят о серьезных просчетах и недостатках в этой области. Поэтому тема данной курсовой работы актуальна.
Также актуальность данной темы характеризуется тем, что Фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.
Цель курсовой работы - раскрыть социально-экономическую сущность средств Фонда обязательного медицинского страхования и изучить порядок формирования и использования его средств.
Для достижения поставленной цели предназначены следующие задачи:
1. Исследовать деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования: функции, полномочия, средства.
2. Рассмотреть нормативно-правовую сторону формирования и функционирования Фонда обязательного медицинского страхования.
3. Исследовать особенности управления фондом медицинского страхования.
Теоретическую базу исследования, проведенного в курсовой работе составили нормативно-правовые акты (Конституция РФ, Гражданский Кодекс РФ, федеральные законы), регламентирующие деятельность ФОМС РФ, а также опубликованные в периодический изданиях «Финансы», «Российский Экономический Журнал» материалы о деятельности фонда медицинского страхования.
Информационную базу исследования, проведенного в курсовой работе составили, следующие источники: учебники и учебные пособия таких авторов, как Анисимов В.И., Бородин А.Ф., Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. и др., статьи и публикации Гехта И.А., Гришина В.В., Резникова А.А., прочая научная литература.
1. СУЩНОСТЬ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1 Понятие фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) - один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России[6]. Он является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.
ФОМС является самостоятельным государственны
ФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом Федерального фонда ОМС[2]. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом РФ и федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав ФОМС[1].
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).
Названным выше Законом РФ установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.
В статье 2 названного Закона РФ сказано, что в качестве субъектов медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения[2].
Граждане являются застрахованными лицами. Для работающих граждан страхователями выступают работодатели, заключившие с ними трудовые или гражданско-правовые договоры. Для неработающего населения страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.
С целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС и ТФОМС)[2]. Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.
Страховая медицинская организация осуществляет обязательное медицинское страхование только при наличии лицензии на право заниматься этой деятельностью. В обязанности такой организации входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения осуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основании лицензии.
В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации[1]. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе (ст. 22 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).
Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее – территориальные Правила обязательного медицинского страхования).
Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с гл. 2 Федерального закона от 17 июля 1999г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»[2].
Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Российской Федерации в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
В соответствии со ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (п. 3.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003г. №3856/30-3/и). Договор страхования заключается не менее чем на год.
В договоре предусматривается, что страховая медицинская организация обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность страховой медицинской организации по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.
Кроме основных условий страхования, договор должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечне медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.
Конкретные условия составления и заключения договора обязательного медицинского страхования осуществляются в территориальных правилах обязательного медицинского страхования, принимаемых органами исполнительной власти каждого субъекта РФ.
Для заключения договора обязательного медицинского страхования страхователь может обратиться в любую страховую медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования.
1.2 Роль, функции фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Роль федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ заключается в реализации социальных функций государства раскрывается через его функции.
Основными задачами федерального фонда ОМС являются[6]:
- финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации;
- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
В целях выполнения основных задач Федерального ОМС предусмотрены следующие функции[15]:
- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
- разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
- осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
- осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
- осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
- осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
- вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
- организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
- изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
- обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
- участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
- ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.
Финансовые средства и резервы фондов обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью и не подлежат изъятию в федеральный либо региональные бюджеты.
2. РУКОВОДСТВО ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ЕГО ФИНАНСИРОВАНИЕ
2.1 Управление фондом обязательного медицинского страхования в РФ
Управление организации ОМС создано в целях осуществления организации деятельности субъектов ОМС, защиты прав граждан, взаимодействия с регионами.
Задачами Управления организации ОМС являются[24]:
разработка в пределах компетенции нормативных и методических документов, обеспечивающих реализацию Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1491-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона от 02.04.1993 № 4741-1) и направленных на совершенствование системы обязательного медицинского страхования;
анализ осуществления обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, в том числе анализ территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования;
организационно-методическое взаимодействие с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, с медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС;
взаимодействие с Российской медицинской ассоциацией, с Всероссийским союзом страховщиков по ОМС, медицинскими ассоциациями, профессиональными союзами по вопросам осуществления ОМС в Российской Федерации.
Финансово-экономическое управление является самостоятельным структурным подразделением Федерального фонда обязательного медицинского страхования, действует в соответствиии с Уставом Федерального фонда ОМС, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 № 857, и подчиняется Заместителю председателя ФОМС, курирующему Финансово-экономическое управление, и Председателю Федерального фонда ОМС.
Основными задачами Финансово-экономического управления являются[24]:
нормативно-методическое обеспечение деятельности территориальных фондов ОМС: порядок финансового взаимодействия в системе ОМС, организация бюджетного процесса ТФОМС, порядок расчета тарифов на медицинские и иные услуги, оказываемые в системе ОМС, способы и порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС и др.;
выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС по финансированию территориальных программ ОМС;
организация работы по формированию проектов законов о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и плановый период, о внесении изменений в бюджет ФОМС на очередной финансовый год и плановый период, об исполнении бюджета ФОМС за отчетный финансовый год, а также участие в обеспечении исполнения бюджета ФОМС в текущем финансовом году;
обеспечение финансирования мероприятий, осуществляемых в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Задачами Управления формирования доходов по ОМС являются[24]:
осуществление организационно-методического руководства по учету и контролю за полнотой и своевременностью перечисления; плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.
организация статистического учета в системе обязательного медицинского страхования;
осуществление мониторинга поступлений в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования налоговых платежей и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
организация работы по регистрации страхователей в территориальных фондах обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании;
обеспечение расчета доходной части бюджета ФОМС, в соответствии с прогнозами Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации;
организация взаимодействия с Федеральной налоговой службой, Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации и другими министерствами.
Управление формирования доходов по ОМС создано в целях осуществления анализа поступления финансовых средств на обязательное медицинское страхование, организации статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.
2.2 Финансирование обязательного медицинского страхования
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по договорам, заключенным между фондом и страховой медицинской организацией[11]. Согласно действующему законодательству РФ фонд обязан заключить договор финансирования со страховой медицинской организацией при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями и договоров на предоставление услуг с лечебно-профилактическими учреждениями[2]. При неуплате страхователем взносов в фонд обязательного медицинского страхования должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течении не менее двух месяцев, по истечении которых страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Также страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования, если ею будет получена информация, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы[16].
При досрочном расторжении договора страхования территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен оплатить экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования.
В случае нехватки у страховой организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам на фонд обязательного медицинского страхования возлагается обязанность предоставления субвенции.
Субвенции представляют собой бюджетные средства, предоставляемые юридическому лицу на безвозмездной основе на осуществление определенных целевых расходов, имеют разовый характер и в данном случае могут использоваться только на оплату медицинской помощи. Использование передаваемых фондов дополнительных средств сверх норматива финансирования на пополнение резервов или оплату расходов по ведению дела не допускается.
В случае выявления неправомерного использования страховой медицинской организацией средств, поступивших на финансирование обязательного медицинского страхования, фонд имеет право взыскать с нее штрафы и применить к ней иные меры воздействия, установленные в договоре, а также в действующем законодательстве, например приостановить финансирование или ходатайствовать о приостановлении действия лицензии данной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования[17].
В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2007 года № 547-р в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации внесен проект федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на период до 2010года»[2].
Этим же распоряжением руководитель Федерального фонда ОМС Д.В. Рейхарт назначен официальным представителем Правительства Российской Федерации при рассмотрении палатами Федерального Собрания Российской Федерации проекта федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на период до 2010 года»[2].
Накануне и.о. директора Федерального фонда ОМС Д.В. Рейхарт принял участие в заседании Правительства РФ, на котором были доложены основные параметры бюджета Федерального фонда ОМС на 2008-2010 годы.
Проект бюджета сбалансирован по доходам и расходам и составляет соответственно на 2008 год — 123,1 млрд рублей; 2009 год — 120,0 млрд. рублей; 2010 год — 104,4 млрд рублей (без средств федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами).
Из налоговых доходов ФОМС поступления единого социального налога в бюджет Фонда, рассчитанные исходя из прогнозируемого фонда оплаты труда на 2008-2010 годы (прогноз Минэкономразвития России), эффективной ставки единого социального налога — 1,0%, коэффициента сбора в размере 0,96, составили:
в 2008 году — 76,7 млрд. рублей,
в 2009 году — 87,6 млрд. рублей,
в 2010 году около 99, 0 млрд. рублей.
В доходной части бюджета Фонда также предусмотрены средства из федерального бюджета, в том числе:
1. на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) на 2008-2010 годы;
2. на денежные выплаты участковым педиатрам, врачам общей (семейной практики), медицинским сестрам соответствующих врачей на 2008-2009 годы;
3. на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на 2008-2009 годы;
на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2008 год;
на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях на 2008-2010 годы.
Общий объем средств федерального бюджета в бюджете ФОМС составил:
в 2008 году — 45,5 млрд рублей (37,0% доходов)
в 2009 году — 31,4 млрд рублей (26,2% доходов)
в 2010 году — 4,4 млрд рублей (4,2% доходов).
В 2009 в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году.
Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд.
Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. При этом в 16-и субъектах Российской Федерации допущено снижение поступлений. Наибольшее снижение произошло в Республике Северная Осетия-Алания (на 9,5%, годовые бюджетные назначения исполнены на 84,1%), Удмуртской Республике (6,1%, 86,7%), Саратовской области (20,6%, 95,6%), Ненецком автономном округе (годовые бюджетные назначения исполнены на 72,5%), Калужской области (91,7%).
Задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за 2009 год по сравнению с 2008 годом сократилась на 18,2% и на 1 января 2010 года составила 6,3 млрд. рублей.
Поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год) [20].