Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Фонд обязательного медицинского страхования. 12

Содержание

Введение……………………………………………………………………………..3

1.Методологические аспекты управления системы медицинского

страхования………………………………………………………………………... 5

1.1.Сущность, структура и основные понятия государственной

системы управления ОМС действующей в РФ и РТ……………………….…….5

1.2. Основные причины введения ОМС……………………….…………………..8

2.Анализ фонда обязательного медицинского страхования…………………….14

2.1. Особенности программы ОМС: методы формирования и направления

использования средств…………………………………………………………….14

2.2. Анализ показателей эффективности деятельности по реализации

государственной программы ОМС РТ в МЦРБ…………………………………22

2.3. Причины, мешающие эффективной работе с пациентом, как

застрахованным лицом в системе ОМС РТ в МЦРБ…………………………….31

3. Разработка основных путей совершенствования деятельности ФОМС…….34

Заключение…………………………………………….…..... …………….………39

Список использованной литературы……………………………… …………….42

Приложения

Введение

В настоящее время проблемы медицинского страхования являются неким рычагом, с помощью которого начата реформа одной из важных и сложных отраслей – здравоохранения.

Уже более 15 лет работает система медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан, при этом это небольшой срок для того, чтобы успеть решить все проблемы по реформированию здравоохранения. Однако можно уверенно сказать, что в условиях острого дефицита бюджета, постоянного роста цен на оборудование, инструментарий, медикаменты, питание, увеличению расходов на содержание лечебных учреждений, медицина выстояла во многом благодаря системе медицинского страхования. Здравоохранение получило дополнительный источник финансирования за счёт средств медицинского страхования и продолжает оказывать населению практически все виды доступной медицинской помощи. Особой массовостью в РФ и РТ обладает ОМС. Целью введения обязательного медицинского страхования как формы социальной защиты населения в охране здоровья является обеспечение конституционных прав граждан на получение гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи за счёт стабильного целевого источника финансирования здравоохранения – средств обязательного медицинского страхования. Основным этапом введения системы ОМС в 1993 году, несмотря на политический и экономический кризис, является желание уйти от остаточного принципа финансирования здравоохранения, стремление видеть новые методы управления отраслью, начать реальные процессы его реформирования. Выбор был остановлен на обязательном медицинском страховании как системе, зарекомендовавшей себя во многих социально ориентированных государствах.

Введение обязательного медицинского страхования позволило сформировать стабильный источник финансирования медицинских учреждений, сохранить отрасль от развала. 1994-1996 годы можно назвать периодом становления ОМС. Не является исключением и система ОМС, которая тяжело зарождалась, неравномерно развивалась, естественно вызывая противоречивые мнения о своих возможностях. Актуальность и новизна данной работы заключается в том, что в условиях дефицита бюджета, постоянного роста цен на оборудование, медикаменты, питание, увеличения расходов на содержание медицинских учреждений, медицина в России, в том числе в Республике Татарстан, выстояла во многом благодаря системе ОМС. Сегодня каждый гражданин, став обладателем страхового медицинского полиса ОМС, получает юридическую основу для обеспечения защиты своих прав и интересов в охране здоровья.

Цель данной работы: проанализировать фонд обязательного медицинского страхования, выявить методы формирования, направления использования средств за 2004 – 2007 гг.

Исходя из поставленной цели, необходимо решить ряд задач:

1.Выявить методологические аспекты управления системы медицинского страхования.

2.Провести анализ фонда обязательного медицинского страхования.

3. Разработать основные пути совершенствования деятельности ФОМС.

Теоретическая значимость данной работы заключается в дальнейшем изучении особенностей медицинского страхования и разработке программ по выявлению эффективных форм ОМС и ДМС.

Для более полного раскрытия темы был использован достаточно объёмный материал специальной литературы, перечень которой приведён в заключительной части.

Структура работы состоит из: введения, трёх глав, в каждой из которых по 2-3 параграфа, заключения, списка использованной литературы, а также приложения.

1.Методологические аспекты управления системы медицинского

страхования

1.1.Сущность, структура и основные понятия государственной

системы управления ОМС действующей в РФ и РТ

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», принятому 28 июня 1991 года, с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993г. № 4741-1, обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) – муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т.п.;
для работающих – предприятия. Учреждения, организации, АО, фирмы и т.п. (хозяйствующие субъекты).

ОМС имеет государственных характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования [7, с. 157-158].

Программа обязательного медицинского страхования (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, поликлиника, помощь на дому, больница).

Базовая программа страховой медицины не содержит, однако, требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.п.), соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

Обязательным является страхование, осуществляемое в силу закона. Виды, условия и порядок проведения обязательного страхования определяются соответствующими законами Российской Федерации, Указами Президента РФ, подзаконными актами или нормативами [10, с. 116].

Так, например, обязательное страхование пассажиров на территории РФ проводится в соответствии с Указом Президента РФ «Об основных направлениях государственной политики в сфере обязательного страхования» от 6 апреля 1994 года.

Обязательное государственное страхование военнослужащих Вооруженных сил РФ и граждан, призванных на военные сборы, на случай гибели или увечья, заболевания, полученных в период прохождения ими военной службы или военных сборов, осуществляется в соответствии со статьёй 18 Закона РФ «О статусе военнослужащих» от 22 января 1993 года.

В апреле 1993 года Правительство Российской Федерации приняло постановление № 295 «О порядке проведения обязательного государственного личного страхования военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, рядового и начальствующего состава органов внутренних дел». В соответствии с этим постановлением министр внутренних дел РФ издал приказ «Об обязательном государственном личном страховании в системе МВД России» от 17 мая 1993 года № 234.

В апреле 1993 года был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Главной особенностью обязательного страхования является то, что при нём не требуется предварительного соглашения (договора) между страховщиком и страхователем. Здесь принцип обязательности в равной степени распространяется как на страховщика, так и на страхователя. В РТ данный закон вступил в силу с августа 1993 года. На сегодняшний день, по сравнению с другими регионами РФ, в РТ всё население застраховано за счёт ОМС.

Так, порядок выплаты страховых сумм согласно Закону «О статусе военнослужащих» определён Правительством РФ (постановление от 5 апреля 1993 года № 295), а мероприятия, реализующие постановление Правительства, определены приказом министра обороны № 246 того же года.

Обязательное государственное страхование в системе МВД осуществляется за счёт средств, выделяемых на эти цели из федерального бюджета Министерству внутренних дел РФ, другим министерствам и ведомствам, в которых законом предусмотрена военная служба [12, с. 40-47].

Обязательное медицинское страхование финансируется за счёт отчислений предприятий, организаций, учреждений и других хозяйственных структур во внебюджетный фонд в размере 3,6% по отношению к начисленной плате труда по всем основаниям.

Ставки страховых взносов с пассажиров, в том числе и туристов, перевозимых наземным, воздушным, водным и железнодорожным транспортом, устанавливаются Росстрахнадзором.

Так, например, согласно предписанию Росстахнадзора от 22 августа 1994 года № 09/02 – 08 страховой взнос с пассажиров, перевозимых водным и автотранспортом, был установлен в размере 100 рублей, воздушным – 200 рублей. При этом структура тарифа страхового взноса распределяется таким образом:

нетто-ставка – 15%;
резерв предупредительных мероприятий – 80%;
на ведение дела – 5%.

Размер страхового взноса, взимаемого с пассажиров железнодорожного транспорта по обязательному личному страхованию, утверждён в сумме 600 рублей. Структура страхового взноса распределена так:

нетто-ставка – 6%;
резерв предупредительных мероприятий – 93%;
на ведение дела – 1%.

Сейчас в стране работают 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования и более 350 страховых медицинских организаций.

Не акцентируя внимания на положениях Закона «О страховании», отметим лишь некоторые, на наш взгляд, наиболее характерные моменты этого закона.

Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», который должен был заложить новую экономическую основу здравоохранения, повернуть медицину к человеку, как бы обогнал своё время. Он был принят в 1991 году, ещё до того, как страна вошла в рынок. Не были готовы к этому ни структуры, ни граждане, ни сами медицинские работники. И поэтому до 1993 года закон оставался практически невостребованным.

В 1993 году для осуществления политики в ОМС были созданы Федеральный фонд, а затем и территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда оплаты труда – страховой взнос в Федеральный фонд и 0,2% - в территориальный фонд) [8, с. 42].

Таким образом, медицинское страхование – это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокие оклады

1.2. Основные причины введения ОМС

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далёкие от потребностей медицины.

Второй причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «лечиться даром – даром лечиться».

Третья причина состояла по существу в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС в нашей стране даёт возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены. Страховые компании являются важным фактором поднятия качество медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частного практикующего врача. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, тем самым создали и условия для развития конкуренции здравоохранении, что, безусловно, только на пользу пациентам.

Согласно закону врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов. Иными словами, принципиально меняются функциональные обязанности врача. Он становится в ответе за всё – и за оказание первичной помощи, и за реабилитацию больного, оплачивая услуги консультантов, лечение в стационаре, и т.п. [29, с. 32].

Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей.

Правовые, экономические организационные основы обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также определение порядка возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту), базируются на КРФ и устанавливаются следующими федеральными законами и нормативными актами:

Законом РФ от 20 ноября 1990 г. № 340-1 «О государственных пенсиях в РФ» с изменениями и дополнениями;
Федеральным законом от24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» с изменениями и дополнениями;
Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в РФ»;
Федеральным законом от12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2001 год»;
Правилами отнесения отраслей (подотраслей) экономики к классу профессионального риска, утвержденными постановлением Правительства РФ от 31 августа 1999 г. № 975 в редакции от 21 декабря 2000 г. № 996;
Порядком регистрации работодателей в качестве страхователей по обязательному социальному страхованию и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования РФ, утвержденным приказом ФСС России от 13 января 2000 г. № 6 ;
Временным порядком назначения и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования РФ, утвержденным приказом ФСС России от 13 января 2000 г. № 6;
Положением о расследовании учете несчастных случаев на производстве, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11 марта 1999 г. № 279 в редакции от 24 мая 2000 г. № 406;
Правилами начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства РФ от 2 марта 2000 г. № 184;
Постановлением Правительства РФ от 29 января 1999 г. № 108 «О мерах по подготовке к переходу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
Постановлением Правительства РФ от 20 июня 2000 г. № 469 «О мерах по возмещению вреда, причиненного работникам шахт, разрезов и шахтостроительных организаций угольной (сланцевой) промышленности вследствие травмы или профессионального заболевания»;
Постановлением Правительства РФ от 17 июля 2000 г. № 529 «Об утверждении Положения об осуществлении обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы РФ»;
Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
Постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2000 г. № 863 «Об утверждении порядка внесения в Фонд социального страхования капитализированных платежей при ликвидации юридических лиц – страхователей по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
Постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о рассмотрении и учете профессиональных заболеваний»;
Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2001 г. № 331 «Об утверждении порядка направления в 2001 году сумм страховых взносов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, финансирование санаториев-профилакториев и медицинских учреждений страхователей»;
Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2001 г. №332 «Об утверждении порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
Постановлением ФСС России от 16 марта 2001 г. № 24 «Об утверждении порядка подтверждения основного вида деятельности страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастного случая на производстве и профессиональных заболеваний»;
Письмом ФСС России от 10 августа 2000 г. № 02-18/07-5312 «Об индексации ежемесячных страховых выплат, исчисленных с учетом отраслевых тарифных соглашений или коллективных договоров»;
Приказом Минздрава России от 17 августа 1999 г. № 322 «Об утверждении схемы определения несчастных случаев на производстве»;
Постановлением Госкомстата России от 27 сентября 1999 г. № 89 «Об утверждении Инструкции по заполнению годовой формы Федерального государственного статистического наблюдения за травматизмом на производстве»;
Постановлением Правительства РФ от 23 мая 2000 г. № 399 «О нормативных правовых актах, содержащих государственные нормативные требования охраны труда»;

Что это за программа обязательного медицинского страхования? За последние годы юридически ничего не изменилось. Если кто-то из нас вдруг захочет полечиться в отдельной палате с персональной сиделкой и питанием на заказ или исследовать на дорогостоящем оборудовании свой организм без всяких на то показаний, то ему придется раскошелиться. Вместе с тем и мы сейчас не должны платить за те услуги, которые нам оказывали бесплатно, скажем, пять или десять лет назад. В противном случае - налицо обман населения, или, говоря юридическим языком, - ущерб для программ обязательного медицинского страхования. Комментарий к закону об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В российской федерации и РТ действует система нормативно-правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда. Эта система состоит из межотраслевых правил и типовых инструкций по безопасности труда, правил устройства и безопасной эксплуатации, свода правил по проектированию и строительству, гигиенических норм и государственных стандартов безопасности труда. В случае изменения законодательства РФ об охране труда, межотраслевых правил и инструкций по охране труда при внедрении новой техники и технологий, а также по результатам анализа производственного травматизма, профессиональных заболеваний, аварий и катастроф в РФ государственные нормативные требования охраны труда подлежат пересмотру вне зависимости от установленного срока их действия [27, с. 5-9].

Таким образом, ОМС имеет государственных характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования. Автор считает, что, несмотря на то, что данную систему многие ругают, выявляя всё новые и новые недостатки, данное страхование продолжает своё существование. За 15 лет его существования выпущено столько нормативов и т.д. по данному вопросу, но закон остаётся без изменений.

2.Анализ фонда обязательного медицинского страхования

2.1. Особенности программы ОМС: методы формирования и направления использования средств

В условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) экологические методы управления становятся одним из основных способов оптимизации затрат на медицинское обслуживание и обеспечение застрахованных медицинской помощью подлежащего качества.

Одной из основных функций управления является анализ состояния объекта (ситуации), результаты которого определяют необходимость изменения его состояния и пути воздействия на объект управления.

От реализации данной функции зависит то, как будут выполняться все последующие этапы управления: обоснование и подготовка управленческого решения, если принятие и выполнение, организация и координация работ для реализации управленческого решения, контроль выполнения и оценка его результатов.

Считается, что правильно выбранные экономические ориентиры должны стимулировать эффективное использование ресурсов здравоохранения и ОМС, стремление врачей к совершенствованию профессионализма и, в конечном итоге, привести к лучшему обеспечению интересов пациента.

Для обеспечения процесса управления в системе охраны здоровья необходима информация о качестве медицинской помощи (КПМ), которая может быть получена с применением адекватных методов его оценки.

В условиях реформирования здравоохранения, включая создание и развитие системы ОМС, на территориях РТ используются разные методы оценки, контроля и экспертизы КПМ для сбора данных о его состоянии.

Следует отметить, что основным процессом, присущим любому виду медицинской помощи, является лечебно – диагностический или врачебный процесс, включающий четыре обязательных этапа:

Сбор информации о пациенте и его заболевании.
Установление диагноза.
Выбор и проведение лечения.
Обеспечение преемственности.

Несмотря на то, что в целом процесс медицинской помощи представляет собой сложный комплекс различных видов деятельности врачей, медицинских сестер, технического и обслуживающего персонала, результаты многих исследований показывают, что именно от качества выполнения лечебно диагностического процесса во многом зависят результаты лечения пациентов и оптимальность использования ресурсов медицинского учреждения.

Качество медицинской помощи, как объект исследования и управления, представляет собой свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, считать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой.

Можно полагать, что финансовые и социально-экономические механизмы, в основе которых лежат характеристики КПМ, будут способствовать снижению затрат на медицинское обслуживание не за счет формальных ограничений на дорогостоящие виды медицинской помощи, специализированную и стационарную помощь и за счет оптимизации использования ресурсов лечебных учреждений.

В последние годы в РТ все чаще декларируются связь финансовых стимулов с показателями КМП, которое оценивается как для групп врачей и лечебных заведений в целом, так и для отдельных врачей.

При таком подходе основой материального стимулирования становятся выбранные критерии КМП и результаты его сравнительного анализа.

Несмотря на то, что используется поддержкой со стороны пациентов и врачей, его реализация часто оказывается либо затрудненной, либо искаженной вследствие многих причин, в частности, отсутствия согласованного представления о КМП и единого способа получения показателей его состояния.

Для успешного использования экспертизы КМП как основы экономического управления необходимы следующие условия.

Доверие результатам экспертизы КМП со стороны врачей, руководителей здравоохранения и ОМС.

Благодаря высвобождению средств за счет предупреждения нерационального использования (преимущественно перерасхода) имеющихся ресурсов в МЦРБ используются результаты экспертизы КМП для материального поощрения врачей, оснащения рабочих мест вычислительной техникой, компенсации ущербов пациентам без жалоб последних и др.

При этом соотношения затрат на проведения экспертизы КМП к величине выявленного неоптимального использования ресурсов колеблется от 1:2 до 1:5.

Экспертиза КМП должна быть адекватна качеству выполнения врачебного процесса в целом.

Результаты анализа КМП по каждому конкретному случаю в конечном итоге преобразуются в количественные характеристики КМП по массиву случаев, которые вновь могут быть преобразованы в сколь угодно подробную информацию о качестве выполнения врачебного процесса.

Для того чтобы добиться улучшения характеристик КМП, получаемых по результатам его экспертизы, усилия и ресурсы лечебных учреждений, а также отдельных врачей должны быть направлены не столько на достижение конкретных показателей, сколько на улучшение качества врачебного процесса в целом.

У руководителей и врачей должна быть подробная информация о структуре врачебных ошибок, причинах их возникновения, характере их негативных следствий. Указанная информация является основой для принятия и, что особенно важно в условиях ОМС, контроля управленческого решения.

Результаты экспертизы должны способствовать росту профессионализма врачей, улучшению результатов лечения пациентов и оптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС.

Согласно принятому определению, КМП рассматривается как свойство врачебного процесса, обусловленное квалификацией профессионала. Те аспекты качества, которые выходят за рамки ответственности врачей, не являются объектами экспертизы КМП и не смогут служить основой для экономических санкций в адрес отдельных врачей.

Результаты экспертизы КМП должны помочь составить четкие рекомендации по порядку повышения квалификации врачей лечебного учреждения, определить приоритетные направления обучения, направленные преимущественно на пополнение теоретических знаний, либо на совершенствование клинического мышления.

Обозначенные выше вопросы с успехом удается решать на практике с применением автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) качество медицинской помощи.

АТЭ представляет собой комплекс, состоящий из программных средств, формализованного языка экспертизы и его семантического словаря, составляющих автоматизированное рабочее место эксперта и системы знаний о КМП.

В основе АТЭ лежит модель врачебного процесса, в соответствии, с которой эксперт КМП анализирует правильность выполнения этапов сбора информации, диагноза, лечения и обеспечения преемственности, на каждом из которых могут быть допущены врачебные ошибки.

Последнее определяется как действие или бездействие врача, которое способствовало или могло, способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

В качестве иллюстрации применения результатов экспертизы для реализации последующих этапов принятия управленческого решения, приведет результат двух экспертиз КМП, выполненных в 2006-2007 г. в МЦРБ.