Фонд обязательного медицинского страхования РФ

Курсовая работа

по предмету: «Финансы и кредит»

на тему:  «Фонд обязательного медицинского страхования РФ»  

Введение

«Здоровье граждан - высшая забота государства». (Гай Юлий Цезарь)

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации в Российской Федерации функционирует ряд внебюджетных социальных фондов:

1) Пенсионный фонд российской Федерации (ПФР);

2) Фонд социального страхования Российской Федерации (ФСС);

3) Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации (ФОМС).

В курсовой работе подробнее будет рассмотрен фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что на современном этапе развития экономических отношений государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, что представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из Фонда обязательного медицинского страхования.

Мы все являемся застрахованными лицами и то, как финансируется медицинское страхование и на какие цели направляются деньги должно интересовать нас не в последнюю очередь, так как медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в случае потери здоровья по любой причине.

Целью курсовой работы является всесторонний анализ деятельности Фонда обязательного медицинского страхования.

Исходя из поставленной цели работы основное внимание было уделено решению следующих взаимосвязанных задач:

1.  рассмотреть основные положения, структуру, принципы и функции Фонда

обязательного медицинского страхования;

2.  проанализировать доходы и расходы Федерального и Территориального

фондов обязательного медицинского страхования;

3) исследовать проблемы и перспективы развития Фонда обязательного медицинского страхования;

Предметом исследования в курсовой работе выступает система финансовых и общественных отношений связанных с обязательным медицинским страхованием граждан в Российской Федерации.

Объектом исследования является Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

1. Сущность и структура обязательного медицинского страхования РФ.

1.2.Основные положения, социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинского страхования РФ

В начале 90-х годов российское здравоохранение встало перед необходимостью коренных преобразований во всех сферах деятельности. В основу этих преобразований лег принцип перехода к системе медицинского страхования. Смысл введения системы медицинского страхования в России в новых экономических условиях заключается в следующем:

- осуществлении демонополизации и децентрализации управления системой здравоохранения. Главенство государственной администрации на всех уровнях порождает монопольную структуру, которая руководит и производством и потреблением медицинских услуг. Монополия пренебрегает интересами потребителя, попирает права человека. Поэтому, главной мерой предупреждения возрождения монопольной системы является разделение администраций, осуществляющих кредитование производителей медицинских товаров и услуг, и посредников, обслуживающих потребителя, а также граждан, покупающих эти медицинские товары и услуги;

- постепенной передаче сферы управления лечебным делом (первого элемента здравоохранения, способного перейти на внебюджетное финансирование) нарождающемуся частному сектору. Государственное здравоохранение должно сохранять за собой контроль над состоянием медицинской помощи принятыми в мировой практике методами экономического регулирования текущей деятельности и контроля за ходом реформ в указанной сфере. Это осуществляется путем создания целевых фондов, финансируемых программ, а также введением регулирующих льгот или санкций;

- ускорении самоорганизации равноправных участников (субъектов медицинского страхования) цивилизованных рыночных отношений в деле оказания населению качественной медицинской помощи.

- изменении хозяйственно-управленческой роли государственных органов и властей всех уровней в вопросах предоставления населению лечебно-профилактической помощи. Государственное руководство должно свестись к контролю над балансом сил и возможностей субъектов медицинского страхования с целью не допустить диктата одних над другими. В первую очередь, медицинское страхование призвано устранить унаследованное от государственной монополии игнорирование интересов гражданина-потребителя медицинских услуг;

- высвобождении сил государственной медицинской администрации и имеющихся бюджетных средств здравоохранения всех уровней власти для осуществления деятельности, заключающейся в выработке и осуществлении политики массовых мер, направленных на повышение уровня общественного здоровья, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции РФ. [1][6]

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного». [17]

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность:

- всеобщность – все  граждане РФ независимо от  пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на получение  медицинских услуг, включенных в  территориальные программы обязательного  медицинского страхования.

- государственность –  средства обязательного медицинского  страхования находятся в государственной  собственности РФ, им управляет  федеральные и территориальные  фонды ОМС, специализированные страховые  медицинские организации. Государство  выступает непосредственным страхователем  для неработающего населения  и осуществляет контроль за  сбором, перераспределением и использованием  средств обязательного медицинского  страхования, обеспечивает финансовую  устойчивость системы ОМС, гарантирует  выполнение обязательств перед  застрахованными лицами.

- некоммерческий характер  – вся получаемая прибыль от  операций по ОМС направляется  на пополнение финансовых резервов  системы обязательного медицинского  страхования.

- обязательность -  местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/ или штрафа. [12]

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования).

Страховщик - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования также является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует

страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца. [6]

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование. Так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.[9]

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году [6]

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. [11]

Фонд Обязательного Медицинского Страхования создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. [13]

1.2.Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. [14]

Роль Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства раскрывается через его функции.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

- финансовое обеспечение  установленных законодательством  Российской Федерации прав граждан  на медицинскую помощь за счет  средств обязательного медицинского  страхования в целях, предусмотренных  Законом Российской Федерации  №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации";

- обеспечение финансовой  устойчивости системы обязательного  медицинского страхования и создание  условий для выравнивания объема  и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на  всей территории Российской Федерации  в рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых  средств Федерального фонда ОМС  для обеспечения финансовой стабильности  системы обязательного медицинского  страхования.[18]

   В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:

        -осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования; 

- разрабатывает и в  установленном порядке вносит  предложения о размере взносов  на обязательное медицинское  страхование;

- осуществляет в соответствии  с установленным порядком аккумулирование  финансовых средств Федерального  фонда ОМС;

- выделяет в установленном  порядке средства территориальным  фондам обязательного медицинского  страхования, в том числе на  безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных  программ обязательного медицинского  страхования;

- осуществляет совместно  с территориальными фондами ОМС  и органами Государственной налоговой  службы Российской Федерации  контроль за своевременным и  полным перечислением страховых  взносов (отчислений) в фонды обязательного  медицинского страхования;

- осуществляет совместно  с территориальными фондами ОМС  контроль за рациональным использованием  финансовых средств в системе  обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения  соответствующих ревизий и целевых  проверок;

- осуществляет в пределах  своей компетенции организационно-методическую  деятельность по обеспечению  функционирования системы обязательного  медицинского страхования;

- вносит в установленном  порядке предложения по совершенствованию  законодательных и иных нормативных  правовых актов по вопросам  обязательного медицинского страхования;

- участвует в разработке  базовой программы обязательного  медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и  анализ информации, в том числе  о финансовых средствах системы  обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие  материалы в Правительство Российской  Федерации;

- организует в порядке, установленном Правительством Российской  Федерации, подготовку специалистов  для системы обязательного медицинского  страхования;

- изучает и обобщает  практику применения нормативных  правовых актов по вопросам  обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской  Федерации, организацию научно-исследовательских  работ в области обязательного  медицинского страхования;

- участвует в порядке, установленном Правительством Российской  Федерации, в международном сотрудничестве  по вопросам обязательного медицинского  страхования;

- ежегодно в установленном  порядке представляет в Правительство  Российской Федерации проекты  федеральных законов об утверждении  бюджета Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на  соответствующий год и о его  исполнении. [18]

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом – директором. [10]

К компетенции правления Федерального фонда относится решение следующих вопросов:

- утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;

- рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда;

- определение направлений и порядка использования доходов Федерального фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;

- утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- рассмотрение проектов базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

- рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;

- принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;

- формирование ревизионной комиссии;

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. [8]

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

Состав правления Федерального фонда в количестве 11 человек утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

Правление возглавляет председатель, который имеет 1 заместителя. Они избираются правлением Федерального фонда. В состав правления входит по должности директор Федерального фонда. В состав правления могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений. Решение правления принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления. Заседания правления проводятся не реже 1 раза в 3 месяца. Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.

1.3.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд). Для реализации своих полномочий территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему.

Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, настоящим Типовым положением и нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Задачи территориального фонда

- обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Полномочия и функции территориального фонда:

 Территориальный фонд  осуществляет управление средствами  обязательного медицинского страхования  на территории субъекта Российской  Федерации, предназначенными для  обеспечения гарантий бесплатного  оказания застрахованным лицам  медицинской помощи в рамках  программ обязательного медицинского  страхования и в целях обеспечения  финансовой устойчивости обязательного  медицинского страхования на  территории субъекта Российской  Федерации, а также решения иных  задач, установленных Федеральным  законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), настоящим Типовым положением, законом о бюджете территориального фонда.