Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Фонды медицинского страхования, их значение, порядок образования и использования

Шадринский финансово-экономический колледж – филиал федерального государственного образовательного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Государственный университет Министерства финансов Российской Федерации»

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине Финансы и кредит

Студент: Ощепкова Е. С.

Группа: 201

Специальность: Финансы

Специализация: Финансы и право

Форма обучения: Очная

Руководитель: Никоненко Е. А.

Шадринск, 2012 г

ОГЛАВЛЕНИЕ

с.

Введение………………………………………………………………………….3

Глава 1 Понятие, сущность и значение медицинского страхования …………5

1.1 Определение понятия и сущности медицинского страхования........5

1.2 Значение медицинского страхования………………………….…….9

1.3 Обязательное и добровольное медицинское страхование…………14

Глава 2 Порядок образования и использования фондов медицинского страхования……………………………………………………………………..34

2.1 Формирование фондов медицинского страхования………………..34

2.2 Состояние и перспективы развития добровольного и обязательного видов медицинского страхования………………………………………..37

Заключение………………………………….…………………………………..41

Список литературы……………………………………………………………..43

Приложения……………………………………………………………………..45

ВВЕДЕНИЕ

Тема «Фонды медицинского страхования, из значения, порядок образования и использования» актуальна, потому что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») [3].

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.

Предметом является формирование фондов медицинского страхования.

Целью медицинского страхования является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие) [1].

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

свои собственные фонды (Федеральный и территориальные);
отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 5,1% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);
систему подчиненности;
способность к саморегулированию.

В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 Определение понятия и сущности медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика [15, c. 67].

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

недостаточность финансирования здравоохранения;
увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном» здравоохранении;
возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
дефицит квалифицированной медицинской помощи;
расцвет «теневой» экономики в медицине;
сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением [4].

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах.

К важнейшим следует отнести следующие из них:

Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.
Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег [28].

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41) [1].

Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году) [3];
Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год);
Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);
О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

Таким образом, на основании проведенных исследований, можно сделать вывод, что медицинское страхование представляет собой область обязательного и добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными [9, c. 13], [3].

1.2 Значение медицинского страхования

В жизни человека очень часто случаются события, не зависящие от него, не подлежащие контролю. Будь это стихийное бедствие, чрезвычайное происшествие, пожар, неожиданно обнаружившееся заболевание или внезапная смерть. Именно для этого у общества и каждого гражданина в отдельности должны быть ресурсы для немедленного восстановления понесенных потерь, повреждений, а также нормального течения жизненных процессов. Достаточно большая группа людей постоянно находится в зоне повышенного риска. Это и пожарные, и работники охранных служб, и спасатели, и инкассаторы, и представители целого ряда других профессий. При приеме на работу на названные должности или при поступлении на службу соответствующие министерства, ведомства и иные организации принимают на себя обязательства по страхованию жизни и здоровья указанных лиц на случай смерти или стойкой утраты трудоспособности. Некоторые граждане перед приближением старости и пенсии хотят обеспечить себе материальную поддержку. Для этого граждане прибегают к помощи специализированных организаций. Подобные организации принимают от граждан определенные взносы, а взамен гарантируют денежные выплаты при наступлении определенных событий. На практике выплаты специализированных организаций значительно превышают взносы граждан [31].

Во всех перечисленных выше случаях речь идет о страховании. А специализированные организации – это страховщики. Между гражданами и страховыми организациями заключаются договоры страхования, на основании которых и осуществляются выплаты и взносы.

В Российской Федерации страхование регулируется нормами гражданского права, а в частности Гражданским кодексом Российской Федерации (ГК РФ), федеральными законами, указами, инструкциями и приказами.

По общему правилу нормы страхования, содержащиеся в подзаконных актах, не должны противоречить нормам ГК РФ. Одним из исключений являются нормы о специальных видах страхования, которые могут не соответствовать нормам ГК РФ [2].

Важно отметить, что законодательство о страховании может быть только федеральным. Субъекты РФ и муниципальные образования вправе принимать только те нормативные акты, которые содержат организационные нормы, связанные со страхованием [1].

Как справедливо отмечает В. К. Райхер, раскрывая особое значение страхования для общества, существует два способа борьбы со стихийными бедствиями. Один из них направлен на то, чтобы предупреждать стихийные бедствия, не допускать самого возникновения их; автор относит это к превентивным (предупредительным) мероприятиям. Но когда стихийное бедствие уже произошло, необходимо иметь средства для возможности скорейшей ликвидации, уменьшения его вредности. Данная борьба является репрессивной. Но помимо средств борьбы со стихийными бедствиями, необходимо восстановление причиненных этим бедствием потерь, для чего должны иметься в наличии соответствующие ресурсы [24, c. 13].

Именно такие материальные или денежные ресурсы именуются страховыми фондами. Способы образования данных фондов различны. Существуют три основные формы организации страхового фонда:

1) централизованные резервные или страховые фонды: образуются за счет государственных средств;

2) образование фонда в результате самострахования: индивидуальный предприниматель, организация образуют из своих средств индивидуальные страховые фонды;

3) страхование в собственном смысле: данный термин предполагает образование страхового фонда за счет взносов, производимых индивидуальными предпринимателями, отдельными предприятиями, юридическими и физическими лицами на нахождение этого фонда у страховой организации, которая в результате возникновения страхового случая возмещает страховые суммы.

Страхование в собственном смысле может осуществляться либо в форме взаимного страхования, т.е. образования фонда несколькими лицами посредством своих взносов, из которых они получают возмещения, либо в форме коммерческого страхования путем заключения договора с компанией-страховщиком [11, с. 42].

Страховой фонд может быть сформирован как в денежной, так и в натуральной форме, но чаще всего при страховании в собственном смысле фонд формируется из денежных средств, а отношения по его формированию и последующей выдаче из него средств принимают форму денежных обязательств.

В юриспруденции принято считать, что начало страховому делу было положено еще в XVII в. В кофейне Эдварда Ллойда собрались купцы, которые владели кораблями и понесли многочисленные убытки вследствие ушедших в плавание и не вернувшихся кораблей. Тогда они решили создать общий фонд, куда бы каждый купец вносил определенные суммы. А в дальнейшем из этого фонда оказывалась помощь купцам, которые понесли убытки и потеряли свои корабли. Таким образом, зародилось страхование в настоящем понимании [30].

Важно отметить, что роль страхования не исчерпывается одним только фактом материального и имущественного обеспечения в предусмотренных случаях. Устраняя момент риска, страхование дает возможность физическому или юридическому лицу действовать с еще большей уверенностью, дает определенный стимул и способствует развитию производительных сил.

Но нельзя не сказать, что в основном страхователи стремятся к получению денежной компенсации за нанесенные им убытки, причем размер компенсации должен покрывать расходы и превышать размер страхового взноса. Страховая выплата часто выступает для страхователя единственным спасением и выходом из сложившейся ситуации. Но страхование также может выступать как определенный способ получения частичной прибыли, например накопительное страхование.

Страховщиком же преследуется цель извлечения прибыли, так как страхование для него – вид предпринимательской деятельности, который является таковым, потому что не по каждому договору страхования наступает страховой случай, а страховые премии начисляются по каждому договору, что позволяет создать определенный фонд для страховых выплат.

Наступление страховых случаев имеет вероятностный характер. Вероятность складывается из анализа определенных событий и играет большую роль при вычислении величины страховой премии [19, c. 57].

Использование механизмов перестрахования и сострахования позволяет страховщику избежать части риска, возложенного на него, путем распределения его на вступивших в отношения сострахователей или перестрахователей. Благодаря этому в несении тягот относительно конкретного страхового случая принимают участие и все остальные участники гражданского оборота, втянутые в оказание страховых услуг.

Анализируя вышесказанное и опираясь на иные источники, можно выделить ряд характерных черт страхования.

Вероятностный характер отношений, непостоянство. Вероятность означает возможность наступления страхового случая. Страховой случай может, как наступить в период действия договора, так и не наступить. Также заранее невозможно предусмотреть время наступления страхового случая, его причину и размер причиненных убытков. Невозможно заранее определить как страховщика, так и страхователя, вступающих в страховые правоотношения, так как страхователь вправе обратиться в любую страховую компанию по собственному желанию, а страховщик – отказать в страховании на основаниях, предусмотренных законодательством [13, с. 27].
Возвратность денежных средств. Страховые взносы, вносимые в фонд страхования, подлежат выплате самим же страхователям в результате наступления страхового случая. Размер страхового возмещения зависит от страховых взносов и размера причиненных убытков, наступивших в результате страхового случая.

Таким образом, страхование способствует технологическому, экономическому развитию, стабильности в социальной обстановке, так как уменьшается зависимость материального и имущественного положения от всякого рода случаев, делает социально - экономическое положение устойчивым [27].

На основании проведенных исследований, можно сделать вывод о том, что страхование – это вид общественно полезной деятельности, при которой граждане и организации заранее страхуют себя от материальных и личных нематериальных неблагоприятных последствий путем внесения денежных средств в основной фонд организации - страховщика, оказывающей услуги страхового характера и при наступлении предусмотренных страховых случаев выплачивающей обусловленные денежные средства из фонда страхователю или иному лицу.

1.3 Обязательное и добровольное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах [9, с. 52].

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного [16, c. 78].

Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см. Приложение 1):

обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
обеспечение финансовой устойчивости;
полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ [30].

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией [7, с. 41].

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи [21, с. 18].

Содержание договорных взаимоотношений субъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных [27].

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 5,1% к фонду оплаты труда.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций [3].

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;
за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;
в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;
за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС [5].

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению.

Это влияние осуществляется через:

участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
договор обязательного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи .