Формирование ФОМС и использование его средств

Содержание

 

Введение ………………………………………………………………………...…3

Глава 1 Теоретические основы ФОМС….............................................................5

    1. Сущность и значение ФОМС………………………………………………...5
    2. Организационная структура ФОМС, его задачи и функции………………9

Глава 2 Формирование ФОМС и использование его средств…………….......15

2.1 Источники формирования  ФОМС………………………………………….15

2.2 Направления использования  средств ФОМС……………………………...19

2.3 Проблемы формирования  и использования ФОМС……………………….24

Заключение……………………………………………………………………….31

Список использованной литературы…………………………………………...33

 

 

Введение

 

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального  страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального  страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным  шагом в попытке реформирования системы социального страхования  в России. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру  финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими  субъектами финансового рынка.

Фонд обязательного медицинского страхования образуется за счет различных  источников финансирования: средств  государственного бюджета, взносов  предприятий, предпринимателей и работающих. В узком смысле это процесс  поступления финансовых ресурсов и  их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения  этой помощи, причем ее объем, и характер определяются условиями страхового договора.

Фонд обязательного медицинского страхования создан в соответствии с Законом Российской Федерации  от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации». Целью создания данного  фонда является изменение принципов  финансирования здравоохранения, используя  источники, формируемые при проведении медицинского страхования.

Целью курсовой работы является анализ деятельности фонда обязательного  медицинского страхования.

Исходя из данной цели, основное внимание было уделено решению следующих  взаимосвязанных задач:

  • рассмотреть сущность, значение, организационную структуру и функции Фонда обязательного медицинского страхования;
  • выявить источники формирования Фонда обязательного медицинского страхования, изучить направления использования средств ФОМС
  • ознакомиться с проблемами формирования и использования ФОМС.

Объектом исследования является Фонд обязательного медицинского страхования  Российской Федерацию.

Предметом исследования в курсовой работе выступает система финансовых и общественных отношений связанных с обязательным медицинским страхованием граждан в Российской Федерации.

Теоретическую базу исследования, проведенного в курсовой работе, составили  нормативно-правовые акты (Конституция  РФ, Гражданский Кодекс РФ, федеральные  законы), регламентирующие деятельность ФОМС РФ, а также материалы о  деятельности фонда медицинского страхования.

Актуальность выбранной  темы не вызывает сомнений, так как  медицинское страхование безусловно является важной частью в жизни общества.

 

 

  1. Теоретические основы ФОМС

1.1 Сущность и значение ФОМС

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции РФ.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование, является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года. 

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских  учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

 

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Фонд Обязательного Медицинского Страхования создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования созданы  Федеральный и Территориальный  фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения.1

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (ФОМС) —  один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Он является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования реализует  государственную политику в области  обязательного медицинского страхования  граждан как составной части  государственного социального страхования.

ФОМС является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством  РФ.2

ФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом Федерального фонда ОМС. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом РФ и федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав ФОМС.

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение  исполнения на территории Российской Федерации Закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Деятельность ФОМС регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства. Деятельность ТФОМС  осуществляется в соответствии с  Положением о ТФОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования выполняют  роль центральной финансирующей  организации в страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими  лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так  же объектами здравоохранения. При  этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования создаются  органами исполнительной власти субъекта РФ и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о  территориальном фонде обязательного  медицинского страхования, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке  финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год». Но с 1.01.2012 отчисления в этот фонд были прекращены.

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования. 

В  2010 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 год (8 142 медицинские организации).  

В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО. 

Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан. 

Страховые медицинские организации  осуществляли обязательное медицинское  страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г. Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают. 

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных  страховых медицинских организаций  приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией  ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек  (9,2%).

    1. Организационная структура  ФОМС, его задачи и функции

 

Роль федерального фонда  обязательного медицинского страхования  РФ в реализации социальных функций  государства раскрывается через  его функции.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

  • финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации;
  • обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
  • аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач ФОМС:

  • осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
  • разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
  • осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
  • выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
  • осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
  • осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
  • осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
  • вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
  • участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
  • осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
  • организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
  • изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
  • обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
  • участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
  • ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.3

Управление Федеральным  фондом осуществляется коллегиальным  органом - правлением и постоянно  действующим исполнительным органом  – директором.

К компетенции правления  Федерального фонда относится решение  следующих вопросов:

  • утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;
  • рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда;
  • определение направлений и порядка использования доходов Федерального фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;
  • утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
  • рассмотрение проектов базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
  • рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;
  • принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;
  • формирование ревизионной комиссии;4

Контроль над деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление Федерального фонда  по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую  проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство  РФ.

Состав правления Федерального фонда в количестве 11 человек  утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

Правление возглавляет председатель, который имеет  одного заместителя. Они избираются правлением Федерального фонда. В состав правления входит по должности директор Федерального фонда. В состав правления могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений. Решение правления принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления. Заседания правления проводятся не реже 1 раза в 3 месяца. Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.

 

  1. Формирование ФОМС и использование его средств

2.1 Источники формирования ФОМС

 

ФОМС формируется  за счет страховых взносов и бюджетных  ассигнований. Плательщиками выступают  предприятия, организации, учреждения независимо от форм собственности и  организационно-правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти, которые осуществляют платежи за неработающих граждан (детей, учащихся, студентов, пенсионеров и др.) 
                Тариф страховых взносов определяется верховной законодательной властью по представлению Правительства РФ. С 2005 года он составляет 2,8% по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, причем в федеральный фонд - 0,8 %, в территориальные фонды - 2%. Контроль за своевременным и правильным поступлением страховых взносов возложен на Федеральную налоговую службу РФ. От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления 
уставных целей. 
                  Всем гражданам России по месту жительства или по месту работы вручается страховой полис. Этот полис означает, что лицо получает бесплатно «гарантированный объем медицинских услуг». В этот объем войдет как минимум «скорая помощь», лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.5

Финансовые средства ФОМС являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

      • Части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом.
      • Ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.
      • Добровольных взносов юридических и физических лиц.
      • Доходов от использования временно свободных финансовых средств.
      • Нормированного страхового запаса Федерального фонда.
      • Поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях  защиты их от инфляции размещаются  в банковских депозитах и могут  использоваться для приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг.

Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении  ассигнований из федерального бюджета  на следующий год не учитываются.

Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность, причем полученные доходы в установленном  порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

Федеральный фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет  о его исполнении, которые по представлению  Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Основными источниками доходов  бюджетов ТФОМС являются налоги, в  том числе единый ТФОМС, и страховые  взносы на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

Перечень главных администраторов  доходов бюджета Федерального фонда  обязательного медицинского страхования:

      • Федеральная налоговая служба.
      • Налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения.
      • Минимальный налог, зачисляемый в бюджеты государственных внебюджетных фондов.
      • Доходы от выдачи патента на осуществление предпринимательской деятельности при применении упрощенной системы налогообложения.
      • Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности.
      • Единый сельскохозяйственный налог.
      • Недоимка, пени и штрафы по взносам в ФОМС.
      • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
      • Межбюджетные трансферты бюджету ФОМС, передаваемые из федерального бюджета, на оказание отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части, предусматривающей обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
      • Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету ФОМС на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
      • Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию мероприятий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
      • Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету ФОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей).
      • Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету ФОМС на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на оказание дополнительной бесплатной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики.

Перечень главных администраторов источников финансирования дефицита бюджета ФОМС:

      • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
      • Увеличение остатков денежных средств финансового резерва бюджета ФОМС.
      • Уменьшение остатков денежных средств финансового резерва бюджета ФОМС.
      • Увеличение прочих остатков денежных средств бюджета ФОМС.
      • Уменьшение прочих остатков денежных средств бюджета ФОМС.6

Объем межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета  на оказание отдельным категориям граждан  социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в  части, предусматривающей обеспечение  лекарственными средствами, изделиями  медицинского назначения, а также  специализированными продуктами лечебного  питания для детей-инвалидов, определяется в соответствии со статьей 63 Федерального закона «О государственной социальной помощи» исходя из численности граждан, не воспользовавшихся правом отказа от получения набора социальных услуг полностью или от получения соответствующей социальной услуги, на основании сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

    1. Направления использования средств ФОМС

 

На Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования возложено финансовое обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Направления использования средств  ФОМС на федеральном уровне могут  быть следующими:

- на обязательное медицинское  страхование;

- на переподготовку и повышение  квалификации кадров;

- на дотации на выполнение  территориальных программ ОМС  в рамках базовой программы  ОМС;

- на оплату диспансеризации  работающих граждан и оказания им первичной медико–санитарной помощи, а также на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности и родов;

- на мероприятия в области  здравоохранения, спорта и физической  культуры, туризма;

- на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

- на субсидии, субвенции и дотации бюджетам территориальных фондов ОМС и т.д.7

На региональном уровне средства  ФОМС используются  на финансирование территориальной программы ОМС и на финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию.

Финансирование территориальной  программы ОМС включает в себя расходы:

- на финансирование страховых медицинских организаций, заключивших договоры финансирования обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда, на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела и формирование резервов;

- на оплату медицинских услуг,  оказываемых гражданам, застрахованным  территориальным фондом (в случае  осуществления обязательного медицинского  страхования территориальным фондом);

- на оплату лечения жителей  других субъектов Российской  Федерации;

- средства на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда, предназначенные для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием территориальной программы ОМС и не являющиеся свободными финансовыми средствами.

- на выполнение управленческих функций территориальным фондом (филиалами), осуществляются в соответствии со сметой, утверждаемой исполнительным директором территориального фонда.

Финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми  актами Российской Федерации по обязательному  медицинскому страхованию предусматриваются  в бюджете территориального фонда  при условии обеспеченности территориальной  программы ОМС финансовыми средствами и имеющихся дополнительных возможностей.

Указанные расходы включают:

- расходы на выполнение региональных  целевых программ по обязательному  медицинскому страхованию;

- прочие расходы.

Целевые программы утверждаются в  установленном порядке, в объемах  финансирования, согласованных с  органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

К прочим расходам относятся: расходы  на обучение специалистов системы обязательного  медицинского страхования, информационно-публицистическую деятельность, проведение семинаров, совещаний  и др.

Отчет об исполнении бюджета  территориального государственного внебюджетного  фонда составляется органом управления данного фонда и представляется органом исполнительной власти субъекта РФ на рассмотрение и утверждение  законодательному органу субъекта Российской Федерации в форме закона субъекта РФ.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации  от 19.02.2007 №102 Фонд направляет в бюджеты  территориальных фондов: