Формирование и использование финансовых ресурсов в здравоохранении

ВВЕДЕНИЕ

Здравоохранение – это наука, изучающая закономерности общественного здоровья, факторы, его формирующие, закономерности общественного здравоохранения и разрабатывающая оптимальные организационные формы охраны здоровья населения. Перед здравоохранением поставлены задачи, которые требуют поэтапного решения:

1. изучение закономерностей, определяющих зависимость здоровья населения и здравоохранения от общественных условий;
2. обоснование теоретических и организационных основ охраны здоровья населения как системы, освещение его исторического развития;
3. разработка системы практических мероприятий по охране и управлению здоровьем населения;
4. исследование экономических проблем здравоохранения.

Здравоохранение, являясь  сложной социально-экономической  системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального  принципа – сохранение и улучшение  здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной лечебно-профилактической помощи.

В меняющихся условиях жизни  общества, функционирования отрасли  здравоохранения возникают совершенно новые принципы, подходы и формы  деятельности, взаимодействия специалистов занятых в охране здоровья населения. Повышаются требования к уровню их знании, возникает потребность овладения новыми знаниями о факторах, формирующих здоровье населения, о хозяйственной деятельности в рамках здравоохранения, о современных подходах и стилях руководства коллективом и собственной производственной деятельностью.

Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения – это совокупность денежных средств, находящихся в оперативном управлении данного учреждения. Они являются результатом взаимодействия поступления и расходов, распределения денежных средств, их накопления и использования. Для финансирования учреждений здравоохранения используются следующие источники: бюджет (федеральный и территориальный); фонды обязательного медицинского страхования; денежные средства, полученные от выполнения работ (услуг), проведения мероприятий на платной основе; доходы от предпринимательской и иных видов деятельности; добровольные взносы; другие денежные поступления.

Цель данной работы –  рассмотреть и проанализировать финансовые ресурсы учреждения здравоохранения, источники их формирования и направления  более эффективного использования.

Данная цель будет достигнута решением следующих задач:

- рассмотреть понятие,  источники и механизмы формирования  финансовых ресурсов медицинских  учреждений на федеральном и  региональном уровнях;

- проанализировать финансовое  состояние бюджета в области  здравоохранения, определить проблемы  финансирования и пути их решения.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФУНКЦИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СИСТЕМЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКИ

1.1 Здравоохранение как отрасль непроизводственной сферы: сущность, модели развития

Система здравоохранения  становится органическим элементом  обобществленного экономического пространства. Одновременно здравоохранение становится отраслью, которая потребляет огромное количество материальных и трудовых ресурсов. Причем объемы потребления  этих ресурсов увеличиваются достаточно высокими темпами.

В обществе, с одной стороны, значительно возрастают объемы оказываемых  населению медико-профилактических услуг, с другой, – усиливается роль и значение системы здравоохранения как крупной отрасли экономического пространства, имеющей множественные связи и отношения в общей производственно-социальной структуре государства.

Сегодня более 30 отраслей общественного  хозяйства прямо или косвенно связаны со сферой здравоохранения. Это, к примеру, медицинская промышленность, капитальное строительство, фармацевтическая промышленность, приборостроение, специальные отрасли текстильной, пищевой промышленности, машиностроение, транспорт и другие [10].

Цель экономики здравоохранения  – изучение экономических отношений, хозяйственных (производственных) контактов, складывающихся между людьми в процессе обеспечения медицинской деятельности.

Объектом исследований экономики  здравоохранения являются экономические  отношения в сфере здравоохранения.

Экономика здравоохранения, использует следующие методы, для  анализа экономических взаимоотношений  в здравоохранении:

- математически-статистический метод, позволяющий оценить количественную и качественную связь между медико-диагностическими и профилактическими процессами;

- балансовый метод, обеспечивающий оптимальное соотношение между лечебными, диагностическими и реабилитационными процессами;

- экспериментальный метод, позволяющий отработать наиболее эффективные меры по улучшению качества здоровья населения и хозяйствования органов и учреждений здравоохранения.

Экономика здравоохранения  тесно связана с экономикой страны в целом. Существует тесная взаимосвязь здравоохранения со всеми отраслями народного хозяйства. Это взаимодействие, прежде всего, касается:

- влияния здоровья населения и здравоохранения на развитие народного хозяйства в целом и отдельных его отраслей;

- влияния экономики отдельных отраслей на здоровье населения.

Здравоохранение влияет на развитие экономики народного хозяйства через сохранение здоровья населения (снижение смертности, особенно в трудоспособном возрасте, младенческой и повозрастной смертности детей, заболеваемости и инвалидности, увеличение средней продолжительности жизни) [7].

Целесообразно выделять три  основных организационно-экономических  варианта формирования национальных систем охраны здоровья: частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании  или непосредственной оплате медицинской  помощи), государственная (бюджетная) модель и модель здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском страховании.

Первая модель – платная  медицина, основанная на рыночных принципах  с использованием частного медицинского страхования.

Для неё характерно предоставление медицинской помощи преимущественно  на платной основе, за счет самого потребителя  медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования[9].

Вторая модель – государственная  медицина с бюджетной системой финансирования, характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.) [11].

Функционирование государственно-бюджетной системы здравоохранения имеет ряд положительных сторон, поскольку такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи. Другими преимуществами этой системы является ее высокая эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций.

Государственная система  здравоохранения в значительной степени представлена в таких  странах, как Великобритания, Италия, Куба, Россия и других.

Третью модель (система  здравоохранения, основанная на принципах  социального страхования и регулирования  рынка с многоканальной системой финансирования) определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников[1].

Такая модель типична для  большинства экономически развитых стран. Наиболее ярко она представляется здравоохранением Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В третью модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры  преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, и в них государственному сектору отводится важная роль.

В таблице 1.1 приведены расходы на здравоохранение для различных стран. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) финансирование медицины должно быть не менее 5 % от ВВП.

Таблица 1.1 – Доля расходов ВВП на здравоохранение

Описанные ранее модели организации  здравоохранения по-разному учитывают  специфику медицинской услуги как  товара. И этот фактор является не менее  важным, чем роль государства, для  выделения различных типов организации  системы здравоохранения, более  того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

В мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения, то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Иными словами, соплатеж – это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Необходимо отметить высокую медико-экономическая результативность этой системы финансирования.

В последние 10-15 лет во многих странах Восточной Европы отмечается повышенный интерес к соплатежам как форме привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и прочие), другие рассматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). В России этот вопрос обсуждается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи [9].

Переход от одной модели к другой требует изменения как  ключевых факторов, определяющих специфику  каждой модели, так и соответствующих  методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

1.2 Источники и механизмы финансирования здравоохранения в современных условиях

Целесообразно выделять три  основных организационно-экономических  варианта формирования национальных систем охраны здоровья: государственная (бюджетная), частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании или  непосредственной оплате медицинской  помощи), система здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском  страховании. Различия в подходах к  финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения.

Рисунок 1.2 – Источники финансирования медицинского учреждения

Исторически государственная  система здравоохранения являлась преемницей, так называемой благотворительной медицины, при которой церковь и государство принимали на себя финансирование медицинской помощи неимущим слоям населения. Для данной системы характерны следующие принципы:

1. основным источником финансирования здравоохранения являются государственные налоги;
2. структурами, аккумулирующими финансовые ресурсы здравоохранения, выступают бюджеты различного уровня;
3. преимущественно структурный принцип финансирования медицинской помощи (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата отдельных медицинских услуг);
4. медицинские учреждения, как правило, имеют государственный некоммерческий статус и являются исполнителями социального заказа, напрямую подчиняясь государственным финансовым правилам;
5. принцип экономии при использовании ресурсов;
6. централизованное (унитарное) планирование и управление системой;
7. тарифный способ оплаты труда врачей;
8. правила найма и оплаты труда диктуются государством;
9. административный контроль качества оказания медицинской помощи.

Общие расходы государства  на здравоохранение складываются из нескольких источников-расходов: бюджетов разных уровней, средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных  фондов ОМС. На федеральный бюджет приходится около 8,7 процентов всех расходов на здравоохранение, бюджеты территорий — 64,3, средства фондов обязательного  медицинского страхования (налоговые  платежи) — 27 процентов, в том числе  средства Федерального фонда ОМС 1,5 – процента [13].

В таблице 1.2 представлена структура финансирования системы здравоохранения к ВВП и направления расходов. Даная таблица показывает, что основная часть финансирования лежит на власти местного самоуправления, это составляет 2.2 % от ВВП.

Таблица 1.2 - Источники финансового обеспечения здравоохранения и направления расходов

За счет средств Федерального бюджета финансируются:

- специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

- высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

- медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

- осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации. Финансирование указанной медицинской помощи осуществляется ФОМС за счет средств, передаваемых из федерального бюджета, исходя из норматива финансовых затрат на одного гражданина, имеющего право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, включенных в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации в соответствии с федеральными законами, устанавливающими особенности организации местного самоуправления;

- дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ);

Расходы бюджетов субъектов  РФ включают в себя:

- специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь;

- специализированную медицинскую помощь, оказываемую в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период, а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации;

- медицинскую помощь, предусмотренную законодательством субъекта Российской Федерации для определенных категорий граждан;

Кроме того, законодатель не определяет категории граждан и  виды медицинской помощи, которые  будут оказываться в медицинском  учреждении за счет средств субъекта Федерации. Таким образом, субъект  Российской Федерации может сам  устанавливать эти параметры.

В порядке, установленном  органом исполнительной власти субъекта РФ, осуществляется финансирование расходов по оплате лекарственных средств, отпускаемых  населению в соответствии с перечнем групп и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых  лекарственные средства и изделия  медицинского назначения отпускаются  по рецептам врачей бесплатно, и перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются с 50-процентной скидкой со свободных цен [2].

За счет средств местных  бюджетов (за исключением муниципальных  образований, медицинская помощь населению  которых в соответствии с законодательством  Российской Федерации осуществляется уполномоченным федеральным органом  исполнительной власти) оказывается:

- скорая медицинская помощь (за исключением специализированной санитарно-авиационной);

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе при заболеваниях, передающимся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, наркологических заболеваниях;

- неотложная медицинская помощь;

- медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, и детям при отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.

В соответствии с законодательством  Российской Федерации расходы всех бюджетов включают в себя обеспечение  медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями  медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами. Кроме того, за счет средств  соответствующих бюджетов в установленном  порядке финансируются оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и других услуг в  медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения  и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских  организациях, которые не участвуют  в реализации территориальной программы  ОМС.

С декабря 2007 года началась реализация «пилотного» проекта  по поэтапному переходу на преимущественно  одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Целью реализации поэтапного перехода учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования является:

1. обеспечение финансирования медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи, и учетом оценки качества оказания медицинской помощи;

2. реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда;

3. обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.

Схема реализации «пилотного»  проекта разрабатывалась с такими условиями, чтобы не было нарушений  Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», по возможности  сохранить положительный накопленный  опыт за прошедшие годы в части  контроля за качеством оказываемых медицинских услуг, целевым использованием средств. Важным в разработке данного проекта было, чтобы уменьшение «бумажной» работы для лечебно-профилактических учреждений.

С 1 апреля 2008 года был введен расширенный тариф, состоящий из базового тарифа и тарифа на текущее  содержание лечебно-профилактических учреждений, для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования.

В состав базового тарифа включаются расходы по 5-ти статьям экономической  классификации расходов бюджетов Российской Федерации: заработная плата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь.

В состав тарифа на текущее  содержание лечебно-профилактических учреждений включаются расходы по остальным  статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, за исключением коммунальных расходов, капитального строительства и ремонта, приобретения дорогостоящего оборудования свыше 100 тыс. рублей и налогов на землю и имущество.

Тарифы на текущее содержание лечебно профилактические учреждения (ЛПУ) рассчитаны исходя из средств, передаваемых в бюджет территориальный фонд обязательного  медицинского страхования (ТФ ОМС) из областного бюджета на обязательное медицинское  страхование неработающего населения, в соответствии с заключенными соглашениями о совместной деятельности, направленной на реализацию пилотного проекта, с  учетом:

- объемов медицинской  помощи, утвержденных по ЛПУ на 2008 год, в соответствии с муниципальным  заказом; 

- удельного веса затрат  в разрезе видов медицинской  помощи;

- удельного веса затрат  в разрезе профилей койки и  видов помощи.

Подводя первые итоги работы в условиях преимущественно одноканального финансирования, можно сделать следующие  выводы:

- во-первых, такая система  финансирования по расширенному  тарифу позволяет главным врачам  маневрировать заработанными за  оказанную медицинскую помощь  средствами, и, в случае необходимости,  направлять их на наиболее  приоритетные статьи расходов, включая  ремонт оборудования, закупку недорогого  оборудования, повышения квалификации  медицинских работников и т.д.,