Формирование и использование средств бюджета ТФОМС ХМАО-Югры

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ 3

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5

1.1. Сущность и задачи обязательного медицинского страхования 5

1.2. История его возникновения и развития в России 13

1.3. Особенности создания фондов обязательного медицинского страхования в зарубежных государствах 18

2. АНАЛИЗ ФОРМИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ХМАО-ЮГРЫ 22

2.1. Анализ доходов ТФОМС ХМАО-Югры 22

2.1. Анализ расходов ТФОМС ХМАО-Югры 27

3. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 36

3.1. Проблемы формирования фонда обязательного медицинского страхования 36

3.2 Перспективы развития Федерального фонда обязательного медицинского страхования 40

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 45

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 48

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность  темы исследования связана с тем, что многогранные перемены современного российского общества кардинальным образом изменяли жизненную стратегию  людей. Показатели здоровья стали рассматриваться  в качестве кумулятивных индикаторов уровня благополучия, качества жизни в целом. Здоровье - реальный человеческий ресурс. Медицинское страхование содействует человеку в преодолении проблем охраны здоровья.

В настоящее  время медицинское страхование  находится на этапе развития всех форм: обязательной и добровольной. Механизмы реализации форм медицинского страхования должны в полной мере осуществляться в рыночных условиях хозяйствования и реально гарантировать  гражданам Российской Федерации  доступную медицинскую помощь.

Объект  исследования – деятельность Территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО – Югры.

Предмет исследования – финансовый механизм медицинского страхования.

Цель  работы - изучение теоретических основ и практических аспектов функционирования медицинского страхования в РФ; разработка и обоснование механизма функционирования и реформирования системы медицинского страхования с определением активной роли государства, органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и страховщиков.

Задачи  исследования:

- провести  теоретический анализ экономической  сущности и финансовых основ  медицинского страхования;

- исследовать  деятельность окружного ФОМС;

- разработать  рекомендации по развитию медицинского  страхования в РФ, обосновать  их экономическую эффективность.

Информационная  база исследования: В ходе подготовки исследования использованы федеральные законы, нормативные решения Министерства финансов Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики. Важной частью информационной базы послужили труды ученых-экономистов, упомянутых в библиографии.

Структура работы отражает логику, порядок исследования и решения поставленных задач. Курсовая работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, таблиц и рисунков.

В первой главе «Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования» исследована история развития, состав и структура медицинского страхования в России. Достаточное внимание уделено обобщению теории и практики функционирования медицинского страхования за рубежом.

Во второй главе «Анализ формирования и использования средств территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО – Югры» были изучены основные положения деятельности Ханты-Мансийского Окружного ФОМС, а так же был проведен анализ доходов и расходов Окружного ФОМС за период с 2009 по 2011 год.

В третьей  главе «Проблемы и перспективы развития федерального фонда обязательного медицинского страхования в Российской Федерации » были внимательно изучены основные проблемы обязательного и добровольного медицинского страхования в нашей стране и предложены эффективные меры по решению этих проблем экономико-организационные и законодательные основы совершенствования обязательного медицинского страхования. 

  1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Сущность и задачи обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью  гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

В большинстве  стран мира, и Россия в этом смысле - не исключение, расходы граждан, связанные  с получением медицинской помощи, возмещаются за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования.

Рассмотрим  систему медицинского страхования  с точки зрения деятельности ее участников и субъектов.

Согласно  Закону РФ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» субъектами ОМС являются:

  1. застрахованные лица;
  2. страхователи;
  3. Федеральный фонд.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением  высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а также лица, имеющие право на медицинскую  помощь в соответствии с Федеральным  законом "О беженцах".

Страхователями для работающих граждан являются лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а так же индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты. Страхователями для  неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Они являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим  Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования.

Участниками ОМС являются:

  1. территориальные фонды;
  2. страховые медицинские организации;
  3. медицинские организации.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом  для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования на территориях  субъектов Российской Федерации.

Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным  законом, территориальные фонды  могут создавать филиалы и  представительства.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая  лицензию, выданную федеральным органом  исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору  в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций  определяются Правительством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации  не вправе осуществлять иную, за исключением  деятельности по обязательному и  добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие  право на осуществление медицинской  деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В отличие от утратившего силу закона «О медицинском страхование граждан в Российской Федерации» Федеральный закон N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхование в Российской федерации» не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

Предметом ДМС является здоровье застрахованного  лица, подверженное риску его повреждения  в результате неблагоприятных событий  или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения  в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Объектом  ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные  с дополнительными затратами  на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские  учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного  лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором  при заболеваниях, повреждениях здоровья или определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Субъектами  ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями  при ДМС могут быть в отличие  от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования  в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи — юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании  могут быть не только СМО, но и страховые  компании, проводящие другие виды личного  и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются  обычно на страхование граждане, состоящие  на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую  помощь и услуги застрахованным лицам  по программам ДМС, должны соответствовать  тем же требованиям, что и при  ОМС. Они предоставляют медицинские  услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.

Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному  страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным. [12, c. 128]

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению  за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"). Номенклатура и объем предоставляемых услуг  не зависит от абсолютного размера  платежа по ОМС. Граждане с различным  уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских  услуг, входящих в программу обязательного  медицинского страхования (принцип "богатый  платит за бедного").

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов  в Федеральный и территориальные  фонды ОМС, созданные органами государственной  власти (Федеральным Собранием и  Правительством РФ, органами власти субъектов  РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Страховая медицинская организация  получает средства на оплату оказанных  застрахованным лицам медицинских  услуг по ОМС от территориального фонда ОМС на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании  заключенных в его пользу между  участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская  организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Форма типового договора о  финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом  исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию  в сфере страховой деятельности.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию заключается  между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  утверждается уполномоченным федеральным  органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию  в сфере страховой деятельности.

Тарифы на медицинские  услуги при ОМС устанавливаются  соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

В системе ОМС страховщику отводится  ведущая роль в организации страхования  граждан на случай болезни, повреждения  здоровья; в использовании средств, уплачиваемых страхователями в фонды ОМС в виде страховых взносов; в контроле за объемом и качеством оказываемых застрахованным лицам медицинских услуг аккредитованными медицинскими учреждениями.

Страхователь, а также застрахованный гражданин при неудовлетворительной работе СМО по организации страхования, по контролю за объемом и качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг или защите интересов застрахованных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС.

Если финансовые средства государственной  системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то страховые фонды ДМС формируются и используются децентрализовано — непосредственно страховщиками.

ДМС проводится, как и ОМС, на основании двух видов договоров: договора ДМС между страхователем и страховщиком и договора на предоставление медицинских услуг по программе ДМС, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением.

Содержание договора ДМС практически  одинаково с договором ОМС. Различия между этими договорами сводятся к следующему:

  • объем страховой ответственности (обязательств) страховщика в договоре ДМС может устанавливаться по соглашению сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору;
  • страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы;
  • срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть от установленного страховщиком минимального периода до одного года или более, в то же время как ОМС действует бессрочно;
  • при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая защита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос.

Страховой полис ДМC, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом, подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами — субъектами ДМС. Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС

аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.

1.2. История его возникновения и развития в России

Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С X века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. В словаре В. Даля дается следующее определение данного термина: "призревать, призреть — это принять, приютить, пристроить, дать приют и пропитание, взять под покров свой и заботиться нуждами ближнего".

     Церковный Устав 996 года, утвержденный "Указом великого  князя Владимира Святославовича", впервые законодательно определяет обязанность духовенства в Киевской Руси за счет средств церкви осуществлять попечительство — призрение бедных, надзор за лечцами (медиками) и содержать больницы и богадельни, принимать людей странных и неимущих. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения.

          Церковная и государственная система призрения послужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви. Только в конце XVII века отмечаются первые факты постоянных государственных расходов на цели социального призрения, в т.ч. медицинское обслуживание населения.

      После отмены крепостного права  в 1861 году политика государства в области улучшения охраны народного здоровья состояла в отказе по возможности от всяких хозяйственных операций,  в стремлении "передать ближайшее непосредственное попечение о народном здравии местным органам управления". Изменилась система управления здравоохранением. Определение уездных и городовых врачей предоставлено местному начальству; а организация врачебной помощи населению в 1865 году предоставлена непосредственно в ведение и на усмотрение земства.

     Для финансирования  городского и земского здравоохранения  со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

     Земская медицина  явилась значительным шагом вперед  по сравнению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной.

     Период земской медицины  характеризуется развитием и  оптимизацией системы медицинского обслуживания на селе: ростом числа врачей и врачебных участков, уменьшением среднего радиуса врачебного участка и количества обслуживаемого населения. С 1865 по 1870 годы количество врачей увеличилось в 12,7 раза, а с 1870 по 1920 годы — в 5,1 раза. С 1870 года по 1920 год в 5 раз увеличилось количество врачебных участков и, соответственно, в 3,4 раза уменьшилось количество обслуживаемого населения на одном врачебном участке, и в 2,3 раза уменьшился радиус врачебного участка.

     За 25 лет реформ были достигнуты  значительные результаты и в  развитии системы социального  призрения: увеличено почти в  7 раз число учреждений социального  призрения, количество которых  к 1891 году достигло 4500, повышена  доля охвата жителей страны  социальным призрением, из которых  12 млн. человек получали социальную помощь. Появились и новые формы социального обеспечения: устройство санаториев и библиотек, улучшение санитарных условий проживания, устройство бюро по поиску работы, организация общественных работ, содействие профессиональному обучению.

     К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех малоимущих граждан, развивалась охрана детства и материнства, проводились превентивные мероприятия по борьбе с бедностью. В данный период на долю нищих, пользующихся социальной помощью в Приказах ОП, пришлось только 5%.

     В июне 1903 года были  приняты "Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности (2/3 части от заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей — 1/3 часть от полной пенсии, сиротских — по 1/6 части от полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение.

     В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается "Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев", 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

Появилась новая, не свойственная для  обязательного страхования организационная структура — больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

С установлением Советской власти произошло радикальное реформирование системы обязательного государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда "О введении полного социального страхования".

14 ноября 1917 года Совет Народных  Комиссаров РСФСР издал Декрет "О бесплатной передаче больничным  кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование", который ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих России.

     Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг.

Новое возрождение обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации началось по прошествии  60 лет благодаря принятию 28 июня 1991 года Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" № 1499-1.[27]

История развития ДМС.

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

  • уплату страхователем страховой премии;
  • прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;
  • оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;
  • возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.